Способ профилактики послеоперационных осложнений, связанных с нарушением углеводного обмена, при операциях на открытом сердце в условиях бесперфузионной гипотермической защиты

 

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиохирургии. Целью изобретения является профилактика осложнений после операций на открытом сердце в условиях углубленной бесперфузионной гипотермической защиты. Поставленная цель достигается за счет повторного внутривенного введения адекватных доз инсулина в периоде восстановления сердечной деятельности: в конец окклюзионного периода операции исследуют уровень гликемии и при ее значениях 10 - 18 ммоль/л вводят инсулин в дозе 0,5 ед./кг массы тела, при значениях свыше 18 ммоль/л - в дозе 0,7 ед./кг массы тела. Предложенный метод предупреждает развитие послеоперационных осложнений, связанных с нарушением углеводного обмена. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии и анестезиологии.

При коррекции пороков сердца выявляются нарушения метаболизма, в частности углеводного обмена, степень выраженности которых определяет характер и тяжесть осложнений в раннем послеоперационном периоде. Известно, что выраженная гипергликемия является фактором риска, поскольку она способствует развитию ишемии мозга с последующими неврологическими нарушениями, изменяет реологические свойства крови и стимулирует процессы гипергемокоагуляции.

Существующие способы коррекции углеводного обмена дают положительный эффект при операциях на сердце, выполняемых в условиях искусственного кровообращения. Однако при операциях на открытом сердце, выполняемых без использования аппарата искусственного кровообращения с длительным перерывом кровотока по магистральным сосудам, эти методы неэффективны и мало изучены.

Известен метод, предложенный Е.Е.Литасовой и В.Н.Ломиворотовым (1987), согласно которому для повышения утилизации глюкозы больному на фоне наркоза перед началом активного охлаждения вводился внутривенно инсулин в дозе 0,5 ед/кг массы тела. Растворы глюкозы на данном этапе не вводились, так как в этот период, как правило, регистрировалась гипергликемия за счет активации симпато-адреналовой системы и усиления гликогенолиза в печени. Перед окклюзией больному вводилась глюкоза в составе фармако-холодового раствора, применяемого для кардиоплегии. Во время выполнения основного этапа операции и к концу окклюзионного периода уровень гликемии достигал высоких значений: концентрация глюкозы в крови значительно превышала исходный уровень и составляла в среднем 23,9±2,4 ммоль/л. Несмотря на то, что содержание инсулина повышалось по сравнению с нормальными значениями в 6-7 раз, оно было недостаточным для утилизации в условиях хирургической агрессии основного энергетического субстрата глюкозы. В группе больных с умеренной гипергликемией (до 10 ммоль/л) не было зарегистрировано осложнений, напротив, у пациентов с выраженной гипергликемией частота осложнений была более высокой.

Целью изобретения является профилактика послеоперационных осложнений у больных пороками сердца, оперированных в условиях бесперфузионной гипертермической защиты.

Поставленная цель достигается путем коррекции нарушений углеводного обмена и уменьшения повреждающего действия гипергликемии после продолжительного выключения сердца из кровообращения за счет двухэтапного введения инсулина в период операции, причем доза гормона при повторном его введении зависит от уровня гликемии в постокклюзионном периоде.

Способ осуществляют следующим образом. До операции и на фоне вводного наркоза в крови определяют исходное содержание глюкозы и уровень иммунореактивного инсулина, перед началом охлаждения больному внутривенно вводят инсулин из расчета 0,5 ед/кг массы тел. Исследования глюкозы в крови повторяют на этапах операции: в период максимального охлаждения больного, после окончания окклюзии, через 15 мин после восстановления сердечной деятельности и после согревания больного до 36^оС. Для повышения эффективности использования глюкозы как энергетического субстрата после окончания и восстановления кровотока по магистральным сосудам вводят повторно инсулин, доза которого зависит от уровня гликемии: при содержании глюкозы в крови в пределах 10-18 ммоль/л инсулин вводят в дозе 0,5 ед/кг массы тела и в дозе 0,7 ед/кг массы тела при уровне гликемии свыше 18 ммоль/л.

П р и м е р 1. Больная Б. 10 лет 3 мес. история болезни N 3690, повторно оперирована по поводу тетрады Фалло, после наложения аорто-легочного анастомоза в 1988 году. Выполнена радикальная коррекция порока в условиях углубленной бесперфузионной гипотермической защиты. Для вводного наркоза использовался атропин, калипсол. Наркоз: эфир, кислород. Охлаждение больного до 25^оС. Окклюзия магистральных сосудов составила 85 мин. Кардиоплегия выполнялась путем введения в устье аорты фармако-холодовой смеси. На фоне наркоза до начала активного охлаждения больной введен внутривенно инсулин в количестве 8 ед. Содержание глюкозы на фоне вводного наркоза составляло 3,4 ммоль/л, в период максимального охлаждения до окклюзии магистральных сосудов- 4,8 ммоль/л, к концу окклюзионного периода отмечено резкое повышение уровня глюкозы в крови до 24,4 ммоль/л. Через 15 мин после восстановления сердечной деятельности уровень глюкозы составлял 22,7 ммоль/г. Восстановительный период 10 мин. Постокклюзионный период осложнился преходящей атрио-вентрикулярной блокадой. Повторного введения инсулина не производилось.

П р и м е р 2. Больной Ф. 4 года 8 мес. ист. болезни N 458. Диагноз: тетрада Фалло. Выполнена радикальная коррекция порока. На фоне вводного наркоза определяли уровень глюкозы в крови, затем вводили инсулин из расчета 0,5 ед/кг массы тела (8 ед.), охлаждали больного до 24,4^оС. Кардиоплегию выполняли фармако-холодовым раствором, содержащим глюкозу и введенным в устье аорты. Окклюзия магистральных сосудов составила 72 мин. Уровень гликемии измерялся в динамике на различных этапах операционного периода. Содержание глюкозы на фоне вводного наркоза было 3,8 ммоль/л, в период максимального охлаждения 6,5 ммоль/л, в конце окклюзионного периода 22,6 ммоль/л. После окончания окклюзии сосудов вводили повторную дозу инсулина в количестве 11 ед. (из расчета 0,7 ед./кг массы тела); через 15 мин уровень глюкозы в крови составил 14,8 ммоль/л. После согревания больного содержание глюкозы в крови снизилось до 10,7 ммоль/л. Восстановительный период продолжался две минуты, ранний послеоперационный период протекал без осложнений.

В таблице приведены данные, характеризующие состояние углеводного обмена в группах сравнения и подтверждающие достоверность различий между ними. По таблице в I-й группе инсулин вводился только на фоне вводного наркоза (основная группа), в II-й группе, где инсулин вводился дважды, повторно доза гормона вводилась в период восстановления сердечной деятельности (в постокклюзионном периоде) группа сравнения.

Как видно из таблицы, уровень гликемии у больных, которым вводилась дополнительная доза инсулина в постокклюзионном периоде, был достоверно ниже (через 20 мин после восстановления сердечной деятельности, на этапе согревания, а также в раннем послеоперационном периоде), чем в I-й группе (основной) (см. таблицу).

В постокклюзионном периоде при операции на открытом сердце в условиях БГЗ, как правило, отмечалось усиление гликолиза, что выражалось нарастанием уровня лактата и пирувата в крови. Следует отметить, что у больных I-й группы, которым повторно не вводилась дополнительно доза инсулина, явления гипоксии были выражены в большей степени. У больных с выраженными метаболическими изменениями, характеризующимися нарастанием лактата и пирувата в крови, чаще наблюдались осложнения: преходящая атрио-вентрикулярная блокада, сердечная слабость, удлинение периода пробуждения. В 46% случаев у больных без повторного введения инсулина в ближайшем послеоперационном периоде отмечались явления сердечной недостаточности, синдром малого выброса, вследствие снижения сократительной способности миокарда, что видимо связано с нарушением утилизации и усвоения энергетических субстратов (глюкозы, лактата, пирувата).

В II-группе, где вводилась повторная доза инсулина (0,5-0,7 ед/кг массы тела) в постокклюзионном периоде уровень гликемии был достоверно ниже, чем в I-й группе. В этой группе больных признаки тканевой гипоксии были также выражены в меньшей степени, о чем свидетельствуют более низкие цифры лактата и пирувата в крови. Частота осложнений явления сердечной недостаточности были зарегистрированы лишь в 17% случаев.

Таким образом, введение повтоpной дозы инсулина в период восстановления сердечной деятельности способствует снижению уровня глюкозы в крови, уменьшает повреждающее действие гипергликемии и снижает тем самым процент осложнений в послеоперационном периоде.

Формула изобретения

СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ, СВЯЗАННЫХ С НАРУШЕНИЕМ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА, ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ В УСЛОВИЯХ БЕСПЕРФУЗИОННОЙ ГИПОТЕРМИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ, включающий введение инсулина перед началом охлаждения организма в дозе 0,5 ед/кг массы тела, отличающийся тем, что исследуют уровень гликемии в конце окклюзионного периода операции и проводят повторное введение инсулина в периоде восстановления сердечной деятельности в дозе 0,5 ед/кг массы тела при уровне гликемии 10 18 ммоль/л и в дозе 0,7 ед/кг массы тела при уровне гликемии свыше 18 ммоль/л.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2