Способ диагностики аллергического ринита у детей, ассоциированного с токсическим действием формальдегида техногенного происхождения

Изобретение относится к области медицины, к оториноларингологии, а именно к способам лабораторной диагностики токсического действия формальдегида, в виде проявления заболеваний аллергического ринита у детей, проживающих в условиях техногенной нагрузки среды обитания. Сущность способа: производят отбор пробы крови у ребенка и устанавливают в ней содержание формальдегида, при его концентрации в крови в 2 и более раз выше фонового уровня выполняют риноманометрию по установлению суммарного объемного потока и суммарного сопротивления. Также проводят лабораторное обследование для установления следующих лабораторных диагностических показателей: эозинофильно-лимфоцитарный индекс; уровень иммуноглобулина Е IgE; уровень IgE специфического к формальдегиду; уровень иммуноглобулина A IgA; фагоцитарное число; фагоцитарный индекс; уровень гидроперекиси липидов; уровень малонового диальдегида МДА в плазме крови; антиоксидантная активность сыворотки АОА крови. При установлении у ребенка увеличения по сравнению с нормой суммарного объемного потока на 50% и снижения суммарного сопротивления на 25%, при одновременном наличии следующих отклонений в лабораторных диагностических показателях, а именно: превышение относительно физиологической возрастной нормы эозинофильно-лимфоцитарного индекса более чем в 1,3 раза; уровня IgE более чем 1,5 раза; фагоцитарного числа более чем в 1,3 раза; гидроперекиси липидов более чем в 1,2 раза; уровня МДА в 1,2 и более раз, и снижение относительно физиологической возрастной нормы уровня IgA на 15% и более; фагоцитарного индекса более чем в 1,2 раза; уровня АОА более чем в 1,3 раза, при одновременном наличии IgE специфического к формальдегиду, диагностируют у ребенка аллергический ринит, ассоциированный с токсическим действием формальдегида техногенного происхождения, причем диагностируют в том случае, если указанные отклонения результатов риноманометрии и лабораторных диагностических показателей присутствуют у ребенка в количестве не менее 2/3 вышеуказанных отклонений. Технический результат заключается в создании информативного и доказательного способа диагностики у детей аллергического ринита, ассоциированного с токсическим внешнесредовым воздействием формальдегида техногенного происхождения, позволяющего в последующем назначить адекватную терапию и предупредить развитие осложнений. 2 з.п. ф-лы, 3 табл., 1 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, экологии человека, токсикологии, в частности, к способам лабораторной диагностики токсического действия формальдегида, в виде проявления заболеваний аллергического ринита (согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра - МКБ-10: J30.4 - аллергический ринит неуточненный) у детей, проживающих в условиях техногенной нагрузки среды обитания, и может быть использовано для последующего проведения в отношении таких детей определенно направленных лечебно-профилактических мероприятий.

Среда обитания промышленных городов характеризуется многосредовым загрязнением химическими веществами, в том числе, формальдегидом.

В общем виде хронический аллергический ринит, ассоциированный с воздействием формальдегида (МКБ-10: J30.4), есть воспаление слизистой оболочки носа, в основе которого лежит иммуноаллергическое воспаление с развитием дегенеративных процессов слизистой оболочки носа, нарушением проницаемости сосудов и формированием очагов субатрофии, гиперреактивности на неспецифические раздражители.

По данным официальной статистики хроническим ринитом страдают примерно 20% населения планеты. Согласно проведенным эпидемиологическим исследованиям распространенность этой патологии может достигать в популяции 40%. Отмечено, что число пациентов с неинфекционным ринитом в последние годы значительно увеличилось, в том числе благодаря росту частоты встречаемости аллергического ринита, характеризующегося интермиттирующим или постоянным воспалением слизистой оболочки носа и околоносовых пазух под действием аллергенов.

Исследования последних лет показали, что кроме аллергенов, механической обструкции, инфекции триггерами развития хронического воспалительного процесса слизистой оболочки полости носа могут выступать промышленные химические факторы.

Из уровня техники известен ряд технических решений, представляющих собой способы диагностики аллергического ринита.

Из сведений интернета (http://medportal.ru/enc/otolaryngology/rhinit/4/) известно, что для диагностики хронического ринита и определения причины его возникновения выполняют эндоскопическое обследование - риноскопию, а если есть гнойные выделения, то рентгенографию или компьютерную томографию околоносовых пазух. Также проводят лабораторную диагностику: общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, при подозрении на аллергическую природу заболевания - определение иммуноглобулинов в крои и внутрикожные аллергические тесты. Если предполагается инфекция, выполняется бактериологический анализ (посев) отделяемого из носа, чтобы выявит возбудителя и оценить его чувствительность к антибиотикам. Может понадобиться гистологическое исследование слизистой носа.

Однако этот известный способ является недостоверным при выполнении диагностики хронического аллергического ринита у детей, проживающих в условиях хронического воздействия формальдегида, т.к. не принимается во внимание его токсическое действие.

Из Патента РФ №2249429 известен способ дифференциальной диагностики круглогодичного аллергического ринита и вазомоторного ринита. Согласно этому способу, методом лазерной допплеровской флоуметрии изучают реакцию на стимуляцию симпатической иннервации микроциркуляции крови слизистой оболочки полости носа и кожи тыльной стороны левого предплечья путем сравнения конфигураций лазерных допплеровских флоуграмм, снятых во время проведения дыхательной пробы со слизистой оболочки нижней носовой раковины полости носа и с кожи тыльной стороны левого предплечья. Если конфигурация лазерной допплеровской флоуграммы, снятой со слизистой оболочки нижней носовой раковины полости носа, отлична от нормальной и от конфигурации лазерной допплеровской флоуграммы, снятой с кожи тыльной стороны левого предплечья, то считают, что у больного вазомоторный ринит. Если конфигурация лазерной допплеровской флоуграммы, снятой со слизистой оболочки нижней носовой раковины полости носа, нормальная или схожа с конфигурацией лазерной допплеровской флоуграммы, снятой с кожи тыльной стороны левого предплечья, то считают, что у больного круглогодичный аллергический ринит.

Недостатком указанного известного способа является то, что проводится регистрация лазерных допплеровских флоуграммы во время проведения дыхательной пробы (задержки дыхания на 15 секунд на высоте вдоха) со слизистой оболочки нижней носовой раковины полости носа, что затрудняет проведение такого обследования у детей дошкольного возраста.

Также известен способ дифференциальной диагностики круглогодичного аллергического ринита и вазомоторного ринита, основанный на исследовании чувствительности к аллергенам путем проведения кожных проб (Клиническая иммунология и аллергология. Под ред. Г. Лолора-мл., Т. Фишера, Д. Адельмана. Пер. с английского. - М., Практика, 2000. - 806 с.).

Недостатком этого способа является возможность провоцирования аллергических реакций и дополнительной сенсибилизации организма. А также кожные пробы имеют ограниченность в связи с сезонностью проведения, количества одновременного использования аллергенов. Затруднено проведение у детей до 5 лет.

Из Патента РФ №2513477 известен способ диагностики форм аллергического ринита. При реализации этого способа проводят эндоскопический осмотр полости носа. Участки слизистой оболочки нижней и средней носовой раковин полости носа очищают от слизи. Проводят исследование интенсивности флуоресценции слизистой оболочки полости носа при помощи ультрафиолетового импульсного лазера на молекулярном азоте. При показателях длин волн 440 нм и 560 нм определяют спектральный индекс F по логарифму отношения интенсивности флуоресценции при минимальной длине волны (440 нм) к интенсивности флуоресценции при максимальной длине волны (560 нм). При спектральном индексе F, равном 2,28±0,14, диагностируют круглогодичную форму аллергического ринита. При спектральном индексе F, равном 1,86±0,14, диагностируют сезонную форму аллергического ринита.

Однако данный метод не учитывает этиологический фактор развития заболевания, а дает лишь возможность проведения дифференциальной диагностики сезонного и круглогодичного аллергического ринита. Данный способ обследования проводился у взрослых.

Известен способ диагностики аллергического ринита у детей (Патент РФ №2298187). Сущностью способа диагностики аллергического ринита у детей с бронхиальной астмой заключается в определении эндотоксина в плазме крови. При уровне эндотоксина в плазме 4,84 EU/мл и более диагностируют аллергический ринит. Использование способа позволяет повысить точность диагностики аллергического ринита у детей с бронхиальной астмой.

Недостатком указанного способа является то, что диагностика проводится только у детей с бронхиальной астмой, при этом аллергический ринит утяжеляет ее течение и повышает уровень эндотоксина в плазме крови, что делает обследование недостаточно достоверным.

Известен способ диагностики аллергического ринита, который заключается в том, что больным в период ремиссии проводят кожные тесты с атопическими аллергенами (prick, скарификационные), а также дополнительные аллергологические и иммунологические исследования: проведение провокационных назальных тестов, определение общего сывороточного IgE, определение специфических IgE в сыворотке крови, определение IgA, IgM, IgG (Л.В. Лусс. «Этиология, патогенез, проблемы диагностики и лечения аллергического ринита», РМЖ, Том 11, №12, 2003).

Также известен способ диагностики аллергического круглогодичного ринита, диагностика проводится путем кожного тестирования, провокационные назальные тесты, а также акустическая ринометрия, ультразвуковое исследование полости носа, исследование полости носа с помощью тепловизора, исследования содержания гистамина и других медиаторов в назальном секрете, содержания специфических аллергических антител, иммуноглобулина Е в назальном секрете, а также выделение и исследование субпопуляций лимфоцитов (Н.И. Ильина, С.А. Польнер. «Круглогодичный аллергический ринит» Consilium medicum, Том 3/N8/2001).

Недостатками этих известных способов является то, что имеются особенности интерпретации и диагностические ограничения общего IgE: примерно 30% больных атопическими заболеваниями имеют уровень общего IgE в пределах значений нормы. Некоторые больные бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, атопическим дерматитом могут иметь повышенную чувствительность только к одному аллергену (антигену), в результате чего общий IgE может быть в пределах нормы, в то время как кожная проба и специфический IgE будут положительными. Концентрация общего IgE в сыворотке крови также повышается при неатопических состояниях (особенно при глистной инвазии, некоторых формах иммунодефицитов и бронхопульмональном аспергиллезе) с последующей нормализацией после соответствующего лечения. Границы нормы, определенные для европейцев, не могут быть применены для представителей зон, эндемичных по гельминтозам. Обнаружение аллергенспецифического IgE (к какому-либо аллергену или антигену) не доказывает, что именно этот аллерген ответственен за клиническую симптоматику; окончательное заключение и интерпретация лабораторных данных должны быть сделаны только после сопоставления с клинической картиной и данными развернутого аллергологического анамнеза. Отсутствие специфического IgE в сыворотке периферической крови не исключает возможности участия IgE-зависимого механизма, так как местный синтез IgE и сенсибилизация тучных клеток может происходить и в отсутствие специфического IgE в кровотоке (например, аллергический ринит). Антитела других классов, специфичные для данного аллергена, особенно класса IgG (IgG4), могут быть причиной ложноотрицательных результатов. Исключительно высокие концентрации общего IgE, например, у отдельных больных атопическим дерматитом, могут за счет неспецифического связывания с аллергеном давать ложноположительные результаты. Идентичные результаты для разных аллергенов не означают их одинакового клинического значения, так как способность к связыванию с IgE у разных аллергенов может быть различной.

То есть эти известные способы используют ограниченный круг информационных диагностических критериев, что приводит к снижению точности и достоверности диагностики.

При этом из уровня техники не были выявлены известные способы диагностики у детей хронического аллергического ринита, ассоциированного с внешнесредовым токсическим воздействием контаминантов, поэтому сделать выбор ближайшего аналога к заявляемому объекту не представляется возможным.

Технический результат, достигаемый предлагаемым изобретением, заключается в создании информативного и доказательного способа диагностики у детей аллергического ринита, ассоциированного с токсическим внешнесредовым воздействием формальдегида техногенного происхождения, позволяющего в последующем назначить адекватную терапию и предупредить развитие осложнений.

Указанный технический результат достигается предлагаемым Способом диагностики аллергического ринита у детей, ассоциированного с токсическим действием формальдегида техногенного происхождения, который заключается в том, что путем проведении традиционного анемнестического и клинического обследования диагностируют у ребенка аллергический ринит, производят отбор пробы крови у ребенка и устанавливают в ней содержание формальдегида, при его концентрации в крови в 2 и более раз выше фонового уровня, выполняют риноманометрию по установлению суммарного объемного потока и суммарного сопротивления, а также проводят лабораторное обследование для установления следующих лабораторных диагностических показателей: эозинофильно-лимфоцитарный индекс; уровень иммуноглобулина Е IgE; уровень IgE специфического к формальдегиду; уровень иммуноглобулина A IgA; фагоцитарное число; фагоцитарный индекс; уровень гидроперекиси липидов; уровень малонового диальдегида МДА в плазме крови; антиоксидантная активность сыворотки АОА крови, и при установлении у ребенка увеличения по сравнению с нормой суммарного объемного потока на 50% и снижения суммарного сопротивления на 25%, при одновременном наличии следующих отклонений в лабораторных диагностических показателях, а именно: превышение относительно физиологической возрастной нормы эозинофильно-лимфоцитарного индекса более, чем в 1,3 раза; уровня IgE более, чем 1,5 раза; фагоцитарного числа более, чем в 1,3 раза; гидроперекиси липидов более, чем в 1,2 раза; уровня МДА в 1,2 и более раз, и снижение относительно физиологической возрастной нормы уровня IgA на 15% и более; фагоцитарного индекса более, чем в 1,2 раза; уровня АОА более, чем в 1,3 раза, при одновременном наличии IgE специфического к формальдегиду, диагностируют у ребенка аллергический ринит, ассоциированный с токсическим действием формальдегида техногенного происхождения, причем диагностируют в том случае, если указанные отклонения результатов риноманометрии и лабораторных диагностических показателей присутствуют у ребенка в количестве не менее 2/3 вышеуказанных отклонений.

При традиционном анамнестическом обследовании устанавливают наличие в анамнезе хронической патологии ЛОР-органов, лимфаденопатии, эпизодического сухого кашля, особенно по утрам, храпа из-за умеренной ринореи.

При традиционном клиническом обследовании устанавливают признаки интоксикации, нарушение носового дыхания в период ремиссии, снижение обоняния, данные риноскопии.

Поставленный технический результат достигается за счет следующего.

Для понимания существа вопроса, следует пояснить, что проблема оценки влияния промышленного загрязнения окружающей среды на здоровье детского населения является актуальной для многих стран мира, в том числе и для России. Детская популяция представляет собой группу высокого риска, так как дети имеют ряд физиологических особенностей, характеризуются наличием критических периодов развития, большей чувствительностью к влиянию токсичных веществ.

На территориях с неудовлетворительным качеством атмосферного воздуха по содержанию формальдегида (1,5-2,0 ПДК_с.с.) риск (HQ) развития хронических заболеваний верхних дыхательных путей превышает приемлемый уровень (HQ>1,5). Установлены причинно-следственные связи между уровнем загрязнения атмосферного воздуха формальдегидом в количестве два и более фоновых уровня и заболеваемостью детей хроническим аллергическим ринитом (коэффициент детерминации R²=0,16; критерий Фишера F=34,53; вероятность p=0,001).

Рост заболеваемости детей болезнями верхних дыхательных путей обусловлен особенностями воздействия формальдегида на органы дыхания при хроническом аэрогенном поступлении. Формальдегид, обладая местно-раздражающим, дегидратирующим и сенсибилизирующим действием, попадая на слизистую оболочку полости носа, вызывает развитие местного хронического воспалительного процесса (в том числе и иммуноаллергического) с гипофункцией слизистых желез. Многорядный мерцательный эпителий носовых путей замещается многослойным плоским, в собственном слое слизистой оболочки образуется большое количество коллагеновых волокон, нарушается мукоцилиарный клиренс, развиваются дистрофические процессы, что снижает уровень резистентности слизистых и формирует морфологическую основу хронических воспалительных заболеваний органов дыхания. В дальнейшем, повторяющиеся неоднократные воспалительные процессы приводят к развитию субатрофии (атрофии) слизистой оболочки полости носа с инволюцией бокаловидных клеток, изменению состояния местного иммунного статуса, что способствует острой и хронической инфекции, склерозированию, развитию кровотечений и образованию корок в носу.

Формальдегид, попадая в системный кровоток через легкие, подвергается биотрансформации в печени системой цитохромов Р-450 и глутатионовой системой с образованием конечных метаболитов - метанола и муравьиной кислоты. Хроническое воздействие формальдегида и его метаболита (метанола) в биосредах приводит к напряжению биотрансформационных механизмов с дальнейшим их срывом, формированию патологических иммуно-аллергических и метаболических взаимосвязей, нарушению гуморального иммунитета и системы неспецифической защиты организма с развитием синдрома сниженной неспецифической резистентности. Проникая через гематоэнцефалический барьер, формальдегид инициирует пероксидацию липидов мембран нервных клеток, что приводит к развитию астенического и астено-вегетативного синдромов, проявляющихся общей слабостью, повышенной утомляемостью, потливостью, головокружением, головной болью, повышенной сонливостью.

У детей с аллергическим ринитом, ассоциированным с воздействием формальдегида, доказаны достоверные причинно-следственные связи развития гиперпластических и дистрофических процессов в области носоглотки с наличием местных иммуноаллергических реакций, умеренной интоксикацией, нарушением риноманометрических показателей, общей неспецифической сенсибилизацией, нарушений иммунного ответа, умеренным дисбалансом окислительных и антиоксидантных процессов (F=28,21-287,14; R²=0,14-0,56; p≤0,001).

Благодаря тому, что в предлагаемом способе используют информацию о содержании формальдегида и заявляемые конкретные лабораторные диагностические показатели, характеризующие специфическое техногенное происхождение аллергического ринита, клиническая значимость которых доказана методом корреляционно-регрессионного анализа, обеспечивается дополнительная информационная связь изменений указанных лабораторных показателей с определенным, заявляемым превышением над фоновым уровнем содержания в крови формальдегида, что делает предлагаемый способ точным и достоверным.

Кроме того, результаты исследований показали, что для установления точного диагноза о возникновении аллергического ринита, ассоциированного с внешнесредовым токсическим воздействием формальдегида техногенного происхождения, достаточно, чтобы у ребенка наблюдались отклонения как результатов риноманометрии, так и указанных лабораторных диагностических показателей в количестве не менее 2/3 от общего числа отклонений (а именно: увеличение по сравнению с нормой суммарного объемного потока на 50% и снижение суммарного сопротивления на 25%, превышение относительно физиологической возрастной нормы эозинофильно-лимфоцитарного индекса более, чем в 1,3 раза; уровня IgE более, чем 1,5 раза; фагоцитарного числа более, чем в 1,3 раза; гидроперекиси липидов более, чем в 1,2 раза; уровня МДА в 1,2 и более раз; и снижение относительно физиологической возрастной нормы уровня IgA на 15% и более; фагоцитарного индекса более, чем в 1,2 раза; уровня АОА более, чем в 1,3 раза, при одновременном наличии IgE специфического к формальдегиду).

Исследования показали, что достоверная корреляция между указанными отклонениями в показателях риноманометрии, в лабораторных диагностических показателях и концентрацией формальдегида в крови достигается только при повышенном в 2 и более раз, по сравнению с фоновым уровнем, формальдегида. При более низкой концентрации указанного химического вещества в пробе крови достоверная связь между этой концентрацией и указанными отклонениями показателей не выявлена. Это, по-видимому, обусловлено тем, что хотя формальдегид при его содержании в крови ниже указанной цифры и оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку носа, но при этом еще не имеется выраженных клинических проявлений.

Данные о концентрации формальдегида и указанной достоверной связи были подтверждены и нижеприведенными исследованиями, характеризующими пример реализации предлагаемого способа.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет диагностировать с достаточной точностью хронический аллергический ринит у детского населения, обусловленный токсическими эффектами воздействия формальдегида. Все это позволит повысить эффективность медикаментозного лечения и профилактики детей с точным диагнозом, обеспечить конкретное планирование санитарно-гигиенических мероприятий по предупреждению и устранению воздействия вредных химических веществ, обуславливающих экологически обусловленную патологию у детского населения.

При реализации предлагаемого способа осуществляют следующие операции в нижеуказанной последовательности:

- на экологически неблагополучной территории по высокой нагрузке химических факторов среды обитания, а именно, характеризующейся, преимущественно, наличием хронического аэрогенного воздействия формальдегида в концентрации более 0,006 мг/дм³, формирующего неприемлемый уровень риска (Н1≥1,0) развития аллергического ринита для детского населения, производят выявление детей с аллергическим ринитом посредством традиционного анамнестического обследования: наличие в анамнезе хронической патологии ЛОР-органов (хронический синусит, хронический тонзиллит, аденоидит), лимфаденопатии, эпизодического сухого кашля, особенно по утрам, храпа из-за умеренной ринореи, и традиционного клинического обследования: признаки интоксикации (бледность кожных покровов, мраморный рисунок кожи, периорбитальные тени; головная боль, утомляемость, слабость), нарушение носового дыхания в период ремиссии (заложенность носа, затруднение носового дыхания, чихание, зуд, жжение в носу, вязкое слизисто-гнойное отделяемое из носа), снижение обоняния, данные риноскопии (умеренное количество слизистого секрета в носовых ходах, отек носовых раковин с инъекцией сосудов, сужение носовых ходов, утолщение носовых раковин, серый или цианотичный цвет слизистой оболочки с наличием матовых бледно-розовых очагов, покрытых корками грязно-серого цвета).

Для выделения приоритетных территорий с неприемлемым риском развития у детского населения хронических ринитов проводятся санитарно-гигиенические исследования качества атмосферного воздуха и эпидемиологические исследования по выявлению повышенного уровня заболеваемости детей респираторной патологией.

Результаты исследования качества атмосферного воздуха получают на основании данных социально-гигиенического мониторинга в рамках Постановления правительства РФ от 02.02.2006 г №60 «Положение о проведении социально-гигиенического мониторинга» (с изменениями от 04.09.2012 г.) с учетом требований ГН 2.1.6.1338-03 «Предельно-допустимые концентрации (ПДК) загрязняющих веществ в атмосферном воздухе населенных мест» (с изменениями от 3 ноября 2005 г., 4 февраля 2008 г., 27 января 2009 г.).

Данные о наличие риска возникновения патологии верхних дыхательных путей у населения, подвергающегося воздействию формальдегида, оценивают по стандартизованной методике в соответствии с «Руководством по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду» (Р 2.1.10.1920-04).

Эпидемиологические данные получают на основании анализа обращаемости детского населения за медицинской помощью по поводу заболеваний органов верхних дыхательных путей (МКБ-10: J30-J31) за три предшествующих года (данные ФОМС).

- производят отбор венозной пробы крови у ребенка и устанавливают в ней содержание формальдегида (в соответствии с методическими указаниями (МУК 4.1.763-4.1.779-99; МУК 4.1.2102-4.1.2116-06. Все исследования выполняются с использованием газового хроматографа (модели 6890, 6890N, 6850, 7890А, Рег. №15118-07, страна производитель США), аппаратно-программного комплекса «Хроматэк-Кристалл-5000» (№ ФСР 2009/04091, ТУ 9443-004-12908609-99).

- при содержании в крови у ребенка формальдегида в 2 и более раз выше фонового уровня, выполняют риноманометрию с установлением суммарного объемного потока и суммарного сопротивления, а также проводят лабораторное обследование для установления следующих лабораторных диагностических показателей: эозинофильно-лимфоцитарный индекс; уровень IgE; уровень IgE специфического к формальдегиду; уровень IgA; фагоцитарное число; фагоцитарный индекс; гидроперекиси липидов; малоновый диальдегид МДА в плазме крови; антиоксидантная активность сыворотки АОА крови,

- устанавливают у ребенка наличие следующих отклонений от физиологической нормы:

- в показателях риноманометрии:

1) увеличение по сравнению с нормой суммарного объемного потока на 50%;

2) снижение по сравнению с нормой суммарного сопротивления на 25%,

- в лабораторных диагностических показателях:

превышение относительно физиологической возрастной нормы

3) эозинофильно-лимфоцитарного индекса более чем в 1,3 раза;

4) уровня IgE более чем 1,5 раза;

5) фагоцитарного числа более чем в 1,3 раза;

6) гидроперекиси липидов более чем в 1,2 раза;

7) уровня МДА в 1,2 и более раз;

и снижение относительно физиологической возрастной нормы

8) уровня IgA на 15% и более;

9) фагоцитарного индекса более чем в 1,2 раза;

10) уровня АОА более чем в 1,3 раза,

11) при одновременном наличии IgE специфического к формальдегиду.

- причем наличие у ребенка аллергического ринита, ассоциированного с токсическим действием формальдегида техногенного происхождения, диагностируют в том случае, если указанные отклонения результатов риноманометрии и лабораторных диагностических показателей присутствуют у ребенка в количестве не менее 2/3 вышеуказанных отклонений.

Пояснение: Если общее число измененных по сравнению с нормой показателей составляет 11, то 2/3 от этого числа составляет 7. А значит, если у ребенка обнаружены отклонения в вышеуказанных суммарных показателях риноманометрии и лабораторных показателях в количестве 7 и более, при одновременном содержании в крови у ребенка формальдегида в концентрации, в 2 и более раз превышающей фоновый уровень, то ставится диагноз: аллергический ринит, ассоциированный с токсическим действием формальдегида техногенного происхождения.

В качестве критериев оценки отклонений лабораторных показателей используются возрастные физиологические уровни, а для содержания формальдегида - фоновые уровни (Н. Тиц, 2003).

Оборудование, используемое при диагностическом обследовании предлагаемым способом, приведено в таблице 1.

Для доказательства правомерности применяемых в предлагаемом способе диагностических критериев (отклонения в показателях риноманометрии + отклонения в лабораторных диагностических показателях) был использован корреляционный анализ между указанными показателями и содержанием формальдегида в крови ребенка с использованием модели логистической регрессии, согласно которой рассчитывают вероятность негативного изменения маркера ответа организма (вышеуказанные отклонения в показателях) при воздействии на организм маркера экспозиции (формальдегида). Выявление и оценку связи между изменением показателей у детей и концентрацией формальдегида в крови выполняется на основании расчета показателя отношения шансов (OR) и его доверительного интервала (DI). Критерием наличия связи «концентрация формальдегида в крови - показатель ответа» является OR≥1. Обоснование маркеров ответа осуществляется на основании оценки параметров зависимости изменения показателя отношения шансов от концентрации формальдегида в крови, описываемой регрессионной моделью в виде экспоненциальной функции. В качестве критерия для проверки статистических гипотез используется критерий Фишера (F). Различия считаются статистически значимыми при вероятности p≤0,05.

Пример конкретной реализации предлагаемого способа

1. Способ был опробован на одной из экологически неблагоприятной территории Пермского края, характеризующейся наличием хронического аэрогенного воздействия на население формальдегида. При этом было установлено, что на указанной территории с загрязнением атмосферного воздуха формальдегида (1,5-2 ПДК_с.с.) в условиях хронической ингаляционной экспозиции, риск (HI) развития заболеваний аллергическим ринитом у населения достигает величины 1,1-1,5 (в то время как приемлемый уровень риска должен составлять Н1≤1,0). Уровень регистрируемой заболеваемости аллергическим ринитом на указанной территории в 1,5 раза выше такой заболеваемости детей в сельской местности.

Результаты эпидемиологических исследований выявили причинно-следственную связь между изучаемым химическим фактором риска (формальдегид) и частотой встречаемости на указанной территории хронического аллергического ринита у детей (коэффициент детерминации - R²=0,14-0,56; критерий Фишера F=28,21-287,14; значимость различий - p≤0,001). Результаты ретроспективного эпидемиологического исследования данных Фонда обязательного медицинского страхования позволили установить, что у детей с аллергическим ринитом, проживающих в условиях неприемлемого риска развития заболеваний слизистой оболочки носа, обусловленного ингаляционным поступлением формальдегида, частота рецидивов заболевания и его трансформации в хроническую патологию в 1,6 раза выше (р=0,01), чем у аналогичных детей, проживающих в условиях приемлемого риска на «относительно чистых» территориях.

2. На неблагополучных в экологическом плане территориях были выявлены посредством традиционных анамнестических и клинических исследований дети с диагнозом аллергический ринит. В результате было отобрано 152 ребенка из дошкольных образовательных организаций и учащихся школы, в том числе, 75 мальчика (49,3% от числа обследованных детей), 77 девочка (50,7% от числа обследованных детей).

3. Далее у указанных детей были взяты пробы венозной крови, в которых устанавливали количество формальдегида.

По результатам химико-аналитического исследования было установлено, что у 78 (из 152 детей) отобранных детей с аллергическим ринитом было превышение в крови содержания формальдегида в 2 и более раз, выше фонового уровня. У остальных детей содержание указанного ксенобиотика было близко к фоновому. Полученные данные приведены в таблице 2.

4. Далее, с целью установления достоверности диагностики токсической природы аллергического ринита и точности диагностики по предлагаемому способу, все дети проходили следующие обследования: риноманометрию с установлением суммарного объемного потока и суммарного сопротивления, а также лабораторное обследование для установления следующих лабораторных диагностических показателей: эозинофильно-лимфоцитарный индекс; уровень IgE; уровень IgE специфического к формальдегиду; уровень IgA; фагоцитарное число; фагоцитарный индекс; гидроперекиси липидов; малоновый диальдегид МДА в плазме крови; антиоксидантная активность сыворотки ОАС крови;

5. Затем выявляли и проводили оценку связи между изменением по сравнению с физиологической нормой указанных показателей риноманометрии и лабораторных показателей («маркер ответа») у всех детей (даже тех, у кого содержание формальдегида было ниже фонового) и концентрацией формальдегида в крови. Эти исследования выполнялись на основании расчета показателя отношения шансов (OR) и его доверительного интервала (DI). Критерием наличия связи «концентрация формальдегида в крови - показатель ответа» является OR≥1. Обоснование маркеров ответа осуществляли на основании оценки параметров зависимости изменения показателя отношения шансов от концентрации формальдегида в крови, описываемой регрессионной моделью в виде экспоненциальной функции. В качестве критерия для проверки статистических гипотез использовали критерий Фишера (F). Различия считались статистически значимыми при вероятности p≤0,05.

Полученные данные приведены в таблице 3.

Данные, приведенные в таблице 3, показывают:

Для установления диагноза у детей «хронический аллергический ринит, ассоциированный с токсическим воздействием формальдегида» необходимы следующие условия:

1) содержание в крови формальдегида в 2 и более раз выше фонового уровня;

2) наличие у ребенка увеличения суммарного объемного потока на 50% и снижения суммарного сопротивления на 25% при проведении риноманометрии;

3) превышение относительно физиологической возрастной нормы эозинофильно-лимфоцитарного индекса более, чем в 1,3 раза; уровня IgE более, чем 1,5 раза; фагоцитарного числа более, чем в 1,3 раза; гидроперекиси липидов более, чем в 1,2 раза; уровня МДА в 1,2 и более раз;

4) снижение относительно физиологической возрастной нормы уровня IgA на 15% и более; фагоцитарного индекса более, чем в 1,2 раза; уровня ОАС более, чем в 1,3 раза.

5) наличие IgE специфического к формальдегиду.

Обоснование заявленных граничных пределов содержания токсикантов и отклонения вышеуказанных показателей относительно физиологической возрастной нормы было следующим: при более низкой концентрации формальдегида в пробе крови достоверная связь между этой концентрацией и отклонениями в этих показателях не выявлена.

При диагностике у ребенка аллергического ринита, ассоциированного с ингаляционным воздействием формальдегида, делается вывод, что этот ребенок нуждается в проведении специализированных медико-профилактических мероприятий.

Данные, приведенные в таблице 3, являются доказательствами того, что предлагаемым способом у детей действительно верно диагностирован хронический аллергический ринит, ассоциированный с ингаляционным воздействием формальдегида, т.к.:

- доказано превышение в крови детей содержания токсиканта - формальдегида, по сравнению с фоновым;

- показана причинно-следственная связь этого уровня формальдегида с рядом показателей аллергического ринита (что доказывает достоверность и точность предлагаемого способа), а также с наличием увеличения суммарного объемного потока на 50% и снижения суммарного сопротивления на 25% при проведении риноманометрии и с отклонением от физиологической нормы заявленных лабораторных диагностических показателей.

Пример

Больной Б., 9 лет, с диагнозом: Аллергический ринит, стадия ремиссии.

Химико-аналитическое исследование содержания химических соединений в крови установило, что концентрация формальдегида определялась на уровне 0,013 мг/дм³, что в 2,6 раза выше фонового уровня формальдегида.

По данным риноманометрии выявлено нарушение носового дыхания (Expiration CV left - 166,58%; Expiration CV right - 35,75%; Inspiration CV left - 156%; Inspiration CV right - 42,44%; CV summ_left - 322,58%; CV summ_right - 78,19%; CV summ_flow - 400,77%;).

В общем анализе крови эозинофильно-лимфоцитарный индекс составил 0,1 (физиологическая норма 0,015-0,02).

Анализ биохимических показателей показал повышение содержания МДА в плазме крови до 2,81 мкмоль/см³, гидроперекиси липидов - 386,8 мкмоль/см³, снижение среднего уровня АОА сыворотки крови до 34,45%.

Иммунологическое обследование показало высокий уровень общего IgE (200,8 МЕ/см³ при физиологической норме 0-99,9 МЕ/см³). Выявлено нарушение неспецифической резистентности в виде увеличения фагоцитарного числа (1,41 у.е.) и снижения фагоцитарного индекса (1,39 у.е.). Уровень IgA в сыворотке крови составил 1,16 г/дм³ (физиологическая норма 0,93-1,17 г/дм³). Кроме того, отмечено наличие аллергенспецифических антител к формальдегиду на уровне 0,149 МЕ/см³.

Таким образом, вышеприведенными исследованиями была подтверждена точность диагностики у больного аллергического ринита токсической природы, ассоциированного с воздействием формальдегида.

Апробация предложенного способа диагностики у детей с ранее поставленным диагнозом «аллергический ринит» и проживающих на территории, характеризующейся нарушения гигиенических нормативов по содержанию формальдегида, позволила выявить указанное заболевание, ассоциированное с токсическим воздействием формальдегида техногенного происхождения, у 51,4% обследованных. Из числа этих детей (78 детей) с диагнозом «аллергический ринит, ассоциированный с воздействием формальдегида техногенного происхождения» у 35% количество отклонений по диагностическим показателям было в размере 100% (т.е. было отклонение во всех 11 диагностических показателях); у 24% эта величина составляла 91% (10 показателей с отклонениями); у 12% эта величина составляла 82% (9 показателей с отклонениями); у 17% эта величина составляла 73% (8 показателей с отклонениями); у 12%-64% (7 показателей с отклонениями).

Предлагаемый способ позволяет оценить влияние неблагоприятных химических факторов, а именно, формальдегида антропогенного происхождения, на возникновение аллергического ринита, с целью выявления контингента детей, в отношении которых необходимо осуществление дополнительной специализированной лечебной и профилактической программы.

1. Способ диагностики аллергического ринита у детей, ассоциированного с токсическим действием формальдегида техногенного происхождения, характеризующийся тем, что путем проведении традиционного анемнестического и клинического обследования диагностируют у ребенка аллергический ринит, производят отбор пробы крови у ребенка и устанавливают в ней содержание формальдегида, при его концентрации в крови в 2 и более раз выше фонового уровня выполняют риноманометрию по установлению суммарного объемного потока и суммарного сопротивления, а также проводят лабораторное обследование для установления следующих лабораторных диагностических показателей: эозинофильно-лимфоцитарный индекс; уровень иммуноглобулина Е IgE; уровень IgE специфического к формальдегиду; уровень иммуноглобулина A IgA; фагоцитарное число; фагоцитарный индекс; уровень гидроперекиси липидов; уровень малонового диальдегида МДА в плазме крови; антиоксидантная активность сыворотки АОА крови, и при установлении у ребенка увеличения по сравнению с нормой суммарного объемного потока на 50% и снижения суммарного сопротивления на 25%, при одновременном наличии следующих отклонений в лабораторных диагностических показателях, а именно: превышение относительно физиологической возрастной нормы эозинофильно-лимфоцитарного индекса более чем в 1,3 раза; уровня IgE более чем 1,5 раза; фагоцитарного числа более чем в 1,3 раза; гидроперекиси липидов более чем в 1,2 раза; уровня МДА в 1,2 и более раз, и снижение относительно физиологической возрастной нормы уровня IgA на 15% и более; фагоцитарного индекса более чем в 1,2 раза; уровня АОА более чем в 1,3 раза, при одновременном наличии IgE специфического к формальдегиду, диагностируют у ребенка аллергический ринит, ассоциированный с токсическим действием формальдегида техногенного происхождения, причем диагностируют в том случае, если указанные отклонения результатов риноманометрии и лабораторных диагностических показателей присутствуют у ребенка в количестве не менее 2/3 вышеуказанных отклонений.

2. Способ по п. 1, характеризующийся тем, что при традиционном анамнестическом обследовании устанавливают наличие в анамнезе хронической патологии ЛОР-органов, лимфаденопатии, эпизодического сухого кашля, особенно по утрам, храпа из-за умеренной ринореи.

3. Способ по п. 1, характеризующийся тем, что при традиционном клиническом обследовании устанавливают признаки интоксикации, нарушение носового дыхания в период ремиссии, снижение обоняния, данные риноскопии.