Способ остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии для лечения вертельных переломов бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста в условиях остеопороза. Сущность изобретения: с переднебоковой, наружнобоковой, заднебоковой поверхностей бедра после закрытой репозиции перелома чрескожно в направлении и параллельно нижнему краю шейки и нижней полуокружности головки до упора в кортикальный слой головки проводят по спице в одной плоскости с образованием между крайними угла 60 - 70^o, открытого кнаружи, три других спицы проводят параллельно верхнему краю шейки бедренной кости к верхней полуокружности головки до упора в кортикальный слой с образованием между крайними спицами угла в 60 - 70^o, открытого кнаружи, следующие три спицы вводят через большой вертел перпендикулярно продольной оси бедра к нижней полуокружности головки до упора в кортикальный слой с образованием между крайними спицами угла в 60 - 70^o, открытого кнаружи, проводят дополнительно три спицы в нижней трети бедра через два кортикальных слоя, направление которых совпадает с направлением спиц, проведенных через большой вертел, с образованием между крайними спицами угла в 60 - 70^o, перед закреплением в аппарате концы спиц, проведенных через верхний и нижний край шейки в верхнюю и нижнюю полуокружности головки около спицедержателей пластин, изгибают до угла 90^o по отношению к оси бедренной кости, что создает жесткую фиксацию спиц, а нагрузка распределяется равномерно между ними, исключает миграцию спиц, смещение отломков, минимально травмируются мышцы, окружающие тазобедренный сустав. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии в лечении вертельных переломов бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста в условиях остеопороза.

Благодаря радиологическим методам и гистоморфометрии стало возможным в последние 10-20 лет определять костную массу in vivo в разных отделах скелета. При этом установлено (Rigs с соавт., 1981, 1982, Wahner с соавт., 1983), что потеря костного вещества в губчатой кости происходит раньше, чем в кортикальной. Примерно с 20-30 лет у лиц обоего пола она протекает одинаково, составляя около 1% в год. Общая потеря губчатого вещества достигает к 70-ти годам 35-40% в противоположность компактному веществу, где общая потеря составляет 25-30%. С помощью двойной фотонной абсорбциометрии установлено, что у женщин в 70 лет потеря костного вещества в межвертельной области составляет 53%, в шейке бедренной кости - 58%. У мужчин потеря костного вещества в проксимальном отделе бедренной кости составляет 2/3 потери у женщин. Все это приводит к снижению плотности трабекул, увеличению удельного веса проксимального отдела бедренной кости. Об увеличенной трабекулярной потере у женщин сообщил Meunier с соавт., 1976 - у мужчин к 90 годам 27%, у женщин 41%, Courpron, 1981 - у мужчин к 80 годам 20%, у женщин 40%.

Известен способ остеосинтеза вертельных переломов по авторскому свидетельству СССР 1710017, публикация 07.02.92, бюл. N 5. В подвертельной области разрезают кожу и подкожную клетчатку длиной 6-7 см, рассекают широкую фасцию бедра, в головку и шейку бедренной кости вводят 2-3 ориентировочных спицы. Отступя от верхушки большого вертела на 1,5-2 см, по направлению к верхним секторам головки высверливают канал, в который устанавливают стержень до внедрения резьбового конусного участка в наружный кортикальный слой бедренной кости. В отверстия фланца втулки вводят расходящимся пучком 4-5 спиц до субхондральной костной пластинки головки. На уровень малого вертела устанавливают еще один компрессирующий стержень и 4-5 спиц до субхондральной костной пластинки головки. На уровне вертела устанавливают еще один компрессирующий стержень и 4-5 спиц. Упорным стержнем достигают плотного контакта площадки с костью вертельной области, а вокруг крайних спиц восьмиобразно проводят проволоку и стягивают ее. Фиксатор применяют в виде имплантируемого устройства или в виде спицестержневого аппарата наружной фиксации.

Известен способ остеосинтеза вертельных переломов вертельной кости по авторскому свидетельству СССР N 1560168, публикация 30.04.90 г., бил. N 16, за счет создания противоупора и расклинивания спиц, введенных в шейку и головку бедренной кости чрезкожно из подвертельной области.

Однако, оба способа остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости не обеспечивают жесткость фиксации отломков при остеопорозе проксимальной части бедра у лиц пожилого и старческого возраста, что часто вызывает миграцию спиц.

Известен способ остеосинтеза переломов вертельной области устройством за счет обеспечения угла перекрестка в плоскостях, параллельных оси бедренной кости. В подвертельные области в направлении шейки и головки бедра проводится несколько спиц для ориентации. Ориентируясь по наиболее удачно проведенным спицам, из подвертельной области проводят спицы, число которых диктуется конкретными клиническими условиями. Дополнительно вводят спицы в направлении диафиза бедренной кости. Выступающие над кожей концы спиц фиксируют пластинами, Известный способ по авторскому свидетельству СССР N 1491492, публикация 07.07.89 г., бил. N 29, имеет ряд недостатков: при выраженном остеопорозе проксимальной части бедренной кости спицы, проведенные в головку бедра, могут внедряться в хрящевой покров бедренной кости с последующей перфорацией его, недостаточная жесткость фиксации отломков приводит к замедленной консолидации или несращению.

Описанный способ остеосинтеза по авторскому свидетельству СССР N 1491492 выбран в качестве прототипа, т.к. является способом того же назначения и имеет сходные приемы операции с нашим предлагаемым способом.

Задачей предлагаемого изобретения является создание способа остеосинтеза вертельных переломов у лиц пожилого и старческого возраста при остеопорозе за счет расклинивания спиц в костной ткани бедренной кости на уровне ее проксимального метаэпифиза шейки, головки и дистальной части бедренной кости, и их взаимного натяжения. Актуальность достижения поставленных задач диктуется преобладанием остеопороза бедренной кости в проксимальном ее отделе у лиц пожилого и старческого возраста (Ревелл П.А., Патология кости. М., М., 1993 г.; с. 228-242).

Способ остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости осуществляют следующим образом: используют аппарат внешней фиксации, который имеет необходимое количество, но не менее двух (см. фиг. 1, 2) резьбовых стержня 1, на которые установлены дугообразные пластины 3 с соосными отверстиями для стержней, спицедержателями 4 и спицами 5. Пластины укрепляются на стержнях с помощью гаек 2.

Остеосинтез производят под перидуральной анестезией на ортопедическом столе в положении больного на спине с фиксацией обеих конечностей на стоподержателях с противоупором в промежности. Для репозиции и остеосинтеза используют электронно-оптический преобразователь (ЭОП). ЭОП устанавливают над тазобедренным суставом и поворачивают трубку в обе плоскости просвечивания. Репозицию отломков достигают вытяжением по длине, отведением поврежденной ноги на 140 - 145^oс ротацией стопы на 15 - 20^o внутрь. Нетравмированную ногу отводят на такое расстояние, чтобы можно было в промежности перемещать трубку ЭОПа в разные плоскости просвечивания. Из подвертельной области через центр шейки бедренной кости проводят одну направляющую спицу, осуществляют рентгенологический контроль. Затем, учитывая ее расположение, под контролем ЭОПа, отступя от верхушки большого вертела 7 - 8 см дистально, со стороны переднебоковой поверхности бедра в направлении и параллельно к нижнему краю шейки бедра и далее к нижней полуокружности головки бедра чрескожно проводят первую спицу до упора в кортикальный слой головки бедра. Вторая спица проводится со стороны наружнобоковой поверхности бедра через центр нижнего края шейки и нижней полуокружности головки бедра до упора в кортикальный слой головки бедренной кости. Далее проводится третья спица из заднебоковой поверхности бедра через центр нижнего края шейки и нижней полуокружности головки бедра до упора в кортикальный слой. Вторую спицу проводят через центр нижнего края шейки и нижней полуокружности головки бедра, а первую и третью спицы проводят так, чтобы они перекрещивались с второй спицей в одной плоскости, образовывая между собой угол в 60 - 70^o.

Таким образом, с переднебоковой, наружнобоковой и заднебоковой поверхностей бедра в направлении и параллельно нижнему краю шейки и нижней полуокружности головки до упора в кортикальный слой головки проводят по спице в одной плоскости с образованием между крайними угла 60-70^o, открытого кнаружи. Затем со стороны переднебоковой поверхности бедра чрезкожно проводят спицу параллельно верхнему краю шейки в верхнюю полуокружность головки, вторую спицу проводят через центр верхнего края шейки и верхней полуокружности головки до упора в кортикальный слой головки, третью спицу проводят из заднебоковой поверхности бедра через центр верхнего края шейки и верхней полуокружности головки. Вторую спицу проводят через центр верхнего края шейки и верхней полуокружности головки, а первую и третью проводят в одной плоскости с первой так, чтобы они перекрещивались и между собой образовывали угол 60-70^o. Таким образом, проводят три спицы параллельно верхнему краю шейки бедренной кости к верхней полуокружности головки, также с образованием между крайними угла 60-70^o, открытого кнаружи. Далее перпендикулярно продольной оси бедренной кости через большой вертел в направлении нижней полуокружности головки проводят чрескожно три спицы в одной плоскости с пересечением их в головке, до упора в кортикальный слой, с образованием между крайними спицами угла, открытого кнаружи, 60-70^o (фиг. 2). Кроме того, дополнительно чрескожно в нижней трети бедра проводят еще три спицы от наружной поверхности бедра к внутренней с прохождением двух кортикальных слоев кости, но не выступая за пределы внутреннего кортикального слоя. Направление этих трех спиц совпадает с направлением спиц, проведенных перпендикулярно продленной оси бедренной кости, также с образованием угла между крайними спицами 60-70^o. Таким образом, чрескожно проводят по три спицы на трех уровнях в проксимальной части бедра через плоскость перелома и на одном уровне в нижней трети бедренной кости. Операция заканчиваетсямонтированием аппарата внешней фиксации (фиг. 1, 2). В крайних отверстиях пластин устанавливают соосно стержни, аппарат располагают вдоль оси бедренной кости по наружнобоковой поверхности бедра на расстоянии 3-4 см от кожи. На каждом уровне концы спиц фиксируют соответствующей дугообразной пластиной. Перед закреплением в аппарате концы спиц, проведенных через верхний и нижний край шейки в верхнюю и нижнюю полуокружность головки около спицедержателей пластин, изгибают до угла 90^o по отношению к оси бедренной кости. Таким образом, в проксимальной части каждый ряд, состоящий из трех спиц, фиксирован к отдельной дугообразной пластине, а в дистальной части все три спицы фиксированы к четвертой дугообразной пластине. Направляющая спица удаляется перед монтажом аппарата. После монтажа аппарата в проксимальном метаэпифизе бедренной кости создается 15 треугольников жесткости, образующихся между перекрещивающимися спицами и аппаратом внешней фиксации. Благодаря жесткой фиксации наружных концов спиц, перекреста спиц в отломках, нагрузка равномерно распределяется между ними, исключая миграцию спиц и смещение отломков. Кроме того, минимально травмируются мышцы, окружающие тазобедренный сустав, отсутствует угроза повреждения сосудисто-нервного пучка.

Примеры, подтверждающие реализацию заявленного способа остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста при резко выраженном остеопорозе проксимальной части бедра.

Пример 1. Больной А-м, 90 лет (история болезни N 9666).

17.07.93 г. при падении дома получил закрытый оскольчатый чрезвертельный перелом правого бедра со значительным смещением отломков. Скорой помощью 18.07.93 г. через 20 ч после травмы доставлен в госпиталь. Поврежденная конечность иммобилизирована гипсовым сапожком с деротатором. 22.07.93 г. по жизненным показаниям под перидуральной анестезией выполнена операция - закрытая репозиция перелома на ортопедическом столе, остеосинтез спицами и аппаратом внешней фиксации согласно заявляемому способу. Время операции 40 мин. Послеоперационный период протекал гладко, больной активизирован на костылях с дозированной нагрузкой на оперированную ногу с первых суток после операции. Выписан 04.08.93 г. Аппарат снят через 3,5 месяца после операции. Перелом консолидировался. Через один год: ходит самостоятельно с тростью. Движения в тазобедренных суставах в пределах возрастной нормы. На рентгенограммах - консолидированный чрезвертельный перелом.

Пример 2. Больной П-в, 77 лет (история болезни N 6510).

02.05.94 г. при падении дома получил закрытый чрезвертельный перелом левого бедра со смещением отломков. Скорую помощь родственники вызвали только 08.05.94 г. Доставлен в госпиталь. В отделении поврежденная нога помещена в гипсовый сапожок с деротатором. 11.05.94 г. по жизненным показаниям под перидуральной анестезией выполнена операция - закрытая репозиция перелома, остеосинтез спицами в аппарате внешней фиксации по предложенному способу. Время операции 50 мин. Послеоперационный период гладкий. Больной активизирован с первых суток после операции на костылях с дозированной нагрузкой на оперированную ногу. В связи с одиноким образом жизни реабилитационное лечение проводилось в отделении. 28.07.94 г. аппарат внешней фиксации снят, перелом консолидировался. Через один год после операции жалоб на оперированную ногу нет. Движения в тазобедренных суставах - в пределах возрастной нормы. На ренгенограммах - консолидированный чрезвертельный перелом.

Пример N 3. Больной Р-в, 86 лет (история болезни N 3921).

17.03.94 года при падении на правый бок дома получил закрытый чрезвертельный перелом правого бедра со смещением отломков. Скорой помощью 17.03.94 г. через 8 ч после травмы доставлен в госпиталь. Поврежденная конечность иммобилизирована в гипсовом сапожке с деротатором. На следующий день состояние больного стало прогрессивно ухудшаться: появились частые приступы удушья на фоне бронхиальной астмы, ухудшилось состояние, наступили изменения в психике. После проведенного соответствующего лечения, улучшения общего состояния, в целях ранней активизации больному по жизненным показаниям 21.03.94 г. под перидуральной анестезией произведена операция: закрытая репозиция перелома на ортопедическом столе, остеосинтез спицами и аппаратом внешней фиксации по предложенному и вышеописанному способу. Время операции 50 мин. В послеоперационном периоде проведено общеукрепляющее лечение, антибиотики, симптоматическая терапия, общий уход. Больной активизирован на костылях с первых суток после операции, с учетом возраста с дозированной нагрузкой на оперированную ногу. Послеоперационное течение гладкое. Выписан 11.04.94 г. При контрольной рентгенографии 23.05.94 г. - консолидация перелома. Аппарат внешней фиксации снят, движения в тазобедренных суставах в пределах возрастной группы, укорочения ноги нет.

Источники информации 1. Авторское свидетельство СССР, 1710017, 1992, A 61 B 17/74, 17/60.

2. Френке Ю., Рунге Г., Остеопороз. - М., М., 1995, с. 300.

3. Авторское свидетельство СССР, 1560168, 1990, A 61 B 17/74.

4. Авторское свидетельство СССР, 1491492, 1989, A 61 B 17/74, 17/60.

5. Ревелл П.А. Патология кости. - М., М., 1993, с. 228-242.

Формула изобретения

Способ остеосинтеза вертельных переломов бедра путем закрытой репозиции, чрескожного проведения перекрещивающихся спиц через вертельную зону и в направлении диафиза бедренной кости с фиксацией их в аппарате внешней фиксации, отличающийся тем, что с передне-боковой, наружно-боковой, задне-боковой поверхностей бедра в направлении и параллельно нижнему краю шейки и нижней полуокружности головки до упора в кортикальный слой головки проводят по спице в одной плоскости с образованием между крайними угла 60 - 70^o, открытого кнаружи, три других спицы проводят параллельно верхнему краю шейки бедренной кости к верхней полуокружности головки до упора в кортикальный слой с образованием между крайними спицами угла в 60 - 70^o, открытого кнаружи, следующие три спицы вводят через большой вертел перпендикулярно продольной оси бедра к нижней полуокружности головки до упора в кортикальный слой с образованием между крайними спицами угла в 60 - 70^o, открытого кнаружи, проводят дополнительно три спицы в нижней трети бедра через два кортикальных слоя, направление которых совпадает с направлением спиц, проведенных через большой вертел, с образованием между крайними спицами угла в 60 - 70^o, перед закреплением в аппарате конца спиц, проведенных через верхний и нижний края шейки в верхнюю и нижнюю полуокружности головки около спицедержателей пластин, изгибают до угла 90^o по отношению к оси бедренной кости.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2