Способ определения показаний к назначению препаратов протеиназ или их ингибиторов при лечении неспецифических эндобронхитов у детей

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для определения показаний при назначении протеиназ или их ингибиторов у детей с неспецифическими эндобронхитами. С целью повышения эффективности и сокращения сроков лечения препараты назначают, исходя из данных, полученных при определении коэффициента дисбаланса (Кд). Сущность изобретения: в бронхоальвеолярном секрете определяют трипсиноподобную (ТПА) и антитриптическую (АТА) активности и рассчитывают коэффициент K_д= lg ТПА/АТА·10². Протеолитические ферменты назначают при значениях K_д< 0, а их ингибиторы - при K_д> 0. Способ позволяет повысить эффективность и индивидуализировать лечение неспецифического бронхита.

Изобретение относится к медицине, в частности к пульмонологии, и может быть использовано для дифференцированной терапии воспалительных процессов в легких у детей.

Исследованиями последних 10-15 лет показана важная патогенетическая роль протеолитических ферментов и их ингибиторов в развитии воспаления, деструкции и восстановительных процессов при заболеваниях легких. У многих больных с бронхолегочной патологией в системе протеиназы-ингибиторы развивается дисбаланс с абсолютным или относительным превалированием одного из звеньев системы. Причем первоначально большинство авторов склонялось к выводу, что при воспалительной патологии легких у абсолютного большинства больных происходит угнетение системы ингибиторов. Однако в дальнейшем показана неоднозначная динамика изменений в зависимости от стадии и характера воспалительного процесса.

Появляются мнения, что течение воспалительного процесса с превалированием ингибиторов или протеиназ вызывает различные патогенетические варианты заболевания, а следовательно, требует различных дифференцированных подходов к их терапии. Исходя из изложенного, возникает необходимость дифференцированного применения препаратов протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина, андекалина и др.) и поливалентных ингибиторов протеинов (контрикала, тразилола, гордокса).

Это требует, во-первых, разработки точной и относительно несложной методики оценки протеиназингибиторного дисбаланса при заболеваниях легких. Во-вторых, адекватный выбор назначаемых препаратов протеиназ и их ингибиторов.

Известны способы лечения больных воспалительными заболеваниями легких с применением препаратов протеолитических ферментов. Однако данные способы имеют ряд недостатков. Во-первых, это субъективность выбора назначаемого препарата, основанного на клиническом опыте и интуиции врача. Во-вторых, речь идет о назначении во всех случаях данной позологии или протеиназ, или их ингибиторов, без учета состояния протеиназингибиторного потенциала организма. Это обстоятельство приводит к большому количеству патологических реакций, особенно при применении протеолитических ферментов у детей.

В качестве прототипа выбран способ лечения неспецифических эндобронхитов, заключающийся в дополнении лечебного комплекса эндобронхиальным введением 2500-5000 АТрЕ контрикала 1 раз в день в течение курса лечения. Однако и данный способ преопределяет использование во всех случаях эндобронхитов только ингибитора протеиназконтрикала, не учитывается состояние протеиназингибиторного баланса, не определены четкие показания к его назначению.

Целью изобретения является повышение эффективности и сокращение сроков лечения.

Поставленная цель достигается тем, что в способе лечения неспецифических эндобронхитов, включающем эндобронхиальное применение контрикала, отличительные особенности состоят в том, что в бронхоальвеолярном секрете определяют трипсиноподобную (ТПА) и свободную антитриптическую активность (АТА), рассчитывают коэффициент дисбаланса К_д по формуле К_д lg ТПА/АТА х 10², при отрицательных значениях К_д в лечебный комплекс включают эндобронхиальное применение протеолитических ферментов, а при положительных значениях К_д эндобронхиальное введение ингибиторов протеиназ.

Способ осуществляется следующим образом. У ребенка с неспецифическим эндобронхитом берут бронхоальвеолярный секрет и в прозрачном супернатанте определяют трипсиноподобную и свободную антитриптическую активность с использованием синтетического субстрата N-бензоил-L-аргинин этилового эфира (БАЭЭ). Результаты выражают в мЕ/мл для ТПА и мИЕ/мл для АТА. Полученные результаты используют для вычисления коэффициента К_д по формуле К_д ТПА/АТА х 10². Здесь следует отметить, что если один из показателей не определяется (равен 0), то его уровень обозначают значением 0,1 мЕ или 0,1 мИЕ, близким к "нулю" и находящимся на грани чувствительности метода. После определения К_д решают вопрос о включении в лечебный комплекс химотрипсина по 2,5-5 мг на одну заливку, если К_д имеет отрицательные значения или эндобронхиальное применение контрикала по 100 АтрЕ на 1 кг массы тела ребенка при положительных значения К_д. Выбор в качестве диагностических показателей трипсиноподобной и свободной антитриптической активности продиктован их хорошей информативностью и простотой определения, основанной на использовании одинаковых реактивов, одного субстрата и выражении в одних единицах, ТПА отражает суммарную активность целого ряда тpипсиноподобных протеиназ, а АТА-свободную антитриптическую активность основных ингибиторов бронхоальвеолярного секрета. Расчет коэффициента дисбаланса позволяет избежать субъективности трактовки данных, так как устраняет зависимость получаемых результатов от метода забора материала, объема полученного бронхоальвеолярного секрета и его насыщенности белком, делает возможным проведение индивидуальной оценки в динамических исследованиях.

Для оценки диагностических критериев показателя К_д с целью включения в лечебный комплекс протеолитических ферментов или ингибиторов протеиназ проведены комплексные клинико-экспериментальные исследования. При экспериментальных исследованиях бронхоальвеолярного секрета 98 белых лабораторных крыс выявлено, что у 92% животных К_д находился в пределах от нуля до единицы. В среднем значение показателя составляло 0,58 ± 0,09. Это позволило в качестве нормального уровня, характеризующего состояние протеиназингибиторного баланса, определить значение коэффициента от 0 до 1. Клинические исследования у 5 детей и 9 взрослых при проведении диагностических бронхоскопий, которые не выявили наличия патологии в бронхах, показали наличие баланса в состоянии протеиназингибиторного потенциала и подтвердили разработанные критерии. Дальнейшие экспериментальные и клинические исследования показали, что при развитии патологии в легких возможно смещение баланса в протеиназингибиторной системе как в сторону превалирования протеиназ (К_д > 1), так и в сторону привалирования ингибиторов К_д < 0). При этом состояние, когда при неспецифическом эндобронхите наблюдается баланс в системе протеиназы-ингибиторы, рассматривается как относительная недостаточность ингибиторов. В данном случае ингибиторов достаточное количество, но они функционально неполноценны.

Это позволило прийти к выводу, что при неспецифических эндобронхитах у детей при отрицательных значениях К_д, когда отмечается дисбаланс в сторону превалирования ингибиторов, следует включать в лечебный комплекс эндобронхиальное применение протеолитических ферментов (химотрипсина) в относительно невысоких дозах. При положительных значениях К_д, когда диагностируется относительная или абсолютная недостаточность ингибиторов и превалируют протеиназы, в лечебном комплексе показано применение ингибиторов протеиназ (контрикал) в дозировках, рассчитанных, исходя из веса ребенка 100 АТрЕ на 1 мг массы тела.

Для подтверждения эффективности использования предложенного способа проведено лечение с включением в лечебный комплекс ферментного препарата химпотрипсина или ингибитора протеиназ контрикала. Для того, чтобы охватить различные патогенетические варианты изменений в состоянии протеиназингибиторного потенциала исследования были построены таким образом, что терапия назначалась только по клиническим данным без учета изменений в протеиназингибиторной системе, а полученные результаты сопоставлялись с изменениями протеиназингибиторного потенциала после окончания лечения.

П р и м е р 1. Больной Л. 13 лет. История болезни N 3929. Диагноз: хроническая пневмония, смешанные бронхоэктазы нижней доли левого легкого. При бронхоскопии гнойный эндобронхит. Исследование протеиназ ингибиторного потенциала: белок 273,4 мг/л, ТПА 7,17 мЕ/мл, АТА 23,58 мИЕ/мл не позволяет дать однозначного ответа. К_д 1,48, что соответствует дисбалансу в сторону превалирования протеиназ. Лечебный комплекс без применения ингибиторов протеолитических ферментов оказался малоэффективен. Многократные исследования подтверждали сохранение дисбаланса в сторону превалирования протеиназ. Исследование через 10 дней показало: белок 683,5 мг/л, ТПА 4,94 мЕ/мл, АТА 14,79 мИЕ/мл, К_д1,52. После 40-дневного лечения больной выписан в состоянии без перемен, показано оперативное вмешательство.

П р и м е р 2. Больная К. 11 лет. История болезни N 6588. Диагноз: хроническая пневмония, бронхоэктазы нижней доли справа. При бронхоскопии гнойный эндобронхит. Исследование протеиназингибиторного потенциала: белок 1332,9 мг/л, ТПА 15,15 мЕ/мл, АТА-64,53 мИЕ/мл, К_д1,37 соответствует дисбалансу в сторону превалирования протеиназ. В лечебный комплекс включен контрикал в дозе 3000 АТЕ на одно эндобронхиальное введение. Через 14 дней: белок 1298,7 мг/л, ТПА 6,96 мЕ/мл, АТА 105,48 мИЕ/мл, К_д 0,82, т.е. устанавливается баланс в состоянии протеиназингибиторного потенциала. Через 21 день лечения больная выписана с улучшением без клинических симптомов заболевания.

Как видно из приведенных примеров, введение в лечебный комплекс ингибитора протеиназ повышает эффективность и сокращает сроки лечения.

П р и м е р 3. Больной В. 8 лет. История болезни N 6832. Диагноз: хроническая пневмония, бронхоэктазы нижней доли слева. При бронхоскопии катарально-гнойный эндобронхит. Протеиназингибиторный потенциал БАС: белок 341,8 мг/л, ТПА 2,05 мЕ/мл, АТА 0, коэффициент дисбаланса указывает на выраженное превалирование протеолитической активности (К_д3,31). В лечебный комплекс введен контрикал в дозе 2500 АТЕ на одно введение. Уже через 3 дня выраженная динамика в сторону нормализации (К_д 1,15), хотя по первичным данным динамику оценить сложно: белок 803 1 мг/л, ТПА 2,05 мЕ/мл, АТА 14,48 мИЕ/мл. Больной выписан через 13 дней с улучшением.

В противовес приведенным примерам приводим два наблюдения, когда применение ингибиторов было неадекватно.

П р и м е р 4. Больной С. 12 лет. История болезни N 7592. Диагноз: острая деструктивная правосторонняя пневмония. При бронхоскопии катаральный эндобронхит. Исследование протеиназингибиторного потенциала: белок 563,9 мг/л, ТПА 0,59 мЕ/мл, АТА 282,9 мИЕ/мл, К_д 0,68. Дисбаланс в сторону превалирования ингибиторов. Хотя, исходя из нашего изобретения, больному следовало назначать ферменты протеолиза, по клиническим данным был назначен контрикал в указанной выше дозировке. Через 3 дня исследование показало: белок 922,8 мг/л, ТПА 0,96 мЕ/мл, АТА 596,88 мИЕ/мл, дисбаланс сохранял К_д 0,80. Еще через 2 дня К_Д -0,68. Больной выписан только через 24 дня на долечивание в условиях санатория.

П р и м е р 5. Больная К. 13 лет. История болезни N 7324. Диагноз: острая правосторонняя деструктивная пневмония. При бронхоскопии катаральный эндобронхит. Исследование протеиназ и их ингибиторов: белок 170,9 мг/л, ТПА 0,82 мЕ/мл, АТА 86,39 мИЕ/мл, К_д показывает состояние дисбаланса с высоким уровнем ингибиторов (К_д -0,82). Однако больной назначено применение в лечебном комплексе контрикала в указанных дозировках. Исследование через 10 дней: белок 68,3 мг/л, ТПА 0, АТА 32,26 мИЕ/мл. К_д -0,51, показывает более глубокое смещение дисбаланса в сторону выраженного превалирования ингибиторов. Как следствие недостаточно адекватной терапии выписка только на 44 день пребывания в стационаре под наблюдение педиатра.

Для еще большой убедительности положительного эффекта при применении изобретения приводим два примера, когда, исходя из данных оценки протеиназингибиторного дисбаланса, назначалась более адекватная терапия.

П р и м е р 6. Больная П. 7 лет. История болезни N 8048. Диагноз: острая деструктивная пневмония справа. При бронхоскопии катарально-гнойный эндобронхит. Исследования протеиназингибиторного потенциала: белок 1298,7 мг/л, ТПА 0,74 мЕ/мл, АТА 251,28 мИЕ/мл. Коэффициент дисбаланса 0,54, что указывает на выраженный дисбаланс в сторону превалирования ингибиторов. В лечебный комплекс включен химотрипсин в дозе 5 мг на одно эндобронхиальное введение. Через 2 дня белок составлял 1315,8 мг/л, ТПА 7,51 мЕ/мл, АТА 2165,4 мИЕ/мл, К_д -0,10. Отмечается выраженная динамика коэффициента дисбаланса в сторону нормализации, что свидетельствует о правильной лечебной тактике, тогда как по состоянию комплекса показателей динамику трактовать сложно. Больная выписана через 15 дней после поступления без клинических проявлений заболевания.

П р и м е р 7. Больная М. 10 лет. История болезни N 6725. Диагноз: обострение хронической пневмонии. При бронхоскопии катаральный эндобронхит. Исследование протеиназингибиторного потенциала: белок 495,6 мг/л, ТПА 0, АТА 159,6 мИЕ/мл, К_д -1,22. Коэффициент указывает на выраженный дисбаланс в сторону превалирования ингибиторов. В комплексе лечебных средств включен химотрипсин в дозе 5 мг на одно введение при бронхоскопии. При повторной бронхоскопии через 5 дней выраженная тенденция нормализации коэффициента дисбаланса (К_д -0,06). Другие показатели: белок 136,7 мг/л, ТПА 0,1 мЕ/мл, АТА 11,15 мЕ/мл. Через 8 дней больная выписана с улучшением без клинических проявлений заболевания.

Для подтверждения способа лечения неспецифических эндобронхитов у детей проведены клинические испытания на 37 детях с различными формами неспецифических эндобронхитов. В результате были отобраны 4 группы в зависимости от первоначального значения К_д и назначенного комплекса лечения с применением или без применения целенаправленной коррекции ферментами протеолиза и их ингибиторами. Группы были сопоставимы по возрасту, полу и клиническим проявлениям заболевания. В первую и вторую группы были включены больные с первичным состоянием дисбаланса протеиназингибиторной системы в сторону превалирования ингибиторов (К_д < 0), причем в I группе (n 5) применялся в лечебном комплексе химотрипсин, а II (n 6) служила контрольной. В третью и четвертую группы вошли больные с превалированием протеиназ (К_д > 0), причем в III группе (n 6) применялся контрикал, а IV (n 13) была контрольной.

В табл.1 представлены данные изменений протеиназингибиторного потенциала БАС в процессе проводимого лечения. Как видно из представленных данных, в динамике лечения происходили сдвиги показателей протеиназингибиторной системы. При лечении химотрипсином происходило возрастание протеолитической активности и некоторое снижение ингибиторов протеиназ. При применении контрикала отмечалась обратная динамика, ТПА снижалась, а АТА увеличивалась. Причем анализ К_д показывает, что в группах с целенаправленной коррекцией коэффициент приобретал значения, соответствующие балансу системы, тогда как в контрольных группах отмечалась лишь тенденция к нормализации показателей.

Соответствующие изменения показателей протеиназингибиторной системой сопровождались характерной динамикой клинических симптомов (табл.2).

Как видно из представленных данных, у больных, получивших контрикал и химотрипсин, нормализация температуры тела наступала на 3,3 и 1,4 дня раньше, чем у больных контрольной группы (р < 0,001 и р < 0,05 соотв.). Уменьшение кашля или его прекращение наступало у больных с применением контрикала на 4,5 дня раньше (р < 0,01), а с применением химотрипсина на 2,8 дня раньше (р < 0,05) по сравнению с контрольной группой, что совпадало с улучшением перкуторных изменений в легких. Уменьшение экссудата в бронхах и уменьшение хрипов в легких наступало на 5,7 дня раньше (р < 0,01) у больных с применением контрикала и на 3,2 дня раньше по сравнению с контролем у больных с применением химотрипсина (р < 0,02). Значительно сократился койко-день: у больных с применением контрикала на 2,7 дня (р < 0,01) и на 3,3 дня (р < 0,001) с применением химотрипсина.

Таким образом, предложенный способ определения показаний к назначению протеиназ или их ингибиторов при лечении неспецифических эндобронхитов у детей позволяет повысить эффективность и сократить сроки лечения. Относительная простота и достоверность предлагаемого способа позволяет обеспечить возможность его использования в лечебных учреждениях пульмонологического профиля для назначения целенаправленной патогенетически обоснованной терапии ферментами протеолиза и их ингибиторами.

Формула изобретения

СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К НАЗНАЧЕНИЮ ПРЕПАРАТОВ ПРОТЕИНАЗ ИЛИ ИХ ИНГИБИТОРОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЭНДОБРОНХИТОВ У ДЕТЕЙ путем исследования протеиназ-ингибиторного баланса, отличающийся тем, что, с целью повышения эффективности и сокращения сроков лечения, предварительно в бронхоальвеолярном секрете определяют трипсиноподобную и свободную антитриптическую активности, рассчитывают коэффициент дисбалланса КД по формуле где ТПА уровень трипсиноподобной активности; АТА уровень свободной антитриптической активности и при отрицательных значениях КД в лечебный комплекс включают эндобронхиальное применение протеолитических ферментов, а при положительных значениях КД эндобронхиальное введение ингибиторов протеиназ.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2