Способ реконструкции сложных дефектов челюстно-лицевой области



Способ реконструкции сложных дефектов челюстно-лицевой области
Способ реконструкции сложных дефектов челюстно-лицевой области
Способ реконструкции сложных дефектов челюстно-лицевой области
Способ реконструкции сложных дефектов челюстно-лицевой области

Владельцы патента RU 2696533:

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук" (Томский НИМЦ) (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и предназначено для использования при реконструкции сложных дефектов челюстно-лицевой области. Осуществляют замещение дефекта костных тканей эндопротезом, выполненным из реконструктивного материла, на основе данных спиральной компьютерной томографии лицевого скелета пациента с последующим закреплением и укрытием дефекта комплексом тканей пациента. В качестве реконструктивного материала используют керамический материал на основе композита ZrO2-Al2O3. При этом эндопротез создают индивидуально для каждого пациента с применением методов 3-D печати поэтапно с помощью шликерного литья и градиентного спекания, стерилизуют и осуществляют его установку в зоне дефекта, для чего выполняют подготовку костных краев дефекта, к которым будет крепиться керамический эндопротез, включающую удаление мягких тканей вокруг костных краев и выравнивание костного края дефекта посредством фрезевой обработки костных краев раны. После проверки точности соприкосновения всех точек крепления эндопротеза формируют отверстия в костных краях дефекта и фиксируют в них эндопротез при помощи мини-винтов из титана, и при отсутствии флотации эндопротеза при нагрузке выполняют его укрытие ротированными или свободными реваскуляризированными мягкотканными лоскутами с хорошим кровоснабжением. При этом используют керамический материал с бимодальной поровой структурой, представленной микропорами с объемом порового пространства 50-80%, формой, близкой к сферической, диаметром 2-20 мкм, толщиной стенок 1-2 мкм и макропорами и поровыми каналами неправильной формы размером 30-200 мкм, прочностью при сжатии керамики 20-200 МПа, а после проверки точности соприкосновения всех точек крепления эндопротеза формируют отверстия сверлом с диаметром 1,5-1,7 мм в костных краях дефекта и фиксируют в них эндопротез при помощи мини-винтов из титана диаметром 2,0-2,5 мм. Кроме этого, укрытие эндопротеза выполняют ротированным или свободным реваскуляризированным костно-кожным малоберцовым лоскутом. Способ, за счет повышения интеграционной способности и адекватности восстановления каркасной функции резецированного фрагмента черепа, позволяет улучшить качество жизни пациентов, расширить области применения способа для пациентов со сложными комбинированными дефектами челюстно-лицевой области, снизить осложнения, обусловленные излишней травматизацией и инфицированием тканей и токсичностью реконструктивного материала. 7 ил., 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано в онкологии, травматологии, ортопедии, при эндопротезировании сложных дефектов челюстно-лицевой области.

Несмотря на небольшой удельный вес опухолей челюстно-лицевой области (около 0,5%) в общей структуре злокачественных новообразований, лечение их является одной из самых сложных проблем современной онкологии. Это обусловлено анатомическим взаимодействием органов головы и шеи и жизненно важными функциями для человека. В клинической практике на долю местно-распространенных опухолей челюстно-лицевой области приходиться до 75% случаев. Местная распространенность опухолей требует выполнение обширных резекций, приводящих к образованию послеоперационных дефектов, которые, требуют последующей реконструкции. В противном случае грубые косметические и функциональные нарушения снижают качество жизни пациентов, а в ряде случаев, ведут к грозным, летальным осложнениям. В настоящее время общепризнанным и наиболее эффективным методом в реконструкции дефектов черепно-лицевой области является использование собственных тканей. Выполнение подобных операций возможно с помощью методов микрохирургической техники. Однако, возможность замещения дефектов собственными тканями организма ограничена необходимостью многоэтапных сложных операций, дополнительной хирургической травмой и высокой стоимостью лечения. Выполнение подобных реконструкций возможно в высокоспециализированных медицинских центрах и не доступно для большинства онкологических диспансеров и отделений областных больниц. К тому же, не всегда удается достичь точного соответствия используемых аутотканей (костные ткани) зоне реконструкции. Таким образом, на протяжении многих лет ведется поиск оптимального реконструктивного имплантата для челюстно-лицевой области у широкого контингента больных.

Однако, кости висцерального отдела черепа имеют самую сложную геометрию среди всех костей скелета, что существенно затрудняет его протезирование. К тому же задачей замещения послеоперационных костных дефектов в этом случае является не только восстановление механической функциональности протезируемого участка, но и более сложные

эстетические аспекты, такие как, восстановление мимики и артикуляции, восстановление контура и симметрии лица.

Известны методики по восстановлению костных дефектов челюстно-лицевой области с использованием имплантатов, эндопротезов из различных материалов. К числу таких материалов относятся различные алломатериалы, ксеноматериалы, брефоматериалы, трикальцийфосфаты, гидроксиапатиты, композиционные материалы на основе синтетических и/или биологических структур, полимеры, различные металлы и их сплавы. Ограниченное применение данных материалов в реконструктивной хирургии обусловлено их недостатками: потенциальная токсичность, опасность передачи инфекционных заболеваний, развитие воспалительных осложнений, низкая интеграционная способность и неадекватность восстановления каркасной функции резецированного фрагмента черепа.

Известен способ реконструкции дефектов нижней челюсти с использованием композитного эндопротеза выполненного из никелида титана и содержащий опорный базис из проволоки, поверх которой при помощи узловых швов фиксируется сетчатое полотно из никелида титана. Данный имплантат фиксируется к опилам нижней челюсти при помощи «проволочных стержней» и «бинтования» проволочного базиса имплантата вокруг костного опила челюсти. С позиции реконструкции обширных дефектов челюстно-лицевой области использование данного, оригинального проволочного имплантата опасно развитием несостоятельности каркасной функции реконструируемого костного участка, с возможным развитием нестабильности имплантата. Также вызывает опасение в стабильности имплантата предлагаемый способ фиксации путем проволочного бинтования [Патент РФ №2365357, опубл. 27.08.2009].

Также, описан способ замещения орбито-оро-фасциальных дефектов сложно-компонентным лоскутом с одномоментной реконструкцией нижней стенки орбиты. В основе методики лежит использование сетчатого (каркасного) имплантата из титана, который размещают и фиксируют в области нижней стенки глазницы. Поверх данного титанового имплантата последовательно размещают свободный, неваскуляризированный костный лоскут (из теменной кости), а затем кожно-мышечный свободный реваскуляризированный лоскут (торако-дорзальный лоскут). Недостатками методики является то, что использование двух лоскутов (костного и кожно-мышечного) привносит дополнительную травму в хирургический этап лечения. Также, использование титановой каркасной сетки связано с уже описанными и возможными осложнениями и ограничениями, вызванными развитием воспалительных реакций в окружающих тканях, нестабильностью имплантата в области контакта с костной тканью, ограничением в проведение курса послеоперационной лучевой терапии в случае лечения онкологических больных [Патент №РФ 2617886, опубл. 28.04.2017].

Известен способ реконструкции фрагментов лицевого скелета и тканей лица при помощи аутотрансплантата с включением мышечного лоскута из прямой мышцы живота на нижне-эпигастральной сосудистой ножке, хрящевого фрагмента реберной дуги и кожной площадки в эпигастральной области. При этом мышечную часть лоскута используют для отграничения раны от носовой полости, ротоглотки, носоглотки и восполнения объема дефекта. Хрящевую часть лоскута используют для устранения дефекта стенок орбиты, а часть лоскута используют для восстановления кожных покровов лица. Данный способ не подразумевает разработку и использование новых имплантационных материалов, а связан с использованием свободного реваскуляризированного лоскута (химерного лоскута). Аналогичные лоскуты широко используется в клинической практике на протяжении многих лет [Патент РФ №2187288, опубл. 20.08.2002].

Известен способ реконструкции костных стенок верхне-челюстного синуса путем замещении костного дефекта передней стенки верхне-челюстной пазухи тканью из никелида титана. Данный способ применим для закрытий небольших, окончатых дефектов лицевого скелета, что крайне редко встречается в реконструктивной хирургии у онкологических больных [Патент РФ №2289335, опубл. 20.12.2006].

Новый технический результат - расширение области применения способа для пациентов со сложными комбинированными дефектами челюстно-лицевой области, после предшествующего лучевого или химиолучевого лечения по радикальной программе, снижение осложнений, обусловленных излишней травматизацией и инфицированием тканей и токсичностью реконструктивного материала, за счет повышения интеграционной способности и адекватности восстановления каркасной функции резецированного фрагмента черепа, улучшение качества жизни пациентов.

Однако, кости висцерального отдела черепа имеют самую сложную геометрию среди всех костей скелета, что существенно затрудняет его протезирование. К тому же задачей замещения послеоперационных костных дефектов в этом случае является не только восстановление механической функциональности протезируемого участка, но и более сложные эстетические аспекты, такие как, восстановление мимики и артикуляции, восстановление контура и симметрии лица.

Для достижения нового технического результата в способе реконструкции сложных дефектов челюстно-лицевой области, включающем замещение дефекта костных тканей эндопротезом выполненным из реконструктивного материла на основе данных спиральной компьютерной томографии лицевого скелета пациента с последующим закреплением и укрытием кожно-мышечным комплексом тканей, в качестве реконструктивного материала используют керамический материал представляющий композит ZrO2 - Al2O3 с бимодальной поровой структурой, представленной микропорами, с объемом порового пространства 50-80%, формой, близкой к сферической, диаметром 2-20 мкм, толщиной стенок 1-2 мкм и макропорами и поровыми каналами неправильной формы размером 30-200 мкм, прочностью при сжатии керамики 20-200 МПа, при этом эндопротез создают индивидуально для каждого пациента с применением методов 3-D печати поэтапно с помощью шликерного литья и градиентного спекания, стерилизуют и осуществляют его установку в зоне дефекта, для чего, выполняют подготовку костных краев дефекта, к которым будет крепиться керамический эндопротез, включающую удаление мягких тканей вокруг костных краев и выравнивание костного края дефекта посредством фрезевой обработки костных краев раны, далее, после проверки точности соприкосновения всех точек крепления эндопротеза, формируют отверстия в костных краях дефекта и фиксируют в них эндопротез при помощи мини-винтов из титана, и при отсутствии флотации эндопротеза при нагрузке выполняют его укрытие ротированными или свободными реваскуляризированными мягкотканными лоскутами с хорошим кровоснабжением.

Предлагаемый способ обладает новизной, так как при изучении уровня техники не выявлено источников информации, в которых описан способ реконструкции сложных дефектов челюстно-лицевой области, характеризующийся предлагаемой совокупностью существенных признаков.

Положительные результаты операций, техническая готовность способа к передаче в широкое пользование свидетельствуют о соответствии предложения к критерию изобретения «промышленная применимость».

Достижимость технического результата подтверждена клиническими примерами применения способа в реконструктивном лечении больных опухолями челюстно-лицевой области в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии Томского НИМЦ.

Способ осуществляют следующим образом:

Эндопротез создают до операции индивидуально для каждого пациента на основе спиральной компьютерной томографии его лицевого скелета с применением методов 3-D принтинга поэтапно с помощью шликерного литья и градиентного спекания.

Керамический материал может быть представлен стабилизированным оксидом иттрия диоксидом циркония ZrO2(8 мол. % Y2O3), стабилизированным оксидом магния диоксидом циркония ZrO2(3 мол. % MgO), оксидом алюминия Al2O3, либо композитом 80 мас. % ZrO2+20 мас. % Al2O3. Все эти материалы входят в реестр ISO, как материалы, пригодные для остеозамещения (https://www.iso.org/standard/62373.html https://www.iso.org/standard/45577.html https://www.iso.org/standard/50699.html). Отличительной особенностью материала, используемого в предлагаемом способе, является его бимодальная поровая структура, представленная микропорами с формой, близкой к сферической, диаметром 2-20 мкм и толщиной стенок 1-2 мкм, макропорами и поровыми каналами неправильной формы размером 30-200 мкм, объемом порового пространства 50-80%, и может варьироваться, в зависимости от структуры протезируемой костной ткани. Механические параметры определяются поровой структурой и параметрами спекания керамики, но основная цель - приближение к механическим параметрам костной ткани. Прочность при сжатии такой керамики может управляемо варьироваться в диапазоне 20-200 МПа.

Изготовленный эндопротез стерилизуют и используют для замещения дефекта. После выполнения резекции пораженных костных структур (в случае первичной реконструкции), или освобождения от рубцовой ткани ранее существующего дефекта костей челюстно-лицевой области (в случае отстроченного восстановительного хирургического лечения), выполняют реконструктивный этап, для чего осуществляют адекватный доступ к дефекту с учетом свободного без натяжения покровных тканей расположения индивидуального эндопротеза из биоактивной керамики. Выполняют подготовку костных краев дефекта, к которым будет крепиться керамический эндопротез включающую: удаление мягких тканей вокруг костных краев и выравнивание костного края дефекта посредством фрезевой обработки костных краев раны, далее после проверки точности соприкосновения всех точек крепления эндопротеза при помощи сверла диаметром 1,5-1,7 мм подготавливают отверстия в костных краях раны для вкручивания титановых мини-винтов диаметром d - 2,0-2,5 мм, после полной фиксации имплантата при помощи стандартных титановых мини-винтов к костным краям дефекта и контроля фиксации отсутствие флотации имплантата при нагрузке выполняют его укрытие ротированными или свободными реваскуляризированными мягкоткаными лоскутами с хорошим кровоснабжением.

Методика изготовления эндопротеза является новой, ввиду того, что для 3-D печати используется только металлы (в основном титан и его сплавы). Данный керамический эндопротез максимально точно повторяет контуры и архитектонику утраченных костных структур челюстно-лицевой области и обладает максимальным биомеханическим сродством с костной тканью, за счет того что композитный керамический материал на основе ZrO2 - Al2O3 максимально близок по биомеханическим свойствам к костной ткани. Прочность при сжатии такой керамики может управляемо варьироваться в диапазоне 20-200 МПа.

После всех технологических этапов по созданию эндопротеза из биоактивной керамики (шликерное литье, градиентное спекание) он передается клиницистам для проведения реконструктивной операции. Данный эндопротез может стерилизоваться всеми известными на сегодняшний день способами, предъявляемыми к эндопротезам (сухожаровой шкаф, автоклавирование, воздействие озоном и ультразвуком) без нарушения его структурно-функциональных свойств.

В предлагаемом способе впервые для реконструкции сложных и обширных дефектов челюстно-лицевой области применяется индивидуальный, созданный методами 3-D печати эндопротез из керамики ZrO2 - Al2O3 отличительной особенностью которой является ее бимодальная поровая структура, представленная микропорами, с формой, близкой к сферической, диаметром 2-20 мкм и толщиной стенок 1-2 мкм, и макропорами и поровыми каналами неправильной формы и средним размером 30-200 мкм. Следует отметить, что данный материал успешно использовался для протезирования тел позвонков. Однако, данная методика не подразумевала использования методов 3-D печати для создания данных эндопротезов, также использовали стандартные кейджы для спинальной хирургии. В предлагаемом способе используют индивидуально созданный для каждого клинического случая эндопротез, который точно повторяет утраченные костные структуры, способен адекватно восстановить опорную функцию лицевого скелета, обладает высоким интеграционным потенциалов в силу своего структурно-химического сродства с костной тканью, надежно фиксируется в области дефекта при помощи титановые мини-винтов и позволяет проводить лучевую терапию в послеоперационном периоде, что не выполнимо при использовании металлических эндопротезов. Также, предлагаемый способ включает этап закрытия мягкоткаными лоскутами на заключительном этапе реконструкции - ротированными или свободными реваскуляризированными, в целях улучшения реконструктивных и косметических результатов. Сочетание керамического эндопротеза с мягкоткаными лоскутами также является новым и оригинальным в реконструктивной хирургии.

Преимуществом способа является возможность его применения при реконструкции обширных и сложных дефектов челюстно-лицевой области, возникающих после выполнения радикальных резекций, при местно-распространенных стадиях опухолей челюстно-лицевой области, даже при неблагоприятных условиях - у больных ранее получивших радикальный курс лучевой или химиолучевой терапии, когда имеется дефицит или функциональная несостоятельность местных тканей. Сущности способа поясняется примерами его выполнения.

Пример №1. Пациент Н., 54 лет. Диагноз: Рак корня языка. В 2015 г. было проведено комбинированное лечение, включающее радикальное хирургическое лечение в объеме резекции языка, ротоглотки и сквозной резекции нижней челюсти справа. Также одновременно с операцией на основном очаге была выполнена лимфодиссекция шеи на стороне локализации опухоли. В послеоперационном периоде пациенту была проведена лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 40 Гр. При контрольном обследовании в октябре 2017 г. данных за рецидив не получено, однако отмечается выраженная деформация лица за счет дефекта нижней челюсти и мягких тканей справа. Следует отметить, что в декабре 2016 г. пациент перенес ишемический инсульт справа. При обследовании (спиральная компьютерная томография с контрастированием и ультразвуковое исследование) выявлена полная окклюзия правой общей сонной артерии. Также определяется сквозной дефект нижней челюсти справа от суставного отростка до области 31 зуба и дефицит мягких тканей в щечной и подчелюстной областях, за счет выраженного рубцового процесса. Пациент обратился в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии Томского НИМЦ для проведения реконструктивной операции по устранению дефекта нижней челюсти и мягких тканей лица и шеи. При внешнем осмотре отмечено рубцовое изменение мягких тканей нижней зоны лица и шеи. Учитывая дефицит местных тканей, обширность области реконструкции и сложный, сочетанный характер предстоящей реконструкции было принято решение о выполнении комбинированной реконструкции нижней челюсти и мягких тканей лица при помощи биокерамического эндопротеза для восстановления нижней челюсти и свободного реваскуляризированного лоскута для восполнение дефекта мягких тканей лица.

На основании данных спиральной компьютерной томографии с применением 3-D технологий был создан индивидуальный реконструктивный эндопротез нижней челюсти. Перед протезированием эндопротез стерилизовали. В ходе операции проведено иссечение Рубцовых тканей верхней трети шеи и щечной области. Осуществлен доступ к опилу нижней челюсти в области подбородка. Костный край обработан при помощи фрезы. При ревизии суставного отростка нижней челюсти справа было установлено, что в результате хронического послелучевого остеомиелита костная ткань очень хрупкая и не пригодна для фиксации к нему эндопротеза. В связи с этим был выделен и удален суставной отросток нижней челюсти справа. Выполнена фиксация индивидуального эндопротеза из биоактивной керамики для реконструкции нижней челюсти справа. Эндопротез фиксирован в области подбородка при помощи трех реконструктивных титановых мини-винтов. Созданный индивидуальный эндопротез имел и суставную головку, при восстановлении височно-нижнечелюстного сустава справа, суставная головка точно вошла в суставную впадину височной кости. Таким образом, был восстановлена нижняя челюсть.

Далее, для восполнения дефекта мягких тканей щечной и подчелюстной областей использован кожно-мышечный перфорантный лоскут с передне-боковой поверхности левого бедра. Размер кожной площадки - 28*9 см. Размер мышечной порции - 10*5 см. Лоскут поднят на трех перфорантных сосудах. Длина сосудистой ножки 12 см. Лоскут перемещен в область дефекта справа. Ввиду того, что отмечена полная окклюзия общей сонной артерии и ее ветвей справа, сосудистая ножка лоскута выведена в область подбородка и подведена к подчелюстной области слева, где были выделены и подготовлены для наложения микрососудистых анастомозов лицевые сосуды (1 артерия и 1 вена). Мышечная порция лоскут была уложена по нижней и внутренней поверхности реконструктивного эндопротеза из биоактивной керамики. Кожная порция лоскута деэпидермизирована на большем протяжении и уложена поверх керамического эндопротеза. Таким образом, было выполнено восполнение дефицита мягких тканей лица и шеи, также осуществлено укрытие эндопротеза со всех сторон. Для обеспечения кровотока в используемом кожно-мышечном лоскуте выполнено сшивание сосудов лоскута с лицевыми сосудами шеи путем наложение двух микрососудистых анастомозов (один артериальный и один венозный). Использовали шовный материал - Пролен 9-0. После оценки проходимости сосудистых анастомозов и контроля кровотока во всех фрагментах лоскута осуществлено окончательное распределение лоскута и ушивание раны с оставлением активного дренажа.

Данный клинический пример показывает возможность реконструкции столь протяженного и сложного дефекта челюстно-лицевой области. Также, особенностью данного случая является то, что удачно проведенная реконструктивная операция была выполнена в неблагоприятных условиях: выраженный рубцовый процесс мягких тканей лица и шеи, предшествующая лучевая терапия, полная окклюзия общей сонной артерии. Использованный эндопротез из биоактивной керамики полностью и максимально точно позволил восстановить нижнюю челюсть и височно-нижнечелюстной сустав. Реконструкция подобных (половинных) дефектов нижней челюсти является сложной задачей, ввиду того что необходимо восстанавливать подвижную часть лицевого скелета, в отличие от других областей (верхняя челюсть, свод черепа). Длительность и травматичность выполненной реконструктивной операции была значительно снижена за счет использования биокерамического эндопротеза, так как, в противном случае, для получения подобного результата, потребовалось бы использования двух лоскутов (костного и мягкотканого). Также, потребовалось бы значительное время для правильного позиционирования костного лоскута путем выпиливания и сопоставления костных блоков между собой. Таким образом, описанный способ реконструкции имеет выраженные преимущества, обусловленные снижением травматичности и длительности операции, а также получения более выраженных косметических и функциональных результатов.

Пример №2.

Пациентка П., 26 лет. В 2016 г. была диагностирована остеогенная саркома верхней челюсти слева. Тогда же была проведена операция в объеме резекции верхней челюсти. В послеоперационном периоде пациентка получила 4 курса полихимиотерапии. При контрольном обследовании в июне 2017 г. данных за рецидив и метастазы нет. Однако, отмечается асимметрия лица, за счет отсутствия костных структур средней зоны лица слева и рубцового процесса мягких тканей щечной области. Также, отмечается птоз глазного яблока слева и, как следствие, нарушение бинокулярного зрения. При ороскопии определяется дефект твердого неба, который вызывает нарушение речи (гнусавость) и питания (попадание пищи в полость носа). По данным СКТ лицевого скелета отмечен дефект верхней челюсти, твердого неба, части скуловой кости и нижней стенки орбиты. Было принято решение о выполнении комбинированной реконструкции средней зоны лица согласно предлагаемому способу. Целью реконструкции было восстановление костных структур средней зоны лица и мягких тканей щечной области слева. Кости средней зоны лица, и особенно скуло-орбитальный комплекс, имеют сложной строение. Ввиду чего восстановление полной симметрии данной зоны является сложной задачей для специалистов. Таким образом, с учетом все особенностей реконструкции данной области было принято решение об использовании для реконструкции скуло-орбитального комплекса эндопротеза из биоактивной керамики. На основании данных спиральной компьютерной томографии и с использованием технологии 3-D печати был изготовлен индивидуальный эндопротез, который максимально повторял утраченные костные структуры скуло-орбитального комплекса. После процедуры стерилизации, эндопротез был готов к использованию. В ходе операции были иссечены рубцовые ткани в щечной области и осуществлен доступ к области верхней челюсти слева. Костные края скуловой кости и костей носа слева обработаны при помощи бора. Клетчатка глазного яблока слева мобилизована из рубцовой ткани, и тем самым глазное яблоко выведено в правильное (исходное) положение. В области нижней стенки орбиты и скуловой кости установлен индивидуальный эндопротез из биоактивной керамики. Эндопротез фиксирован при помощи титановых мини-винтов к скуловой кости и костям носа. Таким образом, был восстановлен наиболее выступающий и отвечающий за симметрию участок средней зоны лица. Для восстановления твердого неба и мягких тканей щечной области был использован костно-кожный малоберцовый лоскут слева. Размер кожной площадки - 14*5 см. Кожный лоскут поднят на двух перфорантных сосудах. Длина сосудистой ножки - 12 см Костный фрагмент длиной 4 см был использован для восстановления альвеолярного отростка верхней челюсти слева. Костный фрагмент фиксирован к скуловой кости и альвеолярному отростку верхней челюсти слева при помощи стандартной реконструктивной титановой пластины (фирмы Stryker) и мини-винтов диаметром 1,7 мм (фирмы Stryker). Выполнено закрытие дефекта твердого неба слева и восполнение дефицита мягких тканей щечной области слева за счет кожной части лоскута за счет кожной части лоскута. Для обеспечения кровотока в используемом кожно-костном лоскуте выполнено сшивание сосудов лоскута с лицевыми сосудами шеи слева путем наложения двух микрососудистых анастомозов (1 артериальный и 2 венозный). Использовали шовный материал - Пролен 9-0. После оценки проходимости сосудистых анастомозов и контроля кровотока во всех фрагментах лоскута осуществлено окончательное распределение лоскута и ушивание раны с оставлением активного дренажа.

Представленный клинический случай показывает возможность реконструкции костных структур средней зоны лица (скуло-орбитального комплекса), которая отличается сложностью архитектоники костной ткани (трехмерность, разная толщина костной ткани). Использованный эндопротез из композитного материала на основе биоактивной керамики позволил максимально точно восстановить скуло-обитальный комплекс, без развития послеоперационных осложнений со стороны области реконструкции. Использование предлагаемого способа позволило получить максимальный косметический результат.

На Фиг. 1-7 приведены иллюстрации, характеризующие состояние пациента до и после операции:

Фиг. 1. Внешний вид пациентки до операции. Видна деформация лица слева, дефект мягких тканей лица слева с выстоянием костных структур, птоз глазного яблока слева.

Фиг. 2. Спиральная компьютерная томография лицевого скелета до операции. Виден дефект костных структур скуло-орбитального комплекса слева.

Фиг. 3. 3D-модель черепа пациентки с эндопротезом из биоактивной керамики (в верхней части снимка).

Фиг. 4. 3D-модель черепа пациентки с установленным в область дефекта эндопротезом из биоактивной керамики.

Фиг. 5. Интраоперационное фото области реконструкции. Виден установленный эндопротез из биоактивной керамики в области скуло-орбитального комплекса и малоберцовый костно-кожный лоскут в области альвеолярного края верхней челюсти слева.

Фиг. 6. Внешний вид пациентки после операции. Восстановлена симметрия лица, устранен дефект мягких тканей и птоз глазного яблока слева.

Фиг. 7. Спиральная компьютерная томография лицевого скелета после операции. Виден установленный эндопротез из биоактивной керамики в области скуло-орбитального комплекса и костный фрагмент малоберцового лоскута в области альвеолярного края верхней челюсти слева.

Таким образом, применение предлагаемого способа дает возможность провести эффективную реконструкцию челюстно-лицевой области. Необходимо отметить, что кости висцерального отдела черепа имеют самую сложную геометрию среди всех костей скелета, что существенно затрудняет его протезирование. К тому же задачей замещения послеоперационных костных дефектов в этом случае является не только восстановление механической функциональности протезируемого участка, но и более сложные эстетические аспекты, такие как, восстановление мимики и артикуляции, восстановление контура и симметрии лица.

Использование предлагаемого способа реконструкции сложных дефектов челюстно-лицевой области с применением эндопротеза из биоактивной керамики позволяет расширить область применения способа для пациентов со сложными комбинированными дефектами челюстно-лицевой области, после предшествующего лучевого или химиолучевого лечения по радикальной программе, снижение осложнений, обусловленных излишней травматизацией и инфицированием тканей и токсичностью реконструктивного материала, за счет повышения интеграционной способности и адекватности восстановления каркасной функции резецированного фрагмента черепа, улучшение качества жизни пациентов.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Фиг. 1. Внешний вид пациентки до операции. Видна деформация лица слева, дефект мягких тканей лица слева с выстоянием костных структур, птоз глазного яблока слева.

Фиг. 2. Спиральная компьютерная томография лицевого скелета до операции. Виден дефект костных структур скуло-орбитального комплекса слева.

Фиг. 3. 3D-модель черепа пациентки с эндопротезом из биоактивной керамики (в верхней части снимка).

Фиг. 4. 3D-модель черепа пациентки с установленным в область дефекта эндопротезом из биоактивной керамики.

Фиг. 5. Интраоперационное фото области реконструкции. Виден установленный эндопротез из биоактивной керамики в области скуло-орбитального комплекса и малоберцовый костно-кожный лоскут в области альвеолярного края верхней челюсти слева.

Фиг. 6. Внешний вид пациентки после операции. Восстановлена симметрия лица, устранен дефект мягких тканей и птоз глазного яблока слева.

Фиг. 7. Спиральная компьютерная томография лицевого скелета после операции. Виден установленный эндопротез из биоактивной керамики в области скуло-орбитального комплекса и костный фрагмент малоберцового лоскута в области альвеолярного края верхней челюсти слева.

Способ реконструкции сложных дефектов челюстно-лицевой области, включающий замещение дефекта костных тканей эндопротезом, выполненным из реконструктивного материла, на основе данных спиральной компьютерной томографии лицевого скелета пациента с последующим закреплением и укрытием дефекта комплексом тканей пациента, в качестве реконструктивного материала используют керамический материал на основе композита ZrO2-Al2O3, при этом эндопротез создают индивидуально для каждого пациента с применением методов 3-D печати поэтапно с помощью шликерного литья и градиентного спекания, стерилизуют и осуществляют его установку в зоне дефекта, для чего выполняют подготовку костных краев дефекта, к которым будет крепиться керамический эндопротез, включающую удаление мягких тканей вокруг костных краев и выравнивание костного края дефекта посредством фрезевой обработки костных краев раны, далее, после проверки точности соприкосновения всех точек крепления эндопротеза, формируют отверстия в костных краях дефекта и фиксируют в них эндопротез при помощи мини-винтов из титана, и при отсутствии флотации эндопротеза при нагрузке выполняют его укрытие ротированными или свободными реваскуляризированными мягкотканными лоскутами с хорошим кровоснабжением, отличающийся тем, что используют керамический материал с бимодальной поровой структурой, представленной микропорами с объемом порового пространства 50-80%, формой, близкой к сферической, диаметром 2-20 мкм, толщиной стенок 1-2 мкм и макропорами и поровыми каналами неправильной формы размером 30-200 мкм, прочностью при сжатии керамики 20-200 МПа, после проверки точности соприкосновения всех точек крепления эндопротеза формируют отверстия сверлом с диаметром 1,5-1,7 мм в костных краях дефекта и фиксируют в них эндопротез при помощи мини-винтов из титана диаметром 2,0-2,5 мм, а также выполняют его укрытие ротированным или свободным реваскуляризированным костно-кожным малоберцовым лоскутом.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к зависимому от давления сцепляющему устройству для автоматического подключения движущей силы к игле и отключения движущей силы от иглы в зависимости от внешнего давления, воздействующего на иглу.

Изобретение относится к медицинской технике. Установка для коагуляции содержит инструмент, имеющий оснастку, содержащую коагуляционные электроды, а также разрезающий электрод.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и предназначено для использования у новорожденных с врожденными пороками развития спинного мозга и позвоночного столба (по типу менингоцеле, менингорадикулоцеле и так далее).

Группа изобретений относится к области медицины, а именно к кардиохирургии. Выполняют срединную стернотомию.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии, и может быть использовано в области мукогингивальной хирургии, осуществляемой на мягких тканях десны и альвеолярного отростка, при комплексном лечении пациентов с полным отсутствием зубов.

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано для дренирования полости перикарда. Выполняют линейный разрез по средней линии живота в субксифоидальной области.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для видеоэндохирургического вмешательства на внепеченочных желчных протоках при желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом.

Изобретение описывает способ панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном раке поджелудочной железы и периампулярной области с обширной опухолевой инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, онкологии, маммологии. Выполняют формирование первого иссекаемого равнобедренного треугольника, расположенного над опухолью, с основанием в субмаммарной складке и вершиной, обращенной к соску, удаление из полученного доступа опухоли в объеме секторальной резекции.

Группа изобретений относится к медицине. Варианты системы обмена сигналами с хирургическим инструментом для отображения информации обратной связи во время эндоскопической операции содержат: экран, включающий сенсорный интерфейс, при этом сенсорный интерфейс выполнен с возможностью воспринимать входной сигнал; первый слой, отображенный на экране, при этом первый слой включает в себя основную информацию обратной связи от хирургического инструмента; и второй слой, отображенный на экране, при этом второй слой включает в себя дополнительную информацию обратной связи от хирургического инструмента, при этом второй слой перекрывает первый слой, и при этом входной сигнал на сенсорный интерфейс предназначен изменять дополнительную информацию обратной связи во втором слое относительно основной информации обратной связи в первом слое.

Группа изобретений относится к хирургии и может быть использована для исправления варусной деформации коленного сустава и замедления прогрессирования гонартроза при помощи мини-инвазивной операционной техники высокой тибиальной остеотомии.

Изобретение относится к экспериментальной медицине и может быть использовано для лечения костного дефекта в эксперименте. Для этого на костный дефект накладывают резорбируемую синтетическую мембрану, выполненную в виде пленки.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения плоско-вальгусной деформации стоп тяжелой степени у детей с церебральным параличом.

Изобретение относится к области медицины. Способ хирургического лечения деструктивных заболеваний позвоночника заключается в том, что для замещения, образовавшегося в ходе резекции позвонков дефекта, используется композиционный имплантат представленный: двумя опорными дисками из пористого биоинертного материала, между которыми располагается сетчатая распорка контейнерного типа, заполненная костным цементом с антибиотиком.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для хирургической реконструкции длинных трубчатых костей при ложных суставах.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и может быть использовано для хирургического лечения варусно-молоткообразной деформации пальцев стопы. По рентгенограмме стопы, выполненной в натуральную величину, определяют параметры для устранения деформации пальцев стопы - длину необходимого укорочения и величину необходимого бокового смещения дистального фрагмента плюсневой кости относительно ее проксимального фрагмента.

Изобретение относится к медицине. Модуль для каркасной реконструкции грудной клетки выполнен из сверхэластичного никелида титана.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии и может быть применимо для оперативного доступа к плечевому суставу. Разрез кожи проводят по проекционной линии, проведенной от латерального края акромиона до наружного надмыщелка плеча.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано в спинальной хирургии и при лечении пациентов с деформациями позвоночника в поясничном отделе.

Изобретение относится к медицине, а именно к медицинской реабилитации, травматологии и ортопедии, и может быть использовано при реабилитационном лечении пациентов после эндопротезирования тазобедренных суставов, в том числе и у пациентов с остеопорозом и противопоказаниями к электромагнитным физиотерапевтическим процедурам.
Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Производят выделение аорты со всех сторон тотчас дистальнее левой подключичной артерии. Производят выделение аорты со всех сторон, отступая как минимум 10 миллиметров дистальнее аневризмы. Двумя атравматическими зажимами с шагом, равным как минимум 10 миллиметрам, пережимают выделенный тотчас дистальнее левой подключичной артерии сегмент аорты. Одним атравматическим зажимом пережимают выделенный дистальнее аневризмы сегмент аорты. Между двумя зажимами производят пресечение сегмента аорты, выделенного тотчас дистальнее левой подключичной артерии. Производят продольное рассечение аневризмы аорты по ее передней стенке. Удаляют содержимое аневризмы аорты. Выполняют частичное иссечение тех частей передней и боковых стенок аневризмы, которые не содержат устья ветвей аорты. Монофиламентной нитью 1/0 или 2/0 или 3/0 на игле размером не менее 26 ушивают аневризматический мешок непрерывным обвивным швом без захвата задней стенки, содержащей в себе ветви нисходящего сегмента грудной аорты. При этом сохраняют кровоток по всем ветвям аорты ушитого аневризматического мешка, таким образом производится редукция аневризмы и достигается гемостаз. Выполняют протезирование нисходящего сегмента грудной аорты, для чего формируются дистальный и проксимальный анастомозы между линейным протезом и аортой. Способ позволяет сохранить функционирование всех артерий, принимающих участие в кровоснабжении спинного мозга, при этом минимизируется риск развития инвалидизирующих осложнений, таких как некроз спинного мозга. 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и предназначено для использования при реконструкции сложных дефектов челюстно-лицевой области. Осуществляют замещение дефекта костных тканей эндопротезом, выполненным из реконструктивного материла, на основе данных спиральной компьютерной томографии лицевого скелета пациента с последующим закреплением и укрытием дефекта комплексом тканей пациента. В качестве реконструктивного материала используют керамический материал на основе композита ZrO2-Al2O3. При этом эндопротез создают индивидуально для каждого пациента с применением методов 3-D печати поэтапно с помощью шликерного литья и градиентного спекания, стерилизуют и осуществляют его установку в зоне дефекта, для чего выполняют подготовку костных краев дефекта, к которым будет крепиться керамический эндопротез, включающую удаление мягких тканей вокруг костных краев и выравнивание костного края дефекта посредством фрезевой обработки костных краев раны. После проверки точности соприкосновения всех точек крепления эндопротеза формируют отверстия в костных краях дефекта и фиксируют в них эндопротез при помощи мини-винтов из титана, и при отсутствии флотации эндопротеза при нагрузке выполняют его укрытие ротированными или свободными реваскуляризированными мягкотканными лоскутами с хорошим кровоснабжением. При этом используют керамический материал с бимодальной поровой структурой, представленной микропорами с объемом порового пространства 50-80, формой, близкой к сферической, диаметром 2-20 мкм, толщиной стенок 1-2 мкм и макропорами и поровыми каналами неправильной формы размером 30-200 мкм, прочностью при сжатии керамики 20-200 МПа, а после проверки точности соприкосновения всех точек крепления эндопротеза формируют отверстия сверлом с диаметром 1,5-1,7 мм в костных краях дефекта и фиксируют в них эндопротез при помощи мини-винтов из титана диаметром 2,0-2,5 мм. Кроме этого, укрытие эндопротеза выполняют ротированным или свободным реваскуляризированным костно-кожным малоберцовым лоскутом. Способ, за счет повышения интеграционной способности и адекватности восстановления каркасной функции резецированного фрагмента черепа, позволяет улучшить качество жизни пациентов, расширить области применения способа для пациентов со сложными комбинированными дефектами челюстно-лицевой области, снизить осложнения, обусловленные излишней травматизацией и инфицированием тканей и токсичностью реконструктивного материала. 7 ил., 2 пр.

Наверх