Способ диагностики динамических нарушений у больных с хроническими болевыми мышечными синдромами

 

Изобретение относится к медицине, а именно к визуальной диагностике патобиомеханических изменений человека, и может быть использовано в неврологии, ортопедии, травматологии и нейрохирургии. Определяют нарушение последовательности включения простых двигательных актов в сложный динамический стереотип и при выявлении мышечного региона, включающегося в движение с опозданием или не включающегося совсем, диагностируют динамическое нарушение, требующее коррекции, а при определении мышечного региона, включающегося в движение раньше нормы, в котором формируется болевой синдром, диагностируют компенсаторную перегрузку, не подлежащую коррекции. Повышается точность диагностики динамических нарушений. Реализуется возможность визуальной диагностики для оценки нарушения последовательности включения простых динамических актов в сложный двигательный стереотип. 10 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к способам визуальной диагностики патобиомеханических изменений человека, и может быть использовано в неврологии, ортопедии, травматологии, нейрохирургии.

Визуальная диагностика как метод объективной оценки нарушения оптимальности двигательного аппарата нашла свое место в мануальной медицине. При этом динамический стереотип рассматривается как определенная закономерность последовательности включения простых двигательных актов, совершаемых группами мышц определенных регионов позвоночника и конечностей.

Проведенные клинические наблюдения позволяют считать визуальный анализ ценным диагностическим методом, позволяющим получить необходимую информацию о двигательном стереотипе пациента в пространстве, выявить те простые двигательные акты, которые включились в движение позднее нормы.

Кроме того, визуальная диагностика по сравнению с другими известными методами диагностики неоптимальности динамического стереотипа (электромиография) позволяет уже на этапе осмотра пациента выявить не только неоптимальность динамического стереотипа, но и определить простой двигательный акт, запоздалое включение которого вызвало формирование данного варианта неоптимальности динамики, но и простой двигательный акт, который компенсаторно включился в движение ранее нормы, обеспечивая реализацию динамического стереотипа в целом. Это позволяет на ранних этапах формирования патобиомеханических изменений мышечно-скелетной системы выявить неоптимальность динамического стереотипа и проследить динамику патологического процесса на различных этапах лечения.

Известен способ определения неоптимальности динамического стереотипа по анализу движения обследуемого по определенному пути с оценкой степени давления, прикладываемого его стопами к опорной поверхности, колебания плоскости опоры преобразуются в электрический сигнал и математически высчитывается индикация уровня давления стоп на опорную поверхность в течение определенных промежутков времени [Пат. США N 4813436 МКИ A 61 B 5/10, опубл. 1989 ).

Наиболее близким техническим решением динамики динамических нарушений является способ оценки координации мускульных усилий посредством измерения изменения угла ориентации пациента в выбранной плоскости движения [Пат. США N 4738269 МКИ A 61 B 5/10, опубл. 1988 ).

Однако он не обладает возможностью выявить нарушение простых двигательных актов в динамический стереотип, что имеет большое значение для определения простого двигательного акта, вызывающего формирование неоптимальности динамического стереотипа и требующего коррекции методами мануальной медицины, и простого двигательного акта, компенсаторно перегруженного, обеспечивающего реализацию динамического стереотипа и лечению не подлежащего.

Задача изобретения состоит в реализации возможностей визуальной диагностики для оценки нарушения последовательности включения простых динамический актов в сложный двигательный стереотип и повышении точности диагностики динамических нарушений.

Поставленная задача достигается тем, что определяют нарушение последовательности включения простых двигательных актов в сложный динамический стереотип и при выявлении мышечного региона, включающегося в движение с опозданием или не включающегося совсем, диагностируют динамическое нарушение, требующее коррекции, а при определении мышечного региона, включающегося в движение раньше нормы, в котором формируется болевой синдром, диагностируют компенсаторную перегрузку, не подлежащую коррекции.

Соответствие заявляемого технического решения критерию "новизна" подтверждается наличием определения регионов, включающихся в движение раньше, позднее или не включающихся совсем, которое совершается путем: а) сопоставления последовательности и параллельности горизонтальных линий смещения границ соседних регионов, выполняющих простые двигательные акты, составляющие исследуемый двигательный стереотип; б) сопоставления направления, в котором сближаются части непараллельных границ региона в трех плоскостях, с направлением концентрического сокращения мышцы, имеющей места своего прикрепления к этим частям региона; в) сопоставление направления, в котором удаляются части непараллельных границ региона в трех плоскостях с направлением растяжения (или эксцентрического сокращения) мышцы, имеющей места своего прикрепления к этим частям региона.

Существенность отличий заявленного способа для достижения поставленной цели обусловлено наличием у него признаков, отсутствующих у прототипа: 1. Разделение динамического стереотипа на простые двигательные акты, его составляющие.

2. Определение визуальных критериев динамического дисбаланса мышц регионов позвоночника по выявлению нарушения параллельности горизонтальных линий, проводимых через их верхнюю и нижнюю границы, и диагностике направления, в котором открывается угол α, образованный этими непараллельными линиями.

3. Определение визуальных критериев динамического дисбаланса мышц регионов конечностей по выявлению нарушения параллельности вертикальной линии, соединяющей средины границ региона и перпендикуляра, опущенного из средины верхних границ регионов с образованием угла γ между ними.

4. Определение патобиомеханически значимого нарушенного простого двигательного акта для исследуемого динамического стереотипа по запаздывающему сближению границ соответствующего региона позвоночника и/или конечности.

5. Определение компенсаторно перегруженного нарушенного двигательного акта для исследуемого двигательного стереотипа по опережающему сближению границ соответствующего региона.

6. Определение патобиомеханически значимой укороченной мышцы (синергист, антагонист, фиксатор, нейтрализатор) исследуемого региона, включаемой в двигательный акт раньше агониста, и патобиомеханически значимой расслабленной мышцы (агонист), включаемой в двигательный акт позднее нормы, по сопоставлению локализации мышц, мест их прикрепления и вида их сокращения (концентрический, эксцентрический).

Существенность отличий будет обусловлена вытекающими из вышеперечисленного преимуществами: 1. Сопоставление последовательности сближения границ соседних регионов друг с другом позволяет выявить локализацию патобиомеханически значимого региона, имеющего сближение своих границ позднее нормы и локализацию границ компенсаторно перегруженного, имеющего сближение своих границ ранее нормы.

2. Сопоставление в патобиомеханически значимом регионе направления, в котором сближаются части его границ (левая, правая, передняя, задняя) и направления концентрического сокращения укороченной мышцы, позволяет выявить локализацию мышц, включающихся в совершение простого двигательного акта ранее агониста (нейтрализаторы, фиксаторы, синергисты, антагонисты).

3. Сопоставление в патобиомеханически значимом регионе направления, в котором взаимоудаляются его границы и направления расширения расслабленной мышцы, позволяет выявить локализацию мышцы, включающейся в движение позднее нормы (агонист).

4. Сопоставление в патобиомеханически значимом регионе конечности направления, в котором смещается вертикальная линия, соединяющая средины границ регионов относительно перпендикуляра, опущенного из средины верхней его границы, и направления концентрического сокращения мышцы позволяет выявить локализацию мышцы, включающейся в двигательный акт конечности раньше агониста.

5. Сопоставление в патобиомеханически значимом регионе конечности направления, в котором смещается вертикальная линия, соединяющая средины границ регионов относительно перпендикуляра, опущенного из средины верхней его границы и направления растяжения мышцы, позволяет выявить локализацию мышцы, включающуюся в двигательный акт конечности позднее нормы (агонист).

Это позволяет отойти от концепции поиска причины формирования болевого синдрома только в месте его локализации. Предложенный способ диагностики позволяет подтвердить, что возникновение болевого синдрома может быть связано с патобиомеханическими изменениями различных, часто удаленных от места локализации боли, регионах позвоночника и конечностей, включающуюся в двигательный акт конечности позднее нормы, и выявить, что патобиомеханические изменения региона, в котором локализуется боль, могут быть вторичной, компенсаторной реакцией организма (в виде тонусно-силового дисбаланса укороченных и расслабленных мышц), необходимого для выполнения динамического стереотипа, который в условиях декомпенсации трофических механизмов способствует формированию болевого синдрома. Кроме того, заявленный способ позволяет выявить в исследуемом регионе конкретные укороченную и/или расслабленную мышцы, патобиомеханически значимые как для нарушения оптимальности простого двигательного акта, так и для нарушения оптимальности динамики пациента в целом.

В прототипе возможно лишь выявить нарушение оптимальности динамического стереотипа в виде дискоординации мускульных усилий по изменению величины угла ориентации пациента в выбранной плоскости движения.

Изобретение подтверждается графическими иллюстрациями.

Фиг. 1. Диагностическая норма, разработанная для визуальной оценки неоптимальной статики у пациентов с хроническими болевыми мышечными синдромами.

F - флексия; Е - экстензия; LF - латерофлексия вправо; LF - латерофлексия влево; abd - абдукция; add - аддукция; s - левая сторона; d - правая сторона.

Фиг. 2. Пример регистрации на диагностической карте визуальных критериев нарушения динамического стереотипа, нарушение простого двигательного акта экстензия тазобедренного сустава (горизонтальные линии проведены через границы региона) у пациента с синдромом люмбалгии, хроническое прогредиентное течение.

Фиг. 3. Графическое изображение оптимального динамического стереотипа "наклон туловища вперед". А - вид сбоку, Б - вид сзади; 1 -верхняя граница грудного региона, 2 - верхняя граница поясничного региона, 3 - нижняя верхняя граница поясничного региона, 4 - агонист - прямая мышца живота, 5 - синергист - наружная косая мышца живота, 6 - антагонист - квадратная мышца поясницы, 7 - нижняя граница тазового региона, 8 - верхняя граница бедренного региона.

Фиг. 4. Графическое изображение визуальных критериев нарушения динамического стереотипа "наклон туловища вперед" ,патобиомеханически значимый двигательный акт "флексия поясничного отдела позвоночника", латерофлексия и ротация поясничного и грудного отделов позвоночника влево, аддукция плечевого сустава слева, широчайшей мышцы спины справа при хроническом болевом синдроме в области правого плечевого сустава. А - вид сбоку, Б - вид сзади.

Фиг. 5. Графическое изображение визуальных критериев нарушения динамического стереотипа "наклон туловища вперед", патобиомеханически значимый регион "флексия поясничного отдела", компенсаторно перегруженный - "экстензия, латерофлексия и ротация влево поясничного отдела, латерофлексия вправо и ротация влево грудного отдела", "аддукция плечевого сустава". Укорочение квадратной мышцы поясницы слева, широчайшей мышцы спины слева, расслабление прямой мышцы живота при хроническом болевом синдроме в области левого плечевого сустава.

Фиг. 6. Графическое изображение оптимального простого двигательного акта "экстензия бедра" динамического стереотипа "ходьба", А - вид сбоку, Б - вид сзади; 2 - верхняя граница поясничного региона, 3 -нижняя верхняя граница поясничного региона, 7 - нижняя граница тазового региона, 8 - верхняя граница бедренного региона, 9 - нижняя граница бедренного региона, 10 - верхняя граница берцового региона, 11 - большая ягодичная мышца (синергист), 12 - двуглавая мышца бедра, 6 - квадратная мышца поясницы, 14 - перпендикуляр, опущенный из средины верхней границы, 15 - вертикальная линия, соединяющая средины границ бедренного региона, 16 - вертикальная линия, соединяющая средины границ берцового региона.

А - вид сзади, Б - вид сбоку; S - левая сторона, D - правая сторона.

Фиг. 7. Графическое изображение визуальных критериев нарушения динамического стереотипа "ходьба", патобиомеханически значимый двигательный акт "экстензия тазобедренного сустава", компенсаторно перегруженный регион "флексия коленного сустава", укорочение двуглавой мышцы бедра слева, расслабление боковой ягодичной мышцы слева при хроническом болевом синдроме в области коленного сустава.

А - вид сзади, Б - вид сбоку.

Фиг. 8. Графическое изображение визуальных критериев нарушения динамического стереотипа "ходьба", патобиомеханически значимый двигательный акт "экстензия тазобедренного сустава", компенсаторно перегруженный "экстензия поясничного отдела позвоночника", укорочение квадратной мышцы поясницы слева, расслабление большой ягодичной мышцы слева при синдроме люмбалгии хронического течения.

A - вид сзади, Б - вид сбоку.

Сущность способа заключается в следующем: 1. На фотографиях, рентгенограммах или непосредственно на теле пациента с помощью маркерного карандаша наносятся нижеследующие точки-ориентиры границ регионов, через которые проводятся горизонтальные линии (верхняя и нижняя границы соседних регионов позвоночника совпадают): В сагиттальной плоскости (фиг. 3А, 4А, 5А, 6Б, 7Б, 8Б).

Нижняя граница шейного региона и верхняя граница грудного - линия, соединяющая медиальный угол лопатки и медиальный конец ключицы (1).

Нижняя граница грудного региона и верхняя граница поясничного (2) - линия, соединяющая нижние края ребер в тех точках, где их пересекают перпендикуляры, опущенные из середины ключицы, и угол лопатки.

Нижние границы поясничного и верхняя граница тазового региона (3) - линия, соединяющая передние верхние и задние верхние подвздошные ости.

Нижняя граница тазового региона (7) - линия, соединяющая верхний край симфиза и верхушку крестца.

Верхняя граница бедренного региона (8) - линия, проходящая перпендикулярно оси бедра.

Нижняя граница бедренного региона (9) - линия, соединяющая верхний край надколенной чашечки и латеральный мыщелок бедренной кости.

Верхняя граница берцового региона (10) - линия, соединяющая верхний край бугристости большеберцовой кости и верхний край головки малоберцовой кости.

Во фронтальной плоскости (фиг. 3Б, 4Б, 5Б, 6А, 7А, 8А).

Нижняя граница грудного и верхняя граница поясничного региона (2) - нижние края последних ребер.

Нижняя граница поясничного и верхняя граница тазового региона (3) - верхние края крыльев подвздошных костей.

Нижняя граница тазового региона (7) - нижние края седалищных бугров.

Верхняя граница бедренного региона (8) - верхние края больших вертелов бедренных костей.

Нижняя граница бедренного региона (9) - латеральные мыщелки бедра.

Верхняя граница берцового региона (10) - суставная поверхность берцовой кости.

Далее из средины верхней границы каждого региона опускают перпендикуляр (14) до пересечения с нижней границей и проводят прямые вертикальные линии, соединяющие средины границ каждого региона (15, 16).

2. Определяют оптимальность выполнения простых двигательных актов, составляющих исследуемый динамический стереотип.

Для этого сопоставляют параллельность вертикальных и горизонтальных линий, проведенных через верхнюю и нижнюю границы региона между собой. В норме, в плоскости совершаемого движения, горизонтальные линии должны образовать угол, открытый в направлении, противоположном движению (фиг. 3А, 6Б).

Так на фиг. 3 представлена флексия поясничного, грудного и тазобедренного регионов. Горизонтальные линии, проведенные через верхнюю (2) и нижнюю (3) границы поясничного региона, верхнюю (1) и нижнюю (2) границы грудного региона, а также нижнюю границу тазового (7) и верхнюю границу бедренного (8) регионов в сагиттальной плоскости (фиг. 3Б), непараллельны друг другу и образуют углы (соответственно α₁, α₂ и α₃), открытые дорзально, что свидетельствует о совершении флексии во всех регионах.

Горизонтальные линии (фиг. 6Б), проводимые через нижнюю границу тазового региона (7) и верхнюю - бедренного (8), образуют угол α₃ , свидетельствующий о совершении экстензии в тазобедренном суставе.

В плоскости, перпендикулярной совершаемому движению, вертикальные и горизонтальные линии должны оставаться параллельны между собой, кроме этого, горизонтальные линии должны сближаться (фиг. 3Б, 6А).

Во фронтальной плоскости (фиг. 3А) горизонтальные линии сближаются и остаются параллельными, а вертикальная линия, соединяющая средины границ регионов, параллельна перпендикуляру (14), опущенному из средины верхних границ регионов, это свидетельствует, что во фронтальной плоскости угловых движений в регионе не совершалось, следовательно, на фиг. 3 представлены три простых двигательных акта - флексия грудного, поясничного отделов позвоночника и тазобедренного сустава, произведенных оптимально, то есть в одном заданном направлении. На фиг. 6 представлено выполнение динамического стереотипа "ходьба" и одного двигательного акта "экстензия тазобедренного сустава".

Перпендикуляр (фиг. 6А), опущенный из средины верхней границы тазобедренного сустава (14), проецируется на средину нижней границы бедренного региона (10), это подтверждает, что движение совершено оптимально, и только в одном, заданном направлении, в то же время нижняя граница бедренного (9) и верхняя граница берцового (10) регионов, а также верхняя (2) и нижняя (3) границы поясничного регионов параллельны друг другу в двух плоскостях, это свидетельствует об отсутствии включения поясничного отдела позвоночника в данный простой двигательный акт и подтверждает оптимальность выполнения движения только в одном мышечном регионе - в тазобедренном суставе.

При нарушении параллельности линий, проведенных через соседние границы, они продолжаются до пересечения, определяется размер угла, который они образуют, и его направление. Так, например, при флексии туловища (фиг. 4) в сагиттальной плоскости (фиг. 4А) горизонтальные линии, проведенные через границы грудного, поясничного и тазобедренного регионов (так же как и на фиг. 3А), не параллельны и образуют углы (соответственно α₁, α₂ и α₃), что свидетельствует о совершении флексии в этих регионах. Однако во фронтальной плоскости горизонтальные линии, проведенные через границы этих регионов, также не параллельны и образуют углы (соответственно β₁, β₂ и β₃), открытые вправо, это свидетельствует о наличии во всех регионах латерофлексии влево. Кроме этого, выявлено, что при совершении этого движения левое плечо и левая половина грудной клетки сместились вверх, а правое плечо и правая половина грудной клетки сместились вниз. Это свидетельствует о наличии ротации этих регионов влево. Кроме этого выявлено одновременное приближение правого плеча к грудной клетке, что свидетельствует о его аддукции и экстензии. Таким образом, флексия в этих регионах совершена неоптимально, так как производилась в сочетании с их латерофлексией вправо и ротацией влево, дополнительно появилась аддукция и экстензия в левом плечевом суставе (фиг. 5). В сагиттальной плоскости (фиг. 5А) горизонтальные линии, проведенные через границы грудного, поясничного и тазобедренного регионов, как на фиг. 4А, также непараллельны, однако на грудном и тазобедренном регионах горизонтальные линии, проведенные через их границы, образуют угол α, открытый дорзально (α₁ и α₃), а в поясничном - вентрально (α₂), это свидетельствует, что в грудном и тазобедренном регионах производилась флексия, а в поясничном - экстензия.

Во фронтальной плоскости (фиг. 5Б) горизонтальные линии, проведенные через границы этих регионов, также непараллельны и образуют углы на грудном и тазобедренном, открытые влево (β₁ и β₃), а на поясничном - вправо (β₂). Это свидетельствует о совершении в этих регионах латерофлексии влево (в грудном и тазобедренном регионах) и латерофлексии вправо (в поясничном регионе). Кроме этого, выявлено, что левое плечо и левая половина грудной клетки смещены вверх относительно правых, что свидетельствует о наличии в этих регионах ротации влево, при этом левое плечо преведено к грудной клетке, что свидетельствует о наличии аддукции и экстензии в правом суставе.

Таким образом, флексия в грудном и тазобедренном регионах совершена неоптимально, так как сочеталась с латерофлексией и ротацией влево, в поясничном регионе флексия отсутствует, а вместо нее совершается экстензия в сочетании с латерофлексией вправо и ротацией влево, дополнительно появляется движение в правом плечевом суставе в виде его экстензии.

На фиг. 7 представлено графическое изображение неоптимального выполнения экстензии бедра. При визуальной оценке выяснено, что в сагиттальной плоскости (фиг. 7Б) горизонтальные линии, проведенные через нижнюю границу тазового (7) и верхнюю границу бедренного (8) регионов, непараллельны и образуют угол α₃, что свидетельствует о совершении экстензии бедра за счет экстензии тазобедренного сустава.

Во фронтальной плоскости (фиг. 7А) опускается перпендикуляр (14) до пересечения с плоскостью опоры и проводится прямая линия (15), соединяющая средины верхней и нижней границ, и выявляется их непараллельность с образованием угла γ₁ между собой, что свидетельствует о совершении в тазобедренном суставе дополнительных движений в направлении аддукции. Кроме этого, медиальный край дистальной части бедра смещен вниз, а латеральный - вверх, что свидетельствует о наличии в этом регионе наружной ротации. Таким образом, экстензия тазобедренного сустава произведена неоптимально, так как сочетается с его аддукцией и наружной ротацией. Одновременно диагностируется (фиг. 7Б) нарушение параллельности нижней границы бедренного (9) и верхней границы берцового региона (10) с образованием угла α₄, между ними, что свидетельствует о вовлечении в простой двигательный акт "экстензия тазобедренного сустава" другого двигательного акта "флексия коленного сустава". Кроме того (фиг. 7А), в коленном суставе диагностируется нарушение параллельности вышеперечисленных границ и во фронтальной плоскости с образованием β₄, что свидетельствует о наличии отведения в коленном суставе. Прямая (16), соединяющая пяточный бугор и второй палец стопы, непараллельна перпендикуляру (14), проходящему через пяточный бугор, образует угол γ₂, это свидетельствует о наличии отведения в коленном суставе. При этом пяточный бугор смещен вниз, а пальцы стопы - вверх, что позволяет выявить наличие наружной ротации в коленном суставе.

Таким образом, в данном случае экстензия тазобедренного сустава проводится в сочетании с его приведением и наружной ротацией. Параллельно с экстензией бедра появляется двигательный акт: "флексия коленного сустава в сочетании с его отведением и наружной ротацией, что свидетельствует о неоптимальности выполнения простого двигательного акта "экстензии бедра".

На фиг. 8 представлено графическое изображение другого варианта неоптимальности выполнения двигательного акта "экстензия бедра", в сагиттальной плоскости (фиг. 8Б) горизонтальные линии, проведенные через границы поясничного региона (2, 3), образуют угол α₂, открытый вперед лишь на этом уровне, это означает, что экстензия бедра совершена за счет экстензии поясничного отдела. Во фронтальной плоскости (фиг. 8А) горизонтальные линии, проведенные через границы поясничного отдела, также образуют угол β₂, открытый вправо, это означает, что в поясничном отделе экстензия проведена в сочетании с латерофлексией влево.

3. Определяют оптимальность выполнения динамического стереотипа. Для этого в плоскости, перпендикулярной совершаемому движению, сопоставляют последовательность сближения границ регионов, участвующих в реализации простых двигательных актов, составляющих динамический стереотип, а в плоскости, в которой совершается движение, сопоставляют размеры и направление углов, образуемых границами региона.

Сопоставляют выявленную последовательность включения с нормой и выявляют патобиомеханически значимый регион, включающийся в движение позднее нормы или невключающийся совсем, и компенсаторно перегруженный регион, включающийся в движение с опозданием.

Так, например, на фиг. 3 представлен наклон туловища вперед, в котором горизонтальные линии, проходящие через границы грудного (1, 2), поясничного (2, 3) и тазобедренного (7, 8) регионов, образуют углы, открытые назад, это свидетельствует, что эти три региона участвуют в совершении данного динамического стереотипа, совершая флексию соответствующих регионов, при этом угол α, образованный грудным регионом, имеет наибольшую величину, а угол α₃, образованный тазобедренным регионом - наименьшую величину. Это указывает, что движение совершалось оптимально, начинаясь в грудном регионе, далее продолжаясь в поясничном регионе и заканчиваясь в тазобедренном. Совпадение параллельности границ регионов в плоскости, перпендикулярной совершаемому движению (фиг. 3Б), свидетельствует, что движение в этом регионе совершалось оптимально.

На фиг. 4 также представлен наклон туловища вперед, в котором горизонтальные линии, проходящие через границы этих регионов, также образуют угол, открытый назад, но наибольшую величину имеет угол α₁, образованный грудным регионом, а наименьшую - угол α₂, образованный поясничным регионом. Это указывает, что движение началось с грудного региона, далее последовало движение в тазобедренном регионе и последним - в поясничном. Одновременно компенсаторно совершается аддукция и экстензия правого плечевого сустава.

Таким образом, в данном случае имеет место неоптимальность включения простых двигательных актов в динамический стереотип. Патобиомеханически значимый (опаздывающий) двигательный акт "флексия поясничного отдела позвоночника". Компенсаторно перегруженный (опережающий) "флексия грудного отдела позвоночника" и "аддукция и экстензия правого плечевого сустава".

На фиг. 5 также представлен наклон туловища, но горизонтальные линии, проведенные через границы грудного (1, 2) и тазобедренного регионов (фиг. 5А), образуют углы α₁ и α₃, открытые назад, а в поясничном -α₂, открытый вперед. Это указывает, что флексия туловища происходит за счет флексии грудного и тазобедренного отделов, в то время как простой двигательный акт "флексия поясничного отдела" из этого движения выключен и заменен другим "экстензия поясничного отдела". Одновременно компенсаторно совершается аддукция и экстензия левого плечевого сустава.

Таким образом, в данном случае регистрируется неоптимальность включения простых двигательных актов в динамический стереотип. Патобиомеханически значимый (невключенный) двигательный акт "флексия поясничного отдела". Компенсаторно перегруженный двигательный акт "флексия грудного отдела позвоночника" и "аддукция и экстензия правого плечевого сустава".

На фиг. 6 представлен динамический стереотип "ходьба" и простой двигательный акт экстензия бедра. Горизонтальные линии (фиг. 6А), проходящие через границы тазобедренного региона (7, 8), сближены друг с другом. Горизонтальные линии, проходящие через границы соседних регионов (2,3 и 7, 8), не сближены, что свидетельствует об их невключении в совершаемое движение. Это указывает, что движение совершено оптимально, двигательный акт "экстензия бедра" выполнен за счет экстензии тазобедренного сустава.

На фиг. 7. также представлен динамический стереотип "ходьба" и его составляющий простой двигательный акт "экстензия бедра". Горизонтальные линии (фиг. 7А), проходящие через границы тазобедренного (7, 8) и поясничного (9, 10) суставов в плоскости, перпендикулярной совершаемому движению, сближены друг с другом.

Таким образом, в данном случае зарегистрирован неоптимальный динамический стереотип ходьба в виде патобиомеханически значимого запаздывающего включения экстензии тазобедренного сустава и компенсаторного опережающего включения флексии коленного сустава.

На фиг. 8 представлен - 1 простой двигательный акт "экстензия бедра". Горизонтальные линии, проведенные через нижнюю границу тазового региона (7) и верхнюю границу бедренного (8) регионов (фиг. 8Б, 1, 2), не сближаются, а остаются параллельны, что свидетельствует об отсутствии экстензии в тазобедренном суставе. Параллельность горизонтальных линий, проведенных через нижнюю границу бедренного (9), верхнюю границу берцового (10) регионов, и отсутствие их сближения свидетельствует об выключении флексии коленного сустава из динамического стереотипа.

Таким образом, пациент совершает экстензию бедра, не производя экстензию в тазобедренном суставе (как в норме) и не производя флексию в коленном суставе (как на фиг. 7).

При этом диагностируется нарушение параллельности линий, проходящих через верхнюю (2) и нижнюю (3) границы поясничного региона с образованием угла α₂, открытого вперед, и их сближение, это свидетельствует о том, что экстензия бедра пациента производится за счет экстензии поясничного отдела позвоночника, заменяющей выключенный из сложного динамического стереотипа простой двигательный акт "экстензия тазобедренного сустава". Таким образом, у пациента диагностирован неоптимальный динамический стереотип "ходьба" в виде отсутствия включения экстензии тазобедренного сустава и компенсаторного включения экстензии поясничного отдела.

4. Далее производят анализ постурального мышечного дисбаланса мышц (диагноз укороченных и расслабленных мышц) региона, провоцирующего падение тела пациента.

Для диагностики укороченной мышцы разделяют границы региона на правую и левую части (фронтальная плоскость), переднюю и заднюю части (сагиттальная плоскость); выявляют направление сближения частей границ региона и определяют мышцу, имеющую соответствующее направление концентрического сокращения и прикрепляющуюся к вышеупомянутым частям границ региона.

Для диагностики расслабленной мышцы выявляют направление взаимоудаления частей границ региона и определяют мышцу, имеющую соответствующее направление своего эксцентрического сокращения (растяжения) и прикрепляющуюся к вышеупомянутым частям границ региона. Так, например, на фиг. 4 левые и передние части регионов сближены друг с другом в направлении, совпадающем с направлением концентрических сокращений наружной косой мышцы (5) и растяжения правой прямой мышцы живота (4). В данном случае у пациента патобиомеханически значимой укороченной мышцей является наружная косая, а патобиомеханически значимой расслабленной - правая мышца живота (агонист).

На фиг. 5. Левые и задние части границ поясничного региона сближены друг с другом в направлении концентрического сокращения квадратной мышцы поясницы (6) и растяжения прямых мышц живота (4). У данного пациента патобиомеханически значимые укороченные квадратная мышца поясницы и расслабленные прямые мышцы живота. Сопоставление сближения левых и задних частей границ нижней тазовой (фиг. 7А, 7) и верхней берцовой (8) свидетельствует о сближении мест прикрепления двуглавой мышцы бедра (12), направлении экстензии в сочетание с аддукцией бедра, а также флексии и абдукции голени в сочетании с ее наружной ротацией, что соответствует направлению концентрического сокращения двуглавой мышцы бедра и растяжению агониста - большой ягодичной мышцы живота (в направлении приведения).

Таким образом, в данном случае патобиомеханически значимые - укороченная двуглавая мышца бедра и расслаблена большая ягодичная мышца (агонист).

На фиг. 8 сопоставление сближенных задних и левых частей границ регионов свидетельствует о сближении мест прикрепления квадратной мышцы поясницы (6) в направлении ее концентрического сокращения. Места прикрепления агониста - большой ягодичной мышцы (11) - верхняя граница тазового региона (7) и верхняя граница бедренного региона (8) остались неподвижными относительно друг друга, что свидетельствует о невключении ее в движение.

Таким образом, в данном случае патобиомеханически значимая укороченная квадратная мышца поясницы, патобиомеханически значимая расслабленная - большая ягодичная мышца.

5. Полученные визуальные критерии заносятся в диагностическую карту (фиг. 1,2) при первом и каждом последующем осмотре, что позволяет проследить динамику патологического процесса.

После проведенного исследования устанавливается заключительный диагноз, состоящий из оценки неоптимальности динамического стереотипа с указанием названия двигательного акта, включающегося с опозданием (с названием расслабленного агониста), и двигательного акта, включающегося с опережением, компенсирующего это запаздывающее включение или невключение патобиомеханически значимого двигательного акта (с указанием названия укороченной мышцы, первой включающейся в это движение).

Врач, получая заключение осмотра, проверяет его с использованием мануального тестирования названных мышц и при подтверждении диагноза производит соответствующую терапию, например мануальную терапию, а именно расслабление укороченных и усиление расслабленных мышц, устранение функциональных блоков в позвоночных двигательных сегментах, где мышцы прикрепляются и где они иннервируются, реедукации патобиомеханически значимого простого двигательного акта и коррекции неоптимального двигательного стереотипа.

Таким образом, предложенный способ позволит впервые установить связь между хроническим мышечным болевым синдромом, появляющимся при движении, и его причиной - укорочением или расслаблением мышц, невключаемого или включаемого с опозданием простого двигательного акта, находящихся часто на значительном удалении от места локализации боли.

Используемый в прототипе способ диагностики динамических нарушений позволяет диагностировать патобиомеханические изменения в мышечном регионе, где локализуется боль, предлагаемый способ диагностики статических нарушений обладает возможностью выявить патобиомеханические изменения в другом мышечном регионе, являющемся причиной, вызвавшей формирование патобиомеханических изменений в регионе, где локализуется боль.

Пример: Пациент К., 30 г., электрик, поступил в нервное отделение 2 горбольницы с жалобами на тупые ноющие боли в поясничном отделе, возникающие при ходьбе. Наиболее интенсивно они беспокоят в момент экстензии в левом тазобедренном суставе. Для того чтобы уменьшить боль, пациент останавливается и прислоняется спиной к опоре или садится на "корточки", приближая колени к груди. В положении лежа боли прекращаются полностью. Медикаментозное лечение и физиотерапия направлены на поясничную область, приносят временный эффект.

Считает себя больным в течение 2-х лет, когда впервые появились боли в левом тазобедренном суставе после неловкого падения на ягодицы.

С диагнозом "тазобедренный периартроз" находился на амбулаторном лечении в течение месяца. После физиолечения и инъекций витаминов и рассасывающих препаратов боли в тазобедренном суставе исчезли. Был выписан на работу. При ходьбе старался щадить левую ногу, опасаясь повторного появления болей. Через полгода стал отмечать, что в поясничном отделе позвоночника после ходьбы возникает усталость, тупые, ноющие боли. Постепенно боли в поясничном отделе позвоночника приобрели тупой, ноющий характер, хроническое прогредиентное течение. При повторном обращении к врачу проведено рентгенологическое исследование поясничного отдела позвоночника, патоморфологических изменений не выявлено. При мануальном исследовании диагностировано укорочение квадратной мышцы поясницы и разгибатели поясничного отдела позвоночника справа. С диагнозом "люмбалгия, обострение" проводилось лечение в амбулаторных условиях. В лечении использованы постизометрическая их релаксация и внутримышечные блокады с 0,25% новокаином. Состояние больного улучшилось. При ходьбе надевал пояс, фиксирующий поясничный отдел позвоночника, и в течение месяца жалоб не предъявлял. Однако появились ноющие, распирающие боли в области левого надплечья с иррадиацией по боковой поверхности шеи, в затылок и в область коленного сустава. С диагнозом "цервикобрахиалгия слева, коленный периартроз слева" пациент вновь находился на амбулаторном лечении в течение 2 недель. При обследовании выявлено нарушение и болезненность верхней порции трапециевидной мышцы, передней поясничной мышцы и портняжной мышцы. После проведенной медикаментозной терапии, направленной на область левого надплечья и коленный сустав, интенсивность болей уменьшилась. Однако через 2 месяца после продолжительной ходьбы вновь появились незначительные боли в поясничном отделе, которые в течение месяца нарастали по интенсивности, и когда они приняли нестерпимый характер, пациент вновь обратился к врачу и был направлен на стационарное лечение с диагнозом "люмбалгия неясного генеза, хронически прогредиентное течение, фаза затянувшегося обострения".

Для выяснения причин, вызывающих динамическую перегрузку поясничного отдела позвоночника, пациенту проводилась визуальная диагностика оптимальности динамического стереотипа.

Осмотр пациента проводился на этапе движения, провоцирующего боль. Пациенту было предложено совершать экстензию левого тазобедренного сустава и на этом этапе он был сфотографирован (фиг. 9).

Диагностика проводилась в несколько этапов: 1. Анализ оптимальности динамического стереотипа "ходьба" на этапе "экстензия бедра". По определению последовательности включения в динамический стереотип таких простых двигательных актов, как экстензия тазобедренного сустава, экстензия поясничного отдела, флексия коленного сустава и др.

Для этого в сагиттальной плоскости проведены горизонтальные линии через границы регионов поясничного (2, 3), тазового (3, 7), бедренного (8, 9) и верхнюю границу берцового (10) регионов. При сопоставлении горизонтальных линий выявилось, что в тазобедренном суставе горизонтальные линии, проведенные через границы соседних регионов соответственно (7, 8 и 9, 10), остались параллельными. Это свидетельствует о том, что при выполнении исследуемого динамического стереотипа простой двигательный акт "экстензия тазобедренного сустава" полностью отсутствует.

В поясничном регионе и в области коленного сустава горизонтальные линии, проведенные через границы регионов, образовали углы α₂ и α₄ , открытые вперед. При этом угол α₁ по величине больше угла α₄. Таким образом, у пациента нарушена последовательность включения простых двигательных актов. В связи с тем что экстензия в тазобедренном регионе отсутствует, пациент поднимает бедро сначала за счет экстензии в поясничном регионе, а потом за счет флексии в коленном суставе.

Заключение. Неоптимальный динамический стереотип "ходьба" патобиомеханически значимый двигательный акт (выключенный из движения) "экстензия тазобедренного сустава", компенсаторно перегруженный - экстензия поясничного отдела позвоночника "флексия коленного сустава".

2. Анализ оптимальности выполнения простых двигательных актов (фиг. 10). При осмотре во фронтальной плоскости также проведены горизонтальные линии через границы регионов шейного (17, 1), грудного (1, 2), поясничного (2, 3), через нижнюю границу бедренного региона (9) и верхнюю границу берцового (10). При сопоставлении этих границ выявлено, что в поясничном регионе и в коленном суставе, так же как и в сагиттальной плоскости, горизонтальные линии, проведенные через границы регионов, непараллельны и образуют углы β₃ и β₅, открытые влево. Это свидетельствует, что движение в этих регионах произошло неоптимально, так как кроме экстензии в этих регионах произошли дополнительные движения в других направлениях в поясничном отделе, одновременно с экстензией, латерофлексии вправо, а в коленном суставе одновременно с флексией - отведение бедра. Это подтверждается и при анализе вертикальных линий. Вертикальная линия (18), соединяющая средины границ поясничного региона, смещена относительно перпендикуляра (19), опущенного из средины верхней границы, смещена вправо с образованием угла γ₃, что свидетельствует о сочетании латерофлексии влево в поясничном регионе с латеральным смещением вправо, а вертикальная линия (15), соединяющая средины границ бедренного региона смещена относительно перпендикуляра (14), опущенного из средины верхней границы с образованием угла γ₁, что свидетельствует о наличии абдукции в тазобедренном суставе. Кроме этого, выявлено дорзальное смещение левых частей подколенной ямки и вентральное - правых частей, что свидетельствует о наружной ротации бедра.

Помимо этого выявлено, что горизонтальные линии, проходящие через границы шейного региона, образуют угол β₆, открытый вправо, что свидетельствует о наличии латерофлексии шейного отдела влево. При этом голова пациента ротирована влево относительно плечевого пояса.

Заключение. Компенсаторно перегруженные нарушенные двигательные акты - экстензия плечевого отдела позвоночника в сочетании с его латерофлексией вправо, флексия коленного сустава в сочетании с абдукцией и наружной ротацией, абдукция тазобедренного сустава, латерофлексия шейного отдела позвоночника влево в сочетании с его ротацией влево. При этом выявлено, что размер угла, образованного горизонтальными линиями, проходящими через границы поясничного региона, имеет наибольшую величину как в сагиттальной плоскости (плоскость, в которой совершается экстензия), так и во фронтальной (плоскость, в которой совершается латерофлексия). Это свидетельствует, что наиболее компенсаторно перегруженный поясничный регион, мышцы которого выполняют экстензию поясничного отдела позвоночника.

Данное заключение означает, что гипертонус мышц и болевой синдром в них в поясничной области, как и ранее в области надплечья и в коленном суставе, связан с динамическими перегрузками данных регионов, которые при каждом шаге пациента компенсируют выключенный простой двигательный акт "экстензия тазобедренного сустава", и поэтому их терапия имеет кратковременный эффект.

Мануальной терапии подлежит тазобедренный регион, выключенный из динамического стереотипа и поэтому требующий формирования данной компенсации.

4. Диагностика варианта динамического дисбаланса мышц в патобиомеханически значимом регионе: а) диагностика патобиомеханически значимой укороченной мышцы. Для этого выявляем участки границ региона, сближенные друг с другом, и определяем направление этого сближения. В патобиомеханически значимом регионе (в тазобедренном суставе) левые и задние части нижней тазовой (7) и верхней бедренной (8) границ сближены друг с другом в направлении отведения к наружной ротации, что свидетельствует о локализации к направлению концентрического сокращения средней ягодичной мышцы (преимущественно ее передней части).

б) диагностика патобиомеханически значимой расслабленной мышцы. В двигательном акте "экстензия бедра" основным агонистом является большая ягодичная мышца. Отсутствие движения границ тазобедренного сустава в направлении ее сокращения свидетельствует о невключении большой ягодичной мышцы в движение и повышение порога ее возбуждения, что является признаком ее расслабления.

в) заключение. В патобиомеханически значимом регионе динамический тонусно-силовой дисбаланс мышц тазобедренного сустава представлен укороченным фиксатором средней ягодичной мышцы (преимущественно ее передней части) и расслабленным агонистом большой ягодичной мышцей.

Данное заключение означает, что операющее включение средней ягодичной мышцы (передней части), формирующей при своем концентрическом сокращении флексию тазобедренного сустава в сочетании с абдукцией и наружной ротацией, относительно агониста - большой ягодичной мышцы, способствовало выключению двигательного акта в тазобедренном суставе в направлении экстензии. Но так как движения в тазобедренном суставе не происходило, то условий для формирования локализации болевого синдрома в данном суставе не было.

5. Диагностика укороченных мышц в компенсаторно перегруженных регионах, концентрическое сокращение которых обеспечивает подъем бедра пациента при ходьбе, несмотря на выключение из движение экстензии тазобедренного сустава, таких как поясничный отдел позвоночника, коленный сустав, шейный отдел позвоночника.

- В поясничном регионе правые и задние части верхней (2) и нижней (3) границ поясничного региона сближены друг с другом в направлении экстензии и латерофлексии вправо, что соответствует укорочению квадратной мышцы поясницы справа (разгибатель), поясницы справа.

- В коленном суставе медиальные и задние части нижней бедренной границы и верхней берцовой границы сближены друг с другом в направлении флексии, абдукции и наружной ротации, что соответствует локализации и направлению концентрического включения портняжной мышцы.

- В шейном отделе позвоночника сближение задних и левых частей верхней (17) и нижней (1) границ шейного региона в направлении экстензии, латерофлексии влево и ротации вправо соответствует локализации и направлению концентрического включения верхней порции левой трапециевидной мышцы.

Заключение. Компенсаторно перегруженные регионы. Поясничный отдел позвоночника (укорочение квадратной мышцы поясницы и разгибателей спины), коленный сустав (укорочение портняжной мышцы), шейный отдел позвоночника (укорочение верхней порции левой трапециевидной мышцы).

Таким образом, визуальная диагностика позволила объяснить, почему именно в этих местах и локализовались мигрирующие боли пациента, так как именно эти мышцы были расположены в местах наибольшей динамической перегрузки, компенсирующей выключенный двигательный стереотип.

6. Сопоставляем клинический синдром и патобиомеханические изменения мышечно-скелетной системы.

Диагноз: люмбалгия как результат компенсаторной динамической перегрузки мышц поясничного отдела в связи с наличием неоптимальной динамики пациента (нарушение последовательности включения простых моторных критериев при экстензии бедра) вследствие выключения простого двигательного акта экстензия тазобедренного сустава, патобиомеханически значимое расслабление большой ягодичной мышцы слева, укорочение ягодичной мышцы слева.

7. Тактика мануальной терапии. Пациенту проведены: усиление расслабленной и расслабление укороченной патобиомеханически значимых мышц, устранение функциональных блоков в местах прикрепления мышц (тазобедренный сустав и подвздошно-крестцовый сустав слева), местах их иннервации (поясничные позвоночные двигательные сегменты), реедукация экстензии тазобедренного сустава с целью восстановления правильной последовательности включения мышц в патобиомеханически значимый двигательный акт, коррекция неоптимального динамического стереотипа "ходьба" посредством восстановления правильной последовательности включения простых двигательных актов - экстензия тазобедренного сустава, экстензия поясничного отдела позвоночника, флексия коленного сустава в динамический стереотип и выключения добавочных движений в шейном отделе позвоночника.

За 6 сеансов мануальной терапии у пациента восстановилась оптимальность выполнения динамического стереотипа. Компенсаторное напряжение мышц шейного, поясничного отдела позвоночника и коленного сустава исчезло самопроизвольно, после реедукации экстензии тазобедренного сустава.

Таким образом, если использовать диагностические методики, применяемые ранее, то пациенту была бы назначена мануальная терапия в области локализации боли - в поясничном отделе позвоночника, где производилось бы расслабление напряженных мышц. Как было у данного пациента, где благодаря неправильной диагностике терапия, проводимая пациенту, оказывается неэффективной и у пациента сформировался хронический мышечный болевой синдром в виде люмбалгии.

Однако напряжение вышеупомянутых мышц поясничного отдела позвоночника для данного пациента возникло по компенсаторным механизмам и являлось необходимым для выполнения динамического стереотипа "ходьба", несмотря на выключение из движения экстензии тазобедренного сустава, именно поэтому лечение, применяемое пациенту ранее, имело кратковременный эффект, являясь безуспешным. До тех пор пока не восстановилась последовательность включения "экстензии тазобедренного сустава" в движении и не исчезли причины, вызывающие слабость агониста большой ягодичной мышцы, гипертонус поясничных мышц, компенсаторная реакция сохранялись.

В клиниках Новокузнецкого ГИДУВа при кафедре неврологии и кафедре традиционной медицины успешно пролечены 120 пациентов с разной локализацией мышечных болевых синдромов хронического течения продолжительностью от 2 мес. до 5 лет. У 100% пациентов болевой синдром был расценен как следствие динамических перегрузок мышц этого региона. Причина этой перегрузки была локализована в других регионах, в которых двигательные акты включались с опозданием или не включались совсем.

После успешно проведенной мануальной терапии у 82% болевой синдром был ликвидирован полностью. У 10% уменьшился по интенсивности. Сохранение болевого синдрома у этих групп пациентов было связано с длительным течением болевого синдрома и развитием компенсаторных патоморфологических субстратов в позвоночных двигательных сегментах, к которым перегруженные мышцы прикреплялись или в которых проходили нервные структуры, их иннервирующие. Патоморфологические субстраты были представлены в 6% остеохондрозом (снижение высоты межпозвонкового диска, краевые костные разрастания), в 4% спондилоартрозом и унковертебральным артрозом, требующих соответствующей длительной терапии.

У 8% болевой синдром поддерживался за счет раздражения висцеро-вертебральных, висцеро-вазальных и висцеро-мышечных рефлексов, поддерживающих тонусно-силовой дисбаланс мышц патобиомеханически значимого региона. Так у 6% были диагностированы опущение внутренних органов (почки, желудок), у 2% - воспалительные заболевания висцеральных органов. Эти пациенты направлены в терапевтические отделения и после устранения вышеупомянутых факторов болевой синдром исчез.

Таким образом, предложенный способ диагностики прост и доступен для практического применения и обладает высокой эффективностью в диагностике причин вызывающих и факторов компенсирующих динамические нарушения, что имеет принципиально важное значение для больных с хроническим болевым мышечным синдромом.

Формула изобретения

Способ диагностики динамических нарушений у больных с хроническими болевыми мышечными синдромами, заключающийся в определении координации мускульных усилий, отличающийся тем, что определяют нарушение последовательности включения простых двигательных актов в сложный динамический стереотип, при выявлении мышечного региона, включающегося в движение с опозданием или не включающегося совсем, диагностируют динамическое нарушение, требующее коррекции, а при определении мышечного региона, включающегося в движение раньше нормы, в котором формируется болевой синдром, диагностируют его компенсаторную перегрузку, не подлежащую коррекции.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9, Рисунок 10