Способ лечения колононефроптоза

 

Изобретение относится к медицине, хирургии желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы. Смещают почку вверх и медиально. Ушивают фасциальное влагалище опущенной почки. Проводят лоскут большого сальника под нижним полюсом почки через окно. Окно создают разрезами на обоих листках фасциального влагалища. Подшивают лоскут к задней стенке живота. Основание лоскута подшивают к окну на фасциальном влагалище. Подшивают фланг ободочной кишки к париетальной брюшине и фасциальным узлам задней брюшной стенки. Способ позволяет ликвидировать чрезмерную подвижность почки и надежно фиксировать опущенную почку. 2 ил.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к хирургии желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы.

При опущении, избыточной подвижности, перегибах ободочной кишки с клиническими проявлениями в виде толстокишечных стазов применяют различные способы фиксации опущенных ее отделов. Колоноптоз часто сочетается с нефроптозом, что объясняется общностью связочного аппарата (Романов П.А., 1987; Ус В. Г., 1987). Для их лечения авторы предложили способ одновременной фиксации опущенных почек и отделов ободочной кишки, целью которого является восстановление анатомического положения почек, связочного аппарата и функции толстой кишки.

Поставленная цель достигается тем, что, сначала производят фиксацию почек путем ушивания их фасциальных влагалищ. Затем, согласно способу лечения колоноптоза подшивают стенки слепой и восходящей кишки к париетальной брюшине правого бокового канала. Восходящий и нисходящий отделы кишки за брыжеечно-мышечную ленту подшивают к париетальной брюшине и фасциальным узлам задне-боковой брюшной стенки, при этом левый изгиб кишки первым швом фиксируют к основанию диафрагмально-ободочной связки, вторым швом - к обоим коленям укороченной связки и диафрагме, а правый изгиб - к париетальной брюшине и правому фасциальному узлу брюшной стенки и предпочечной фасции.

Данный способ по цели и совокупности признаков наиболее близок к предлагаемому способу. Однако он имеет ряд существенных недостатков.

Из-за растяжения эластичных стенок фасциальных влагалищ почка может вновь опуститься через расширенный просвет между швами. Прорезывание узловых швов как на брюшине, так и на кишке часто приводить в рецидиву колоноптоза, о чем свидетельствуют наши клинические наблюдения.

Результатом предлагаемого изобретения является ликвидация чрезмерной подвижности и надежная фиксация опущенных почек и флангов ободочной кишки использованием лоскута сальника, проведенного под нижним полюсом поднятой почки через окно, созданное разрезами на обоих листах фасциального влагалища и прикрепленного швами к задней стенке живота.

Предлагаемый способ позволяет восстановить анатомическое положение и одновременно фиксировать опущенную почку и фланг ободочной кишки, сохраняя их физиологическую подвижность, с помощью лоскута сальника.

Предлагаемое изобретение поясняется чертежами, где на фиг.1 изображены левая почка 3 и селезеночный изгиб левого фланга 6 ободочной кишки в прямой проекции после фиксации лоскутом сальника 4. На фиг. 2 изображены левая почка 3 и селезеночный изгиб оболочной кишки 7 в боковой проекции после фиксации лоскутом большого сальника 5 к задней стенке живота.

Способ выполняют следующим образом.

При установлении нафроптоза II-III степени и опущения фланга ободочной кишки устраняют деформации и сращения, которые часто локализуются в печеночном и селезеночном изгибах; опущенный фланг ободочной кишки укладывают на свое анатомическое место. Определяют вершину изгиба 6 (фиг. 1). На его уровне выделяют лоскут сальника 4 шириной 5 см из латерального края.

Рассекают заднюю брюшину в боковом канале от подвздошной ямки до 12-го ребра. Почка 3 отслаивается от задней стенки живота вместе с фасциальным влагалищем. Латеральный край последнего берется пальцами, почка смещается вверх и несколько медиально. В таком положении накладываются 4 узловых шва 1 через оба листка, тем самым устраняется смещение оси почки и предупреждается ее ротация. Затем под контролем зрения делают поперечный разрез на переднем и заднем листках фасциального влагалища на 2 см ниже нижнего полюса фиксируемой почки. Жировая клетчатка оттесняется вверх. Через созданное окно пропускается лоскут большого сальника 4 и после расправляется и подшивается к задней стенке живота узловыми швами вершиной, обращенной вверх (2), а основание подшивают к окну на фасциальном влагалище 5. Таким образом, создают: 1) механическое препятствие на пути смещения почки вниз, при этом сохраняется физиологическая подвижность почки; 2) подвешиваются печеночный или селезеночный изгибы ободочной кишки и надежно фиксируются.

Этот способ фиксации почки и флангов ободочной кишки можно выполнять автономно справа при правостороннем, слева - при левостороннем колононефроптозе, или одновременно двухстороннюю колононефропексию при опущении обеих почек и флангов ободочной кишки.

Пример конкретного выполнения способа.

Больная С., 38 лет, поступила в клинику с жалобами на запоры длительностью от 8 до 10 дней, слабость, тошнота, головные боли, постоянные боли в нижней части живота, левом подреберье, пояснице. Лечилась у разных специалистов с диагнозом вегето-сосудиставя дистония, хронический аднексит, пиелонефрит. Из-за отсутствия самостоятельного стула больная на 8-10 сутки вынуждена делать очистительную клизму. При обследовании установлен диагноз: тотальный колоноптоз, долихокодон, нефроптоз слева. В анализах мочи пиурия, эритроциты. После санации мочевыводящих путей и предоперационной подготовки произведена операция под эндотрахеальным наркозом.

При ревизии выявлено, что оба фланга ободочной кишки расположены интерперитонеально, легко смещаются медиально или вниз до полости таза. Поперечно-ободочная и сигмовидная кишки удлинены. Последняя вместе с интраперитонеально расположенной нисходящей кишкой образуют петлю. У корня сигмовидной кишки имеются плотные белесоватые рубцы, свидетельствующие о частой механической травме, возможно заворотами вокруг длинной брыжейки. В области печеночного и селезеночного изгибов имеются сращения, образующие острые углы в виде двустволок. Правая почка умеренно подвижна, левая - легко смещается до левой подвздошной ямки.

Сделаны следующие операции: разъединены все спайки, сращения, тяжки, деформирующие ободочную кишку. Произведена колонопексия справа с подвешиванием изгиба и части восходящей кишки к лоскуту, мобилизованному из большой поясничной мышцы с последующим перемещением забрюшинно и фиксацией к брюшине по принятой в клинике методике. Учитывая удлинение поперечно-ободочной и сигмовидной кишок решено сделать резекцию левого фланга. Границами резекции определены дистальная треть поперечно-ободочной на уровне левого сфинктера кеннона и половина сигмовидной кишок. Мобилизация левого фланга. Затем определена вершина вновь созданного селезеночного изгиба, и на этом уровне выкроен лоскут из большого сальника, шириной до 5 см.

Рассечена задняя брюшина в левом боковом канале от подвздошной ямки до 12-го ребра. Почка отслоена от задней стенки живота, смещена вверх и несколько медиально. Затем не латеральный край фасциального влагалища сквозь передний и задний листки наложены 4 угловых шва с целью устранения ротационной подвижности почки. Сделан поперечный разрез на переднем листке фасциального влагалища на 2 см ниже нижнего полюса почки, шириной 5 см. Жировая ткань оттеснена вверх и под контролем зрения, чтобы не повредить или не деформировать мочеточник и сосуды, рассечен задний листок фасциального влагалища. Через созданное окно проведен выкроенный лоскут большого сальника и, после расправления последний пришит к задней стенке живота узловыми швами вершиной, обращенной вверх, а основание подшито к листкам фасциального влагалища.

Резекция поперечно-ободочной и сигмовидной кишок на уровне определенных границ с анастомозом "конец в конец". Фиксация левого фланга с перемещением его забрюшинно. При этом линия анастомоза оказалась уложенной в середине левого бокового канала. После фиксации обоих флангов указанными способами поперечно-ободочная кишка значительно укоротилась и приобрела дугообразную форму с незначительным провисанием вниз. Подвижность левой почки ограничилась в пределах физиологического смещения - 3-4 см. Через анус проведена интубационная трубка до печеночного изгиба для декомпрессии ободочной кишки.

Послеоперационное течение гладкое. Интубационная трубка удалена на третьи сутки. Самостоятельный первый стул отмечен на 7-е сутки, в последующем он установился регулярный. На 12-е сутки больная выписана в удовлетворительном состоянии с ежедневным стулом, нормальными анализами крови и мочи.

Контрольное обследование через 6 месяцев по плану. Боли в животе и пояснице исчезли. Стул ежедневный. На ультразвуковом исследовании расположение почек лежа и стоя типичное. На ирригограмме - печеночный и селезеночный изгибы расположены на уровне II-I поясничных позвонков.

Предложенный нами способ колононефропексии надежен и прост в исполнении. Он позволяет произвести одновременную фиксацию опущенных почки и изгиба ободочной кишки, сохраняя их физиологическую подвижность, и восстанавливает их функциональную способность.

Формула изобретения

Способ лечения колононефроптоза, включающий ушивание фасциального влагалища опущенной почки, подшивание фланга ободочной кишки к париетальной брюшине и фасциальным узлам задней брюшной стенки, отличающийся тем, что при ушивании фасциального влагалища предварительно смещают почку вверх и медиально, далее лоскут большого сальника проводят под нижним полюсом почки через окно, созданное разрезами на обоих листках фасциального влагалища, и подшивают к задней стенке живота, а основания лоскута подшивают к окну на фасциальном влагалище.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2