Способ хирургического лечения спондилолистеза

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии в лечении спондилолистеза. Сущность: между поперечным отростком и крестцово-подвздошным сочленением делают разрез, вводят металлический дугообразный проводник и по передней поверхности тела конец его выводят на другую сторону, к нему крепят металлическую ленту толщиной 0,01 мм и шириной 8 - 10 мм, протягивают ее по сформированному проводником каналу, оставляя концы над дорзальной плоскостью тела, с помощью ленты под рентгенконтролем депонируют смещенный позвонок, после чего концы ее фиксируют поперечной металлической пластиной, что снижает травматизацию тканей.

Изобретение относится к медицине, а точнее к хирургии, и может найти применение в лечении ортопедических заболеваний позвоночника.

Под спондилолистезом понимается смещение позвонка с нижерасположенного. По виду смещения различают: 1) передний, 2)задний, 3) боковой спондилолистез. По этиологии различают: 1) диспластический, 2) спондилолизный, 3) дегенеративный, 4) травматический, 5) патологический спондилолиистез. Также различают пять степеней смещения (учитывается площадь, занимаемая смещенным позвонком на нижележащем и угол их взаимного наклона) от 1/4 площади нижерасположенного позвонка и углом 45 градусов - нормальный угол до спондилоптоза. Частота спондилолистеза достигает 2 - 4%, а у людей с пояснично-крестцовыми болями - 7 - 10%.

В настоящее время лечение спондилолистеза делится на оперативное и консервативное. Каждое оперативное вмешательство по поводу спондилолистеза как правило состоит из возможной репозиции сместившегося позвонка и последующей фиксации его. Принципиально способы фиксации сместившегося позвонка делятся на две группы: 1) задний спондилодез, 2) передний спондилодез.

Известен способ заднего спондилодеза по Gibson: в подготовительное ложе между остистыми отростками позвонков L2-5; S1 укладывается массивный трансплантат-распорка.

Известен способ заднего спондилодеза по Watson-Gones: фиксация остистых отростков позвонков металлической пластиной и трансплантатом, скрепляемыми металлическими винтами.

Известен способ заднего спондилодеза по Cleveland, Bos, Worth и Thompson: фиксация позвоночника с помощью трансплантатов, укладываемых вдоль основания поперечных отростков и на уровне межпозвоночных суставов.

Известен способ остеосинтеза межсуставной части дужки и заднего спондилодеза по Capener: дужку позвонка на уровне ее дефекта в межсуставной части соединяют с обеих сторон трансплантантами, проведенными в вентральном направлении.

Известен способ остеосинтеза межсуставной части дужки и заднего спондилодеза по Nachenson: фиксация околоостистых трансплантантов металлическими винтами.

Несомненным преимуществом группы заднего спондилодеза является относительно низкая травматичность. Однако по данным литературы в среднем в 25% случаев оперативное вмешательство не достигает желаемых результатов из-за недостаточного достижения стабильности в процессе смещения позвонков и последующих нарушений биомеханических параметров позвоночного столба.

Известен способ переднего спондилодеза по Чаклину: передний внебрюшинный доступ к телам позвонков, клиновидная частичная резекция двух соседних тел с межпозвонковым диском, сращение тел позвонков при помощи костного аллотрансплантанта.

Известен способ переднего спондилодеза по Capener: левосторонний чрезбрюшинный доступ, дрелью высверливается канал через тело L5 и межпозвонковый диск L5-S1 в тело S1, в него внедряется костный аутотрансплантант.

Известен способ переднего спондилодеза по Коржу: в переднем отделе смещенного позвонка формируют желоб в направлении сверху вниз и спереди назад и ямку в нижележащем позвонке, затем туда вбивают массивный аллотрансплантант.

Эффективность операций типа переднего спондилодеза значительно превышает таковую у операций типа заднего спондилодеза за счет формирования значительно более прочного соединения позвонков и улучшения биомеханических показателей позвоночника. Различные авторы оценивают эффективность от 92% до 97,6% с хорошими отдаленными результатами. Однако обращает на себя внимание значительная травматичность операций.

Стоит отдельно остановиться на способах репозиции смещенного позвонка. Практически во всех работах отмечается, что данная репозиция желательна, но стоит помнить какой ценой достигать ее. Известны такие устройства для репозиции позвонков, как дистракторы Казьмина, приспособление Харрингтона, аппарат Хвисюка, устройство Глазырина. У большинства из них имеются такие недостатки, как громоздкость, технические трудности установки и контроля за репозицией.

Наиболее близким к предлагаемому способу является операция переднего спондилодеза по Цивьяну, взятая нами в качестве прототипа. Способ заключается: левосторонний внебрюшинный доступ, аорта, нижняя полая вена, подвздошные сосуды отодвигаются вправо. В поперечном направлении примерно на уровне нижней трети передней поверхности тела L5 рассекают продольную связку и отслаивают ее. Широкое долото устанавливают под острым углом к передней поверхности тела позвонка на границе средней и нижней трети его высоты. Отсекают переднюю компактную часть тела с тонким слоем губчатой кости, доходя до каудальной замыкательной пластинки тела. Долотом надламывают и отгибают кпереди вентральную часть компактной пластинки тела позвонка. При помощи долот резецируют часть тела L5, иссекают остатки межпозвонкового диска и часть передней поверхности крестца, по величине соответствующей части резерцированного тела L5. В образованный паз вбивают костно-спонгиозный аутотрансплантант, поверх которого сшивают продольную связку.

Несомненным достоинством метода является его относительная физиологичность, т.е. стремление к сохранению и укреплению естественных биомеханических параметров данного отдела позвоночника: направление фиксирующей силы практически совпадает с направлением основной связки пояснично-крестцового сочленения: lig. ishiolumbalis, чего нет ни в одном из вышеперечисленных методов. Способ-прототип имеет ряд недостатков: высокая травматичность, значительные трудности для репозиции смещенного позвонка.

Технический результат настоящего изобретения заключается в снижении травматичности за счет уменьшения объема вмешательства. Этот результат достигается тем, что в известном способе хирургического лечения спондилолистеза путем репозиции и фиксации смещенного позвонка согласно изобретению предварительно на поверхности спины в области пояснично-крестцового сочленения делают поперечный разрез, через него в точку, расположенную латеральнее линии поперечных отростков, между поперечным отростком L5 и крестцово-подвздошным сочленением, вводят металлический дугообразный проводник и по передней поверхности тела L5 конец его выводят на другую сторону, к нему крепят металлическую ленту толщиной 0,01 мм и шириной 8 - 10 мм, протягивают ее по сформированному проводником каналу, оставляя концы над дорзальной плоскостью тела, с помощью ленты под рентген-контролем репонируют смещенный позвонок, после чего концы ее фиксируют поперечной металлической пластиной.

Поперечный разрез на поверхности спины в области пояснично-крестцового сочленения позволяет произвести осмотр операционного поля и выбрать оптимальное место для последующего введения проводника.

Введение проводника в точке, расположенной латеральнее линии поперечных отростков между поперечным отростком L5 и крестцово-подвздошным сочленением обеспечивает точное движение проводника, с обходом жизненно важных сосудов и нервов, на передней поверхности L5 и выведение его в симметричной точке на другой стороне, что снижает риск профузного кровотечения.

Дальнейшее протягивание по этому пути металлической ленты практически атравматично.

Осуществление репозиции смещенного позвонка подтягиванием введенной ленты под рентген-контролем выполнимо без значительных технических трудностей и дополнительной травматизации окружающих тканей.

Оставленные выступающими над дорзальной плоскостью тела концы ленты позволяют фиксировать их, исключая необходимость иных, более травматичных, фиксирующих манипуляций.

Предлагаемый способ детально разработан на секционном материале и после одобрения Ученого Совета РНИИТО им. Р.Р. Вредена пройдет клиническую апробацию на больных.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд преимуществ: 1) обеспечивает технически простую репозицию смещенного позвонка и надежную его фиксацию при минимальной травматичности вмешательства; 2) сочетает в себе достоинства методов заднего спондилодеза, обеспечивающего более низкую травматичность, и переднего - дающего высокую надежность; 3) является наиболее физиологичным способом из известных, поскольку обеспечивает изначальное биомеханическое взаимоотношение позвонков и дублирует основную связку пояснично-крестцового сочленения: lig. ishiolumbalis, в то время как в большинстве известных методов практически закрепляется существующее патологическое взаимоотношение позвонков.

Способ разработан в отделении нейрохирургии и хирургии позвоночника РНИИТО им. Р.Р. Вредена и готов к внедрению в клиническую практику.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения спондилолистеза путем репозиции и фиксации смещенного позвонка, отличающийся тем, что предварительно на поверхности спины в области поясничнокрестцового сочленения делают поперечный разрез, через него в точку, расположенную латеральнее линии поперечных отростков между поперечным отростком L5 и крестцово-подвздошным сочленением, вводят металлический дугообразный проводник и по передней поверхности тела L5 конец его выводят на другую сторону, к нему крепят металлическую ленту толщиной 0,01 мм и шириной 8-10 мм, протягивают ее по сформированному проводником каналу, оставляя концы над дорзальной плоскостью тела, с помощью ленты под рентгенконтролем репонируют смещенный позвонок, после чего концы ее фиксируют поперечной металлической пластиной.