Способ лапароскопической нефропексии

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для лапароскопической нефропексии. Доступ к почке осуществляют лапароскопически трансперитонеально. Через 10-ммиллиметровый эндопорт в околопупочной области вводят лапароскоп с целью визуализации оперативного приема, а через 5-ммиллиметровые эндопорты, расположенные в подреберье, вводят рабочий инструментарий с последующей мобилизацией ободочной кишки и установкой патологически подвижной почки в ее физиологическое положение посредством тракции инструментами. Фиксируют фиброзную капсулу почки к брюшине отдельными узловыми швами. 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии и может быть использовано для интраперитонеальной фиксации почки в ее физиологическом положении при эндовидеохирургической коррекции нефроптоза с сохранением преимуществ и отсутствием осложнений, связанных с выполнением открытых вмешательств (Антонов А.В. Эндовидеохирургическое лечение нефроптоза / Урологические ведомости, 2013. - Т. 3, №2. - С. 35-40; Кадыров З.А., Каландаров Ф.С., Буцких А.Н., Безуглый О.Н. Анализ отдаленных результатов различных методов нефропексии / Вестник Российского университета дружбы народов. - Серия: Медицина, 2013. - №2. - С. 84-91; Полутин В.Б., Журкина О.В. Сравнительные результаты методов нефропексии при осложненном нефроптозе / Управление качеством медицинской помощи, 2014. - №1. - С. 84-88; Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. - М: Медицина, 1972. - 375 с).

Многочисленные способы оперативного лечения нефроптоза посредством открытых либо эндохирургических доступов в практике, помимо положительных сторон, так или иначе, сопровождаются целым рядом недостатков: высокая травматичность, длительный период реабилитации, вероятность развития послеоперационных грыж или нагноения послеоперационной раны при выполнении открытого доступа; длительность операции, применение имплантатов инородных материалов, ограничение физиологической подвижности почки при эндохирургических вмешательствах. Лишь объединение преимуществ открытых операций и эндохирургических технологий позволит исключить развития вышеуказанных осложнений (Каприн А.Д., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Костин А.А. Лечение нефроптоза / Вопросы урологии и андрологии, 2013. - Т. 2, №4. - С. 36-47; Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. - М., 1998. - Т. 2. - С. 189-197; Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Васин И.В. Нефропексия с применением полипропиленового имплантата лапароскопическим доступом: клинико-экспериментальное исследование. - Урология, 2008. - №2. - С. 3-8).

Известен способ лапароскопической нефропексии, где почку предлагается мобилизовать, зафиксировать в физиологическом положении и провести ленту под ее нижним полюсом. При этом используют ленту длиной 15 см, шириной 3 см с продольно разрезанным посредине на глубину 8 см одним концом, образующим расщепленный Y-образный конец. После перевода почки в физиологическое положение фиксируют нерасщепленный конец ленты к надкостнице двенадцатого ребра либо к передней поверхности поясничной мышцы Z-образными швами из нерассасывающегося шовного материала. После проведения ленты под нижним полюсом почки расщепленный Y-образный конец фиксируют к нижнему полюсу почки с одновременной коррекцией патологической ротации непрерывным швом в шахматном порядке проленовой нитью на атравматической игле либо четырьмя скрепками с помощью герниостеплера (Патент РФ №2342095, А61В 17/94, Бюл. №36, 27.12.2008).

Аналогичным вышеописанному способу является способ лапароскопической нефропексии, заключающийся в перемещении ободочной кишки вниз и медиально; рассечении брюшины и ее преренальной фасции у нижнего конца почки и фиксации верхнего края лоскута брюшины вместе с почечной фасцией к поясничным мышцам 4-5 лигатурами по ходу края нижнего полюса почки, а свободного нижнего края лоскута брюшины - к верхнему, по типу дубликатуры, с помощью иглы, введенной через эндопорт (Патент РФ №2367368, А61В 17/00, Бюл. №26, 20.09.2009).

Недостатками этих способов являются, во-первых: отсутствие возможности воссоздать топографо-анатомические особенности расположения, фиксации и физиологической подвижности почки за счет использования и захвата в шов близлежащих фиксированных образований - мышц; во-вторых: использование синтетических материалов в ряде случаев неминуемо влечет за собой воспалительный процесс и образование рубцовой деформации с вовлечением самой почки и, как следствие, ограничение подвижности и ухудшение ее функции; в-третьих: использование герниостеплера не всегда обеспечивает надежную фиксацию используемого трансплантата к поясничным мышцам и почке, что приводит к рецидиву заболевания.

Наиболее близким по достигаемому лечебному эффекту к заявленному способу и выбранным в качестве прототипа является способ интраперитонеальной фиксации почки из доступа по И.П. Погорелко, где ободочную кишку отводят кнутри, определяют нижний полюс патологически подвижной почки и устанавливают ее в физиологическое положение, затем на уровне нижнего полюса проводят косо-поперечный разрез париетальной брюшины и предпочечной фасции, при этом рассекают весь брюшинно-фасциальный листок до фиброзной капсулы почки, равный диаметру ее нижнего полюса, вставляют в него почку и фиксируют фиброзную капсулу почки к брюшине отдельными узловыми швами кетгутовой нитью. Это позволяет закрепить почку в физиологическом положении, препятствуя ее патологической ротации (горизонтальная патологическая подвижность почки нередко сопровождает вертикальную патологическую подвижность), рану ушивают послойно наглухо без установления дренажей (Патент РФ №2430689, А61В 17/00, Бюл. №28, 10.10.2011; Русских А.Н., Андрейчиков А.В., Самотесов П.А., Горбунов Н.С., Фирсов М.А. Способ интраперитонеальной фиксации почки / Сибирское медицинское обозрение. - 2010. №3. - С. 47-49).

Несомненно, определяющим в нефропексии остается брюшинно-фасциальный листок, когда основополагающие элементы фиксации почки, такие как мышечное ложе и паранефральная клетчатка при нефроптозе будут утрачены (Лопаткин Н.А., Шабад А.Л. Урологические заболевания почек у женщин - М: Медицина, 1985. - С. 46-58; Мамбетов Ж.С., Иманалиев Ч.М. Методы хирургического лечения нефроптоза / Символ науки, 2016. - №11-4 (23). - С. 107-109; Погорелко И.П. Хирургическое вмешательство при камнях почек и мочеточников. - Ташкент, 1960. - 56 с; Русских А.Н., Андрейчиков А.В., Самотесов П.А., Горбунов Н.С., Фирсов М.А. Способ интраперитонеальной фиксации почки / Сибирское медицинское обозрение. - 2010. №3. - С. 47-49). На что и сделан акцент в данном способе. Однако, недостатками данного способа являются необходимость выполнения открытого вмешательства, что увеличивает продолжительность периода реабилитации в послеоперационном периоде на фоне высокой травматичности оперативного доступа, усиливает вероятность развития послеоперационных грыж, а также сопровождается выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде.

Задачей предлагаемого способа является нетравматичное и надежное закрепление почки с минимальной вероятностью развития послеоперационных грыж, болевого синдрома в послеоперационном периоде и короткой продолжительностью периода реабилитации.

Поставленную задачу решают за счет того, что доступ к почке осуществляют лапароскопически трансперитонеально, при котором через 10 мм-ый эндопорт в околопупочной области вводят лапароскоп с целью визуализации оперативного приема, а через 5 мм-ые эндопорты, расположенные в подреберье, вводят «рабочий» инструментарий с последующей мобилизацией ободочной кишки и установкой патологически подвижной почки в ее физиологическое положение посредством тракции инструментами.

Сущность способа поясняется фигурами. На фиг. 1 представлена схема расположения эндопортов при лапароскопическом трансперитонеальном доступе. В 10 мм-ый эндопорт в околопупочной области (1) вводят лапароскоп с целью визуализации оперативного приема, в 5 мм-ые эндопорты, расположенные в подреберье на расстоянии 10-12 см друг от друга (2), вводят рабочий инструментарий: эндодиссектор, эндоножницы, электрод монополярный, иглодержатель для выполнения нефропексии. После установки эндопортов накладывают пневмоперитонеум. Ободочную кишку мобилизуют и отводят вовнутрь. На фиг. 2 показан этап установки патологически подвижной почки (3) в ее физиологическое положение посредством тракции инструментами. На фиг. 3 изображена последовательность вскрытия косо-поперечным разрезом париетальной брюшины и предпочечной фасции (4) на уровне нижнего полюса почки (5) и его перитонезации, т.е. выведения в брюшную полость. На фиг. 4 продемонстрировано, как фиброзную капсулу почки (6) фиксируют к брюшине (7) викриловой нитью (8). Конечный результат фиксации нижнего полюса почки (5) 4-мя отдельными узловыми швами (9) представлен на фиг. 5.

Предлагаемый способ лапароскопической нефропексии был применен при неосложненном нефроптозе 2-3 степени у 10 пациенток урологического отделения КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска в период 2015-2017 гг.

В результате сравнения предлагаемого способа лапароскопической нефропексии с прототипом - способом фиксации почки открытым путем, выявлено следующее (см. таблицу):

*n1 - количество объектов обследования из группы пациентов, прооперированных предлагаемым способом;

*n2 - количество объектов обследования из группы пациентов, прооперированных способом-прототипом.

Как видно из представленной таблицы, преимущество предлагаемого способа нефропексии над прототипом заключается в малой травматичности, минимальном времени операционного пособия и продолжительности послеоперационного периода, что позволяет активировать пациента в ранние сроки, а также в косметическом эффекте и благоприятных отдаленных результатах в виде отсутствия послеоперационных грыж и болевого синдрома.

Предлагаемый способ лапароскопической нефропексии позволяет ликвидировать патологическую подвижность почки, обеспечивая надежную фиксацию органа в физиологическом положении, позволяет избежать травматизацию окружающих тканей и самой почки. Применение предлагаемого способа фиксации почки в практической урологии позволяет уменьшить время оперативного пособия, травматичность самого вмешательства и вероятность послеоперационных осложнений, чего нельзя было бы избежать при выполнении других, предлагаемых ранее (известных) методов нефропексии.

Клинический пример.

Больная Б., 23 года, история болезни №35273/2017. Диагноз: Нефроптоз справа 2 ст., рецидивирующее течение.

Жалобы: на боли ноющего характера в правой поясничной области, усиливающиеся в вечернее время и после физической нагрузки. Анамнез заболевания - болеет в течение трех лет.

По данным экскреторной урографии - определяется патологически подвижная почка в пределах 2,5 позвонков (признаки нефроптоза 2 степени). Ультразвуковое исследование почек: левая - без патологии, лоханка не расширена, чашечки до 7 мм. Правая 10,5×4,5 см, верхний полюс ниже на 8 см от купола диафрагмы, лоханка 2,4×1,7 см, чашечки 0,6-0,8 см. Ультразвуковая допплерография - определяется увеличение индексов сосудистого сопротивления артерий 2-3 порядка справа. Показатели клинического анализа крови в пределах нормы. Мочевина 4,8 ммоль/л, креатинин 54 мкмоль/л. Общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, анализ мочи по Зимницкому - без патологии.

Наличие болевого синдрома, рецидивирующее течение заболевания, явилось показанием к операции. Под наркозом в положении больной на левом боку, после обработки операционного поля спиртовым р-ром хлоргексидина, в околопупочной области справа выполнен лапароцентез 10 мм-ым троакаром, наложен карбоксиперитонеум и введен эндоскоп.В правом подреберье установлены два рабочих 5 мм-ых троакара. Выполнено рассечение L-образным монополярным электродом париетальной брюшины над печеночным углом толстой кишки в проекции нижнего полюса правой почки с отведением печеночного угла толстой кишки книзу и вовнутрь. Вскрыта капсула Героты. Освобожденный нижний полюс правой почки выведен в брюшную полость. Почка фиксирована к брюшине отдельными швами Викрилом 2-0, оставшийся дефект брюшины ушит.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка активизирована на вторые сутки после операции. Выписана домой на третьи сутки, с рекомендациями ношения бандажа в течение полутора месяцев.

При контрольном обследовании через 3 месяца после операции болевой синдром отсутствует, показатели анализов крови и мочи в пределах нормы. При ультразвуковом исследовании в положении стоя правая почка в типичном месте, с сохранением дыхательной экскурсии. Экскреторная урография - положение правой почки типичное, смещается на 1/2 тела поясничного позвонка, уродинамика не нарушена. При ультразвуковой допплерографии - индексы сосудистого сопротивления в правой почке в пределах нормы.

Способ лапароскопической нефропексии, включающий рассечение париетальной брюшины и предпочечной фасции косопоперечным разрезом на уровне нижнего полюса почки и фиксацию ее фиброзной капсулы к брюшине отдельными узловыми швами, отличающийся тем, что доступ к почке осуществляют лапароскопически трансперитонеально, при котором через 10-ммиллиметровый эндопорт в околопупочной области вводят лапароскоп с целью визуализации оперативного приема, а через 5-ммиллиметровые эндопорты, расположенные в подреберье, вводят рабочий инструментарий с последующей мобилизацией ободочной кишки и установкой патологически подвижной почки в ее физиологическое положение посредством тракции инструментами.



 

Похожие патенты:

Группа изобретений относится к медицинской технике. В различных вариантах осуществления хирургический инструмент включает в себя хирургический концевой эффектор, который содержит нижнюю браншу и верхнюю браншу, которые удерживаются с возможностью перемещения как друг к другу, так и друг от друга.
Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии и урологии. Осуществляют калибровку уретры, дегловинг полового члена, иссечение тяжей полового члена при его искривлении.

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к хирургическому инструменту для работы с тканью. Хирургический инструмент для работы с тканью содержит по меньшей мере один процессор и функционально связанное запоминающее устройство, по меньшей мере один двигатель, связанный с процессором, и по меньшей мере одно активирующее устройство.

Группа изобретений относится к медицинской технике. Хирургический инструмент содержит систему датчика определения абсолютного положения, узел зубчатой передачи и двигатель.

Изобретение относится к медицине. Репонирующий винт для лечения переломов нижней челюсти содержит стержень, нарезную часть и головку.

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии. После удаления мечевидного отростка, резекции нижней части тела грудины и части реберной дуги интраоперационно осуществляют выделение мышечного лоскута прямой мышцы живота таким образом, чтобы ее длины хватило для устранения области дефекта, где были резецированы часть реберной дуги и нижняя часть грудины.
Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, ортопедии, и может быть использовано для профилактики развития послеоперационного рубцово-спаечного процесса при хирургических вмешательствах на поясничных межпозвонковых дисках.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для фиксации яичка к внутренней оболочке мошонки с использованием клея. Наносят медицинский клей «Сульфакрилат» в количестве 0,1 мл на ткань яичка в одной точке в области нижнего полюса.

Группа изобретений относится к медицинской технике. Описаны хирургические инструменты и их концевые эффекторы.

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии-андрологии с ультразвуковой диагностикой заболевания, и может быть использовано при оказании неотложной урологической помощи детям, а также и взрослым пациентам.

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Выполняют доступ в месте расположения бедренной вены. Выделяют переднюю стенку вены с обеспечением фиксации вены нитями-турникетами вокруг вены с размещением концов одной нити с одной стороны вены, а концов другой нити - с другой стороны. Причем перед выполнением разреза на вене между двумя нитями, осуществляют наложение зажимов на дистальный отдел общей бедренной вены и устье большой подкожной вены и повышают внутрибрюшное давление для удаления из разреза визуализируемых тромботических масс. После разреза вены вводят в нее трубчатый элемент в направлении наружной подвздошной вены и осуществляют удаление флотирующей части тромба из наружной подвздошной вены и прилегающих участков бедренной вены с помощью создания в трубчатом элементе разрежения величиной от 200 до 300 мм рт.ст. Способ позволяет повысить эффективность хирургического лечения острого тромбоза наружной подвздошной вены подвздошно-бедренного сегмента вен нижних конечностей путем полного восстановления проходимости венозных магистралей, а также исключения возможности тромбообразования в вене во время хирургического вмешательства и повреждения внутренней стенки вены. 2 з.п. ф-лы, 2 пр., 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к герниологии. Под комбинированным эндотрахеальным наркозом выполняется иссечение послеоперационного рубца. Грыжевой мешок выделяется и рассекается по середине для создания двух контрлатеральных апоневротических лоскутов. Затем идет создание единого заднего апоневроза путем подшивания нижнего лоскута к остаткам спигелевой линии противоположной стороны. Сетчатый имплант укладывается от спигелиевой линии противоположной стороны на внутреннюю косую мышцу до мышц спины. Верхний контрлатеральный лоскут подшивается к верхнему листку влагалища прямой мышцы с последующим созданием единого переднего листка апоневроза. Выполняется дренирование надсетчатого пространства. Послойное ушивание послеоперационной раны. Способ позволяет устранить гигантские грыжи даже при дефиците тканей передней брюшной стенки, а также снизить риск гнойно-инфицированных осложнений. 2 пр., 8 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и может быть использовано при восстановлении ахиллова сухожилия при его застарелом разрыве. Выполняют заднелатеральный доступ к ахиллову сухожилию. Выделяют концы разорванного сухожилия. Иссекают рубцовую ткань. Из этого же доступа при помощи открытого сухожильного экстрактора производят забор сухожилия длинной малоберцовой мышцы на дистальном основании. Восьмиобразно проводят его через толщу проксимального и дистального концов ахиллова сухожилия, перекрывая зону дефекта. Натягивают сухожилие и фиксируют его одиночными швами к дистальному и проксимальному концам ахиллова сухожилия. Способ обеспечивает снижение травматичности и возмещение диастаза за счет пластики дефекта ахиллова сухожилия аутотрансплантатом сухожилия малоберцовой мышцы. 2 ил., 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для лапароскопической нефропексии. Доступ к почке осуществляют лапароскопически трансперитонеально. Через 10-ммиллиметровый эндопорт в околопупочной области вводят лапароскоп с целью визуализации оперативного приема, а через 5-ммиллиметровые эндопорты, расположенные в подреберье, вводят рабочий инструментарий с последующей мобилизацией ободочной кишки и установкой патологически подвижной почки в ее физиологическое положение посредством тракции инструментами. Фиксируют фиброзную капсулу почки к брюшине отдельными узловыми швами. 1 пр.

Наверх