Комбинированный способ хирургической коррекции патологического кровотока у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей

 

Изобретение относится к медицине, в частности к области сосудистой хирургии, и может быть использовано при лечении варикозной болезни и посттромботического синдрома нижних конечностей. Перевязывают устья варикозно измененных вен. Катетеризируют варикозно измененные поверхностные и эктазированные задние большеберцовые вены. Окклюзируют вены введением через катетер гидрофильного полиакриламидного геля. Эндоскопически субфасциально пересекают видимые функционально недостаточные прободающие вены. Способ позволяет снизить травматичность оперативного вмешательства.

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии и может быть использовано при хирургическом лечении варикозной болезни и посттромботического синдрома нижних конечностей.

Известен "Способ лечения хронических заболеваний нижних конечностей с нарушением трофики" (А.Н.Веденский, 1988), в котором с целью снижения травматичности тканей с нарушенной трофикой выполняется окклюзия заднеберцовых вен аутотканью на протяжении надлодыжечных коммуникантных вен Коккета.

Хотя этот способ действительно является малотравматичным оперативным вмешательством, он все же обладает рядом существенных недостатков, которые заключаются в следующем.

Во-первых, во время проведения данного оперативного вмешательства не выполняется коррекция патологического кровотока по недостаточным коммуникантным венам, имеющим большое патогенетическое значение в развитии венозной недостаточности, располагающихся в точках Бойда и Додд-Грорра по линии Линтона. Не проводится коррекция кровотока и по непрямым (мышечным) коммуникантным венам в верхней трети голени, которые связаны многочисленными анастомозами с передними и задними большеберцовыми венами. По данным А.Н. Веденского (1983) этот вид коммуникантной недостаточности присутствует у 70% больных варикозной болезнью.

Во-вторых, в ряде случаев (до 12% по А.Н. Веденскому и Ю.М. Стойко, 1990) применяемая методика не позволяет выполнить обтурацию заднеберцовых вен, вследствие малого их диаметра. Учитывая, что количество задних большеберцовых вен индивидуально и по А.Е. Богданову, Г.Д. Константиновой (1991) изменяется от 2 до 5 вен, становится очевидна трудоемкость выполнения операции.

В-третьих, способ хирургической коррекции патологического кровотока по варикозно измененным подкожным венам остается традиционным и по сути своей высокотравматичным.

Задачей изобретения является повышение радикальности хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.

Поставленная задача достигается: путем комбинирования эндоскопического рассечения всех видимых функционально недостаточных прободающих вен с катетерной эндовазальной окклюзией варикозно измененных поверхностных и эктазированных задних большеберцовых вен гидрофильным полиакриламидным гелем.

Сравнение выявленных технических решений с прототипом позволило установить соответствие критерию "новизна", так как заявленный способ отличается тем, что при максимально низкой травматичности оперативного вмешательства удается с максимальной радикальностью проводить лечение больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.

"Существенным отличием" является то, что вне зависимости от стадии заболевания способ позволяет одномоментно проводить коррекцию патологического кровотока во всех звеньях венозной системы нижних конечностях (поверхностных, коммуникантных и глубоких венах).

Способ осуществляется следующим образом.

Оперативное вмешательство проводят под проводниковой анестезией. На оперированной нижней конечности в паховой области выполняют разрез, длиной 6 - 8 см. Производят разобщение сафено-феморального анастомоза с перевязкой всех притоков. В просвет дистальной части большой подкожной вены вводят катетер, который удается без особых усилий провести до верхней трети голени.

Второй разрез выполняют на стопе, дистальнее медиальной лодыжки, длиной до 2 см, все притоки лигируют. В просвет большой подкожной вены до верхней трети голени проводят катетер. По мере извлечения катетеров, из присоединенных к ним шприцев с набранным "гидрогелем" осуществляют эндовазальную окклюзию варикозно измененных магистральных стволов подкожных вен и их притоков на протяжении всей нижней конечности. Концы вен перевязывают. Все раны послойно ушивают.

Позади медиальной лодыжки (вне зоны трофических расстройств кожи) в проекции заднеберцовых сосудов производят продольный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и глубокой фасции на протяжении 2-3 см.

Обнажают большеберцовые вены и каждую из них берут на два турникета, между которыми вскрывают просветы вен. Осуществляют катетеризацию их соответствующим по диаметру катетером, предварительно заполненным из шприца "гидрогелем". Катетер проводят за зону трофических расстройств и осуществляют постепенную и последовательную окклюзию эктазированных задних большеберцовых вен. После завершения непосредственно окклюзии, концы вен перевязывают, рану послойно ушивают.

Приступают к этапу эндоскопического субфасциального рассечения коммуникантных вен. Для чего в верхней трети голени на уровне бугристости большеберцовой кости по заднемедиальной поверхности в проекции линии Линтона выполняют разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции, длиной до 2-3 см. В образованное фасциальное окно вводят рабочий стержень инструмента и без визуального контроля производят отделение субфасциальной соединительной ткани тупым путем, путем продвижения и последующего выдвижения стержня инструмента в сочетании с маятникообразными движениями на протяжении 10 - 15 см.

В просвет рабочего стержня вводят оптическую систему прямого видения и осуществляют поиск прободающих вен с функциональной недостаточностью. По мере визуализации коммуникантной вены производят биполярную коагуляцию или наложение клипс на ее концы, между которыми пересекают. Таким образом коммуникантная недостаточность устраняется на протяжении всей голени. При имеющихся показаниях вышеописанную манипуляцию повторяют, продвигая рабочий стержень инструмента в антеградном направлении на бедро.

После завершения этапа эндоскопического субфасциального пересечения коммуникантных вен инструмент удаляют на фасцию и кожу накладывают швы. Осуществляют эластическое бинтование конечности.

Изобретение иллюстрируется следующим примером.

Больная Л., 53 лет, поступила с диагнозом: Варикозная болезнь. Варикозное расширение вен левой нижней конечности. Стадия декомпенсации. Трофическая язва размерами 6х5 см над медиальной лодыжкой.

Ультразвуковая допплерография показала, что магистральные вены таза и левой нижней конечности проходимы. В области бедренно-подколенного венозного сегмента выявляется при проведении проксимальной компрессии ретроградный кровоток более 2 сек. Фотоплетизмография показала, что на голени имеется клапанная недостаточность глубоких и поверхностных вен.

Под проводниковой анестезией из разреза в левой паховой области произведено разобщение сафено-феморального анастомоза с перевязкой 5 притоков. В дистальный конец пересеченной большой подкожной вены введен катетер до уровня верхней трети голени. Второй катетер введен в магистральный ствол большой подкожной вены из разреза дистальнее медиальной лодыжки. По мере извлечения обоих катетеров осуществлена эндовазальная стволовая катетерная окклюзия магистрального ствола большой подкожной вены и ее 4 варикозно измененных притоков на протяжении всей конечности "гидрогелем".

Учитывая факт наличия клапанной недостаточности задних большеберцовых вен, решено выполнить их окклюзию за зону трофических расстройств, что и было сделано по выше описанному способу.

С целью ликвидации функциональной недостаточности коммуникантных вен было выполнено эндоскопическое субфасциальное пересечение 10 вен по переднемедиальной и заднемедиальной поверхностям на голени по описанному способу.

Все раны послойно ушиты. Осуществлено эластическое бинтование конечности.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Большая выписана из стационара спустя 4 суток с момента операции. Швы были сняты в амбулаторных условиях. Все раны зажили первичным натяжением.

Осмотрена через 8 месяцев. Жалоб не предъявляет.

Рецидива варикозного расширения вен и трофических расстройств нет. Получен хороший косметический результат.

Таким образом, путем комбинирования эндоскопического субфасциального рассечения всех видимых функицонально недостаточных прободающих вен с катетерной эндовазальной окклюзией варикозно измененных поверхностных и эктазированных задних большеберцовых вен гидрофильным полиакриламидным гелем удается радикальным образом, одномоментно, при минимальной травматичности и максимальной косметичности проводить хирургическую коррекцию патологического кровотока в поверхностных, коммуникантных и глубоких венах у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. Кроме того, сокращение послеоперационного периода реабилитации дает неоспоримый экономический эффект.

Формула изобретения

Способ хирургической коррекции патологического кровотока у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, включающий окклюзию задних большеберцовых вен, отличающийся тем, что комбинируют перевязку устьев, эндовазальную катетерную окклюзию варикозно измененных поверхностных и эктазированных задних большеберцовых вен с гидрофильным полиакриламидным гелем с эндоскопическим субфасциальным пересечением всех видимых функционально недостаточных прободающих вен.