Способ стереотаксического наведения

 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. Голову больного фиксируют в обруче стереотаксического аппарата. Выявление объекта мишени в полости черепа осуществляют с помощью ультрасонографического датчика, который закрепляют на направляющем устройстве с возможностью его смещения по съемной дуге стереотаксического обруча. Осуществляют пространственное моделирование объекта мишени путем смещения датчика по направляющему устройству съемной дуги, перемещенной с обруча стереотаксического аппарата на идентичный ему обруч фантомного устройства до координаты выявленного объекта мишени. Способ позволяет снизить осложнения стереотаксического наведения.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в нейрохиругии при проведении операций, требующих точного подведения хирургических инструментов к глубинно расположенным внутричерепным патологическим объектам с минимальной травматизацией окружающих тканей мозга.

Известен способ стереотаксического наведения, заключающийся в фиксации головы больного в стереотаксическом аппарате, выявлении положения объекта-мишени в полости черепа, пространственном моделировании его расположения на фантомном устройстве и точном подведении к объекту-мишени хирургических инструментов, при котором положение объекта-мишени определяют с помощью компьютерной томографии, а для пространственного моделирования операции используют стереотаксические расчеты [3, 4, 5, 7].

Однако этот способ имеет ряд серьезных недостатков: а) проведение КТ со специальным локализационным устройством (подготовительный этап) осуществляют непосредственно перед основным этапом в специальном помещении с последующей транспортировкой пациента в операционную для проведения основного вмешательства; б) подготовительный этап удлиняет общую длительность операции приблизительно на 1 ч; в) у детей подготовительный этап проводится под наркозом, что увеличивает фармакологическую нагрузку на организм ребенка во время операции; г) наличие нескольких структур-мишеней (например, множественные изолированные внутримозговые кисты, абсцессы и т.д.) требует либо повторных транспортировок с проведением КТ исследования для определения положения оставшихся структур-мишеней, которые будут каждый раз меняться после уменьшения объема структуры-мишени, подвергшейся хирургическому воздействию, либо проводить эти воздействия в ходе отдельных повторных операций; д) отсутствует возможность контроля расположения артериальных сосудов мозга по трассе введения в мозг хирургических инструментов, что ограничивает возможности выбора минимально травматического доступа к структуре-мишени; е) проведение достаточно сложных стереотаксических расчетов в условиях дефицита времени чревато возможностью ошибок с серьезными последствиями либо требует применения ЭВМ; ж) отсутствует возможность во время операции выполнить контроль эффективности хирургического воздействия на объект-мишень, а также выявить возникающие внутричерепные осложнения (кровотечения, западения мозга и т.д.); з) после операции для выявления осложнения требуется повторное проведение КТ; и) КТ связано с лучевой нагрузкой; к) КТ-аппараты характеризуются крупными габаритами, они немобильны, их стоимость велика, поэтому применение стереотаксического наведения крайне ограниченно даже в специализированных учреждениях, а вне пределов медицинских учреждений - исключено. Указанные недостатки значительно ограничивают возможности применения стереотаксического наведения в нейрохирургии, особенно у детей.

Внедрение в нейрохирургию ультрасонографии (УС) позволило непосредственно во время операции визуализировать внутричерепные объекты (в т.ч. и патологические) [5]. Существуют направители различных конструкций, которые позволяют с помощью ультрасонографии через дефект костей черепа во время операции определить расположение этих объектов-мишеней и подвести к ним хирургические инструменты. Эти направители можно распределить на две группы: а) направители, которые фиксируют непосредственно к датчику, последний при этом находится в руке хирурга [6], б) направители, которые фиксируют в отверстии черепа, и в него последовательно сначала помещается УС-датчик, производится УС мозга и направитель ориентируют на объект-мишень, которую выявляют на экране УС-прибора, после этого УС-датчик заменяют на хирургический инструмент и подводят его к объекту-мишени [5].

Основными недостатками первого типа направителей являются конструктивноe единство направителя, УС-датчика и хирургического инструмента, а также удержание направителя в руке. Это приводит к невозможности: а) выбора независимых оптимальных точек расположения УС-датчика и введения инструмента через кору мозга; б) длительных и точных манипуляций в глубине мозга (например, эндоскопические операции, при которых обе руки хирурга должны быть свободны для манипуляций с эндоскопом; в) УС-исследования объекта в различных плоскостях сканирования при введении инструмента в структуру-мишень; г) визуализации других объектов, кроме того, в который вводится инструмент; д) качественного обзора операционного поля, поскольку оно закрыто рукой хирурга с направителем, УС-датчиком и инструментом; е) использования точного УС-наведения при доступе к глубинно расположенным объектам-мишеням, поскольку ориентиры исчезают сразу после удаления датчика с коры мозга.

Основные недостатки второго типа УС-направителя заключаются в том, что он фиксируется только в строго определенном по размерам и форме отверстии черепа, а точнее, введение инструмента в структуру-мишень предполагает заранее предопределенную точку прохождения инструмента через кору мозга (фиксированная точка). Эти конструктивные особенности определяют следующие недостатки: а) невозможность применения при костных дефектах нестандартных размеров; б) невозможность выбора наиболее бессосудистой зоны коры для введения инструмента, а при наличии крупных сосудов в фиксированной точке необходимо либо их коагулировать (с риском осложнений), либо производить дополнительное отверстие в черепе (без гарантии, что в следующей фиксированной точке не окажется крупного сосуда); в) невозможность применения при операциях, при которых формируется достаточно большой костный дефект. Перечисленные недостатки значительно ограничивают применение УС-направителей в нейрохирургии, несмотря на то что УС-аппараты мобильны и значительно более доступны. Предлагаемый способ позволяет использовать преимущества ультрасонографии и исключает недостатки приведенных направителей.

Целью изобретения является повышение доступности и надежности, снижениe длительности и трудоемкости, а также риска осложнений при стереотаксическом наведении.

Поставленная цель достигается тем, что при стереотаксическом наведении, заключающемся в фиксации головы больного в стереотаксическом аппарате, выявлении положения объекта-мишени в полости черепа, пространственном моделировании его расположения на фантомном устройстве и точном подведении к объекту-мишени хирургических инструментов, объект-мишень выявляют с помощью ультрасонографии, а пространственное моделирование операции осуществляют с помощью механических действий.

При осуществлении данного способа могут быть использованы различные стереотаксические системы, например, стереотаксический аппарат Л.В. Абракова [1] . Операция в начальной стадии (планирование операционного доступа, фиксация головы больного в базовом кольце, производство трепанационного отверстия) не отличается от традиционной тактики стереотаксической нейрохирургии [1, 2] . В дальнейшем не производят контрастно рентгенологического исследования [1, 2] или компьютерной томографии [3, 4, 6], а также каких-либо стереотаксических расчетов. В направляющее устройство дуги помещают датчик для интраоперационной УС, который имеет возможность перемещаться вдоль направляющего устройства. Датчик располагают на поверхности мозга в области костного дефекта и, перемещая направитель и дугу, исследуют мозг в различных плоскостях. При этом добиваются отчетливого изображения патологического объекта на экране УС-прибора. Выбирают точку-мишень в области патологического объекта, совмещают ее с центральной осью УС-датчика и в этом положении фиксируют все подвижные узлы дуги и направителя. На экране УС-прибора замеряют глубину залегания точки-мишени. Затем дугу с направителем и УС-датчиком переносят и фиксируют на фантомном кольце. Направитель вместе с УС-датчиком опускают вниз по направителю на глубину залегания точки цели. При этом центр датчика будет располагаться в точке-цели, к ней подводят индекс вертикальной координатной линейки фантомного устройства. Таким образом, производят реконструкцию пространственного положения точки-цели. УС-датчик снимают с направителя и заменяют его рабочим инструментом (канюлей для пункции мозга, устройством для удаления гематом и пр.). Затем на основное кольцо устанавливается стойка для определения и пространственного моделирования положения трепанационного отверстия, кольцо которого подводят к коре головного мозга в зоне, через которую предполагается ввести в глубь мозга инструмент. Для этого выбирают участок коры с наименьшей функциональной значимостью и с минимальным количеством сосудов. Стойку переносят с основного на фантомное кольцо. Таким образом, на фантомном кольце имеют две точки (точка цели и дополнительная точка), которые определяют пространственное положение мишени и траекторию доступа к ней. Дальнейшие этапы операции не отличаются от обычных. На фантомном устройстве устанавливают дугу и направляющее устройство таким образом, чтобы рабочий инструмент проходил через дополнительную точку, а его кончик располагался в точке-цели с фиксацией положения деталей на шкале направителя. Дугу с направляющим устройством переносят на базовое рабочее кольцо, придают должное положение направляющему устройству путем установки на шкалах, полученных на предыдущем этапе данных и вводят инструмент в заданную точку. После проведения лечебных мероприятий инструмент удаляют, закрывают рану и выводят голову больного из основного кольца стереотаксического аппарата.

Предлагаемый способ повышает доступность и надежность, снижает длительность и трудоемкость, а также риск осложнений при стереотактическом наведении.

Положительный эффект предлагаемого изобретения заключается в том, что чрезвычайно важный в нейрохирургии способ стереотаксического наведения из процедуры, осуществимой только в единичных специальных клиниках, становится доступным не только в любых медицинских учреждениях, но и вне их (в военно-полевых условиях, зонах катастроф и т.д.).

Пример 1. Больная Б.Н., 9 лет, история болезни N 1349, поступила в детскую городскую больницу N 19 г. Санкт-Петербурга 12.11.94 г. с подозрением на объемный процесс головного мозга. Девочке проведена компьютерная томография головного мозга, выявлен абсцесс головного мозга подкорковой локализации в левой теменной доле. 21.11.94 г. девочке произведена операция: стереотаксическая краниотомия, интраоперационная УС, стереотаксическое наведение, тотальное удаление двухкамерного абсцесса левой теменной доли. Во время операции с помощью УС-аппарата произведено наведение инструментов на объект-мишень, расположенный в глубине мозга по траектории, позволяющей полностью удалить патологический объект и исключающей возможность повреждения окружающих важных мозговых структур. Девочка была выписана домой после операции без неврологических расстройств.

Пример 2. Девочка Н.А., возраст 7 мес., история болезни N 1236, поступила в детскую городскую больницу N 19 г. Санкт-Петербурга 24.09.95 г. При обследовании выявлена прогрессирующая гидроцефалия, развившаяся после кровоизлияния в родах и последующим нарушением ликворооттока по водопроводу мозга. 19.01.95 г. девочке произведена операция: УС-стереотаксическая эндоскопическая тривентрикулоцистерностомия. Применение предлагаемого способа позволило произвести реконструкцию путей ликворооттока с точным подведением эндоскопа и наложением отверстия в чрезвычайно важных зонах мозга - области дна третьего желудочка.

Источники информации 1. Абраков Л.В. Основы стереотаксической нейрохирургии. - Л.: Медицина, 1975, 232 с.

2. Кандель Э.И. Функциональная и стереотаксическая нейрохирургия. - М.: Медицина, 1981. - 368 с.

3. КТ-стереотаксическая биопсия опухолей головного мозга /А.Г. Меликян, А. В. Голованов, С.Ю. Касумова, И.А. Качков и др. // Вопр. нейрохир. - 1991. - N 5.- С. 12-17.

4. КТ-стереотаксические пункции, аспирации и дренирование глубинных объемных процессов головного мозга (кистозные опухоли, гематомы, абсцессы)/А. Г Меликян, А. В. Голованов, А.А. Потапов и др.// Вопр. нейрохир. - 1991. N 6. - С. 3-7.

5. Лебедев В.В., Сарибекян А.С., Евзиков Г.Ю. Методика стереотаксической аспирации внутримозговых гематом с использованием данных ультразвукового сканирования//Вопр. нейрохир. - 1994. - N 2. - С. 32-34.

6. Advanced Intraoperative Technologies in Neurosurgery/Ed. V.A. Pasano. - Springer-Verlag, Wien-New York, 1986. - 308 p.

7. Bruce B. Storrs. Stereotaxic Procedures in Children. - In: Pediatric Neurosurgery. McLaur R.L., Schult L., Venes J.L., Epstein F. (eds). - W.B. Saunders Company, 1989. - P. 561-564.

Формула изобретения

Способ стереотаксического наведения, включающий фиксацию головы больного в обруче стереотаксического аппарата, выявление объекта-мишени в полости черепа и пространственное моделирование положения объекта-мишени на фонтомном устройстве, отличающийся тем, что выявление объекта-мишени в полости черепа производят с помощью ультрасонографического датчика, закрепленного на направляющем устройстве, которое устанавливают с возможностью смещения относительно точки крепления на съемной дуге стереотаксического обруча, а пространственное моделирование объекта мишени производят смещением датчика по направляющему устройству съемной дуги, перемещенной с обруча стереотаксического аппарата на идентичный ему обруч фантомного устройства, до координаты выявленного ранее объекта мишени.