Способ формирования толстокишечного анастомоза

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Может быть использовано при наложении толстокишечных анастомозов. Производят резекцию кишки. В просвет проксимального отдела кишки вводят зонд для трансанальной декомпрессии с утолщением на 4/5 просвета кишки. На зонде наглухо перевязывают кишку. Дистальный отдел кишки подшивают к проксимальному выше линии искусственной обтурации по типу инвагинационного анастомоза. При этом демукозируют участок дистального отдела. Десерозируют проксимальный отдел. Зонд выводят через анальное отверстие. Извлекают его вместе с некротизированным участком кишки. Способ повышает надежность анастомоза, уменьшает травматичность вмешательства. 2 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении заболеваний ободочной кишки.

Несостоятельность кишечного шва - наиболее частая причина развития послеоперационного перитонита и других гнойно-воспалительных осложнений при операциях на кишечной трубке. За последнее десятилетие достигнуты высокие показатели в профилактике и лечении данного класса осложнений, а частота их снизилась почти вдвое (Воробьев Г. И., Саламов К.Н. Оценка эффективности некоторых методов исследования в динамике острого обтурационного нарушения проходимости ободочной кишки. Проблемы проктологии, вып. 13 - М., 1992, с. 153-160).

Однако эта проблема далека от разрешения, т.к. все еще сохраняется высокий уровень летальности при осложнениях, развившихся вследствие несостоятельности межкишечных анастомозов. Постоянно ведется поиск новых путей повышения надежности межкишечных анастомозов.

Одним из принципиально новых подходов к решению этой проблемы является идея формирования аутореканализирующихся анастомозов с созданием временной обтурационной непроходимости с целью обеспечения функционального покоя анастомоза в период особенно неблагоприятный с точки зрения возможности развития несостоятельности кишечного шва (Корепанов В.И., Сотников Н.В. Аутореканализирующиеся анастомозы в хирургии пищевода и толстой кишки. - Хирургия, 1993, N 5, с. 66-71). Авторы выделяют два метода формирования аутореканализирующегося анастомоза: а) с полной перевязкой проксимального отдела и подшиванием дистального отдела к проксимальному; б) с подшиванием проксимального отдела к антимезентериальному краю дистального.

В обоих случаях декомпрессия толстой кишки осуществлялась через колостому, а проходимость восстанавливалась в результате некроза перевязанного участка кишки или антимезентериального края дистального отдела анастомоза.

Прототипом предлагаемого изобретения является способ (Корепанов В.И., Скобелкин И. О. Применение отсроченных реконализирующихся анастомозов в хирургии толстой кишки. Вестник хирургии, 1986, N 6, с. 53-57), предполагающий формирование аутореканализирующегося анастомоза с полной перевязкой проксимального отдела и подшиванием дистального отдела к проксимальному выше линии искусственной обтурации. Декомпрессия при выполнении данного способа осуществляется через колостому, а реканализация спонтанно протекала при развитии некроза перевязанного участка кишки через 8-10 дней, т.е. в период, когда возможность развития несостоятельности толстокишечного анастомоза значительно снижается Однако этот способ имеет ряд недостатков: 1) при перевязке проксимального отдела и подшивания дистального отдела к проксимальному высока вероятность развития стеноза области кишечного шва после аутореканализации; 2) возможна задержка восстановления непрерывности толстой кишки, что влечет за собой необходимость проведения принудительной реканализации; 3) наложение одного ряда швов при выполнении рассматриваемого способа не обеспечивает адекватную физическую прочность анастомоза; 4) наложение стомы ведет к увеличению срока пребывания больного в стационаре и является травматическим моментом операции.

Целью изобретения является уменьшение травматичности оперативного вмешательства и повышение надежности анастомоза.

Поставленная цель достигается тем, что при наложении аутореканализирующегося анастомоза в проксимальный отдел толстой кишки вводится зонд для трансанальной декомпрессии, на котором наглухо перевязывают этот отдел, а дистальный отдел подшивают к проксимальному выше линии искусственной обтурации по типу инвагинационного анастомоза, зонд выводят через анальное отверстие с последующим извлечением через 8-10 дней вместе с некротизированным участком кишки.

Способ выполняют следующим образом.

После тщательной предоперационной подготовки больному с заболеванием толстой кишки под эндотрахеальным наркозом выполняют срединную лапаротомию. Производят ревизию брюшной полости. Толстую кишку мобилизуют в пределах, необходимых для резекции и наложения межкишечного анастомоза. Пораженный участок кишки иссекают проксимально и дистально в пределах здоровых тканей. Проксимальный и дистальный отрезки кишки сближают между собой. В просвет проксимального отрезка вводят зонд для трансанальной декомпрессии, на котором имеется утолщение с циркулярным желобом. Это утолщение приближает диаметр зонда к диаметру толстой кишки на 4/5 ее просвета. На желобе утолщения зонда перевязывают наглухо лигатурой проксимальный отрезок кишки на расстоянии 1 см от его края без сужения просвета зонда. Далее проксимальный отдел кишки десерозируют на протяжении 1-1,5 см от наложенной лигатуры. Свободную часть зонда вводят в дистальный отрезок кишки и выводят через анальное отверстие. На протяжении 1 см производят демукоизацию дистального отдела кишки (фиг. 1). Перевязанный проксимальный отрезок кишки вставляют в дистальный на глубину 2 см. При этом десерозированная часть проксимального отдела кишки и демукозированная часть дистального отдела соответствовали друг другу. По краю образовавшейся манжетки отводящего отрезка кишки по окружности накладывают однорядный узловой серозно-мышечный шов (фиг. 2). Брюшную полость ушивают послойно наглухо.

В послеоперационном периоде осуществляют дозированное промывание толстой кишки через зонд. Зонд свободно извлекают на 9-10 сутки после операции вместе с некротизированным участком кишки.

Способ апробирован на 4 больных в клинике хирургии N 4 Ростовского медицинского университета.

Пример. Больная Г., 56 лет поступила в хирургическую клинику по экстренным показаниям с направительным диагнозом: перитонит. Больная предъявляла жалобы на боли в левой половине живота, задержку стула. Из анамнеза выяснено, что незначительные боли указанной локализации и запоры беспокоили больную в течение 7 лет, в связи с чем наблюдалась у участкового терапевта. Боли стали усиливаться в течение последних 5 дней. Два дня назад появилась лихорадка. Симптомы раздражения брюшины слабо выражены. Учитывая эти данные и данные лабораторных и рентгенологического исследований, было решено провести экстренное оперативное вмешательство. Произведена предоперационная подготовка. Под эндотрахеальным наркозом выполнена срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости выявлено, что к сигмовидной кишке подпаян сальник и петля тонкой кишки. В малом тазу около 50 мл серозно-фибринозного эксудата. При отделении сальника и петли тонкой кишки обнаружены множественные дивертикулы сигмовидной кишки и нисходящего фланга, в верхней части сигмовидной кишки воспалительно измененные с наложениями фибрина. Левая половина ободочной кишки мобилизована. Сигмовидная кишка и нисходящий фланг иссечены дистально и проксимально в пределах тканей, не пораженных дивертикулезом. Произведена интраоперационная декомпрессия толстой кишки, выполнено промывание последней раствором фурацилина. В просвет проксимального отдела введен зонд для трансанальной декомпрессии, на котором имеется утолщение с циркулярным желобом, приближающее диаметр зонда к диаметру кишки на 4/5 ее просвета. Проксимальный отдел кишки перевязан на утолщении желоба наглухо лигатурой без сужения просвета зонда и десерозирован на протяжении 1 см от места перевязки. На протяжении 1 см дистальный отдел кишки демукоизирован. Свободная часть зонда введена в дистальный отдел и выведена через анальное отверстие. Проксимальный отрезок кишки вставлен в дистальный на глубину 2 см от места перетяжки зонда лигатурой. При этом десерозированная часть проксимального отдела кишки и демукозированная часть дистального отдела соответствовали друг другу. По краю образованной кишечной манжетки наложен однорядный узловой серозно-мышечный шов атравматическими иглами. Брюшная полость промыта 8 л растворов антисептиков, дренирована силиконовыми трубками и перчаточной резиной, ушита послойно наглухо.

В первые 2-е суток состояние больной соответствовало клинике диффузного перитонита. Проводилась интенсивная инфузионная терапия, коррекция других органов и систем. На 7-е сутки общее состояние больной удовлетворительное. Отмечалась нормализация периферической крови. В послеоперационном периоде постоянно проводилось дозированное промывание трансанального зонда.

На 10-е сутки зонд вместе с некротизированным участком проксимального отдела кишки свободно извлечен. Тогда же появился самостоятельный стул. При контрольном ирригоскопическом исследовании признаков сужения просвета кишки в зоне аутореканализации не выявлено.

Больная выписана из клиники на амбулаторное лечение. Контрольное обследование через 6 месяцев показало, что состояние больной удовлетворительное, жалоб не предъявляет, стул регулярный, рентгенологически патологии в зоне анастомоза не выявлено.

Таким образом, предлагаемый способ формирования анастомоза, по сравнению с прототипом, менее травматичен, т.к. позволяет избежать многоэтапности при оперативном лечении заболевания ободочной кишки и, в частности, наложения колостомы с целью декомпрессии толстой кишки.

При данном способе операции полностью ликвидируется возможность стеноза области кишечного шва, т.к. используется во время операции зонд для трансанальной декомпрессии.

Формула изобретения

Способ формирования толстокишечного анастомоза, заключающийся в резекции толстой кишки и формировании аутореканализирующегося анастомоза, отличающийся тем, что в просвет проксимального отдела кишки вводят зонд для трансанальной декомпрессии с утолщением на 4/5 просвета кишки, на котором наглухо перевязывают этот отдел, а дистальный отдел кишки подшивают к проксимальному выше линии искусственной обтурации по типу инвагинационного анастомоза с демукозацией участка дистального отдела и десерозированием проксимального, затем зонд выводят через анальное отверстие с последующим извлечением вместе с некротизированным участком кишки.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2