Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости

 

Изобретение относится к медицине - травматологии и ортопедии и предназначено для лечения сегментарных поражений головки бедренной кости асептическим некрозом. Сущность: очаг поражения головки бедренной кости иссекают в виде цилиндра, образовавшийся дефект замещают костным аутотрансплантатом из крыла и гребня подвздошной кости в виде двух полуцилиндров, один из полуцилиндров - свободный, второй - на мышечной ножке из части ягодичных мышц, что позволяет обеспечить дополнительное кровоснабжение, предотвратить сдавливание мышечного пучка трансплантата. 2 ил.

Изобретение относится к медицине - травматологии и ортопедии и предназначено для лечения сегментарного поражения головки бедренной кости асептическим некрозом при различной локализации и размере процесса в головке бедра.

При лечении сегментарных поражений головки бедренной кости асептическим некрозом методом пластического замещения костными трансплантатами необходимо обеспечить максимально прочный контакт трансплантата с костным ложем, создать условия для васкуляризации и структурно-морфологической перестройки трансплантата в соответствии с функциональными напряжениями в головке бедренной кости.

Известен способ лечения асептического некроза путем иссечения измененных тканей из очага поражения и замещения дефекта аутотрансплантатом произвольной формы, взятым из гребня подвздошной кости на мышечной ножке.

Трансплантант свободный формы невозможно укрепить в дефекте головки без точного соответствия его форме дефекта, а при большом размере поражения величины трансплантата может не хватить для полного замещения образовавшейся полости.

Известен также способ лечения асептического некроза головки бедренной кости путем сегментарного иссечения измененных тканей в виде цилиндра, ось которого направлена через центр головки к дуге Адамса и замещения дефекта адекватным по форме цилиндрическим или двумя полуцилиндрическими аутотрансплантатами, взятыми из крыла и гребня подвздошной кости 2.

При больших дефектах головки бедренной кости необходимо использовать аутотрансплантаты больших размеров, их перестройка и васкуляризация происходит медленно.

Задача изобретения - ускорение процесса приживления аутотрансплантата за счет его васкуляризации.

Поставленная задача решается тем, что в способе лечения асептического некроза головки бедренной кости путем иссечения измененных тканей из очага поражения и виде цилиндра, ось которого направлена через центр головки к дуге Адамса и замещения дефекта костным аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости в виде цилиндра, формируют два полуцилиндра, один из которых свободный, а второй - на мышечной ножке, содержащей порцию ягодичной мышцы, и/или напрягателя широкой фасции бедра, при этом свободный полуцилиндр помещают в медиальную часть дефекта, а полуцилиндр на ножке - в латеральную его часть.

Иссечение некротических тканей в виде цилиндра и замещение дефекта адекватным цилиндрическим имплантатом, состоящим из двух частей, позволяет добиться прочной первичной фиксации обеих половин трансплантата и свободной, и на питающей мышечной ножке.

Костный аутотрансплантат на питающей мышечной ножке способствует васкуляризации свободного трансплантата и головки бедренной кости, при этом мышечная ножка находится в латеральной части головки, не покрытой вертлужной впадиной. Это позволяет избежать сдавливания мышечного пучка ножки трансплантата верхним краем вертлужной впадины. Благодаря цилиндрической форме дефекта и имплантата обе части трансплантата плотно удерживаются в костном ложе головки и имеют дополнительное кровоснабжение, что позволяет ускорить восстановление функции сустава.

На фиг. 1 представлена заготовка трансплантатов из крыла подвздошной кости и некрэктомия головки бедренной кости; на фиг. 2 - внедрение аутотрансплантата из двух полуцилиндров в дефект головки бедра.

Способ осуществляют следующим образом.

По рентгеновским снимкам измеряют размеры очага асептического некроза головки бедренной кости, по которым подбирают соответствующую цилиндрическую фрезу для забора трансплантата на мышечной ножке.

Доступом по Смит-Петерсену обнажают гребень (фиг. 1) подвздошной кости 2 скелетируют вентральную сторону его и примыкающую к нему вентральную поверхность 3 крыла подвздошной кости кзади от передне-верхней ости. Цилиндрическую фрезу 4 устанавливают сначала на вентральную часть гребня 1 и вентральную поверхность 3 крыла подвздошной кости 2 перпендикулярно к их плоскости и вращательными движениями формируют полуцилиндрический костный трансплантат 5, не отсекая его от ягодичных мышц 6. От гребня 1 и наружной поверхности 7 крыла подвздошной кости распатором отслаивают ягодичные мышцы, затем мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра, обнажают тазобедренный сустав (не показано). Головку бедра 8 вывихивают в операционную рану, изменяют размеры очага асептического некроза по поверхности головки 8, по которому подбирают соответствующих размеров цилиндрическую фрезу 9. Фрезу 9 устанавливают так, что ось ее проходит через центр головки 8 и направлена к дуге Адамса, сверлят хрящевую и костную ткань головки на глубину ее поражения некрозом, затем с помощью прямых и изогнутых долот производят некроэктомию до обнажения кровоточащих участков кости. Формируют костное ложе 10 цилиндрической формы (фиг. 2). После этого производят забор свободного аутотрансплантата 11 полуцилиндрической формы. Для этого цилиндрическую фрезу 4, внутренний диаметр которой соответствует наружному диаметру фрезы 9, формировавшей ложе в головке бедра, устанавливают на наружную поверхность 7 крыла и гребня 1 подвздошной кости кзади от места забора первого трансплантата 5 (фиг. 1). Фрезу устанавливают на крыло и гребень подвздошной кости под прямым углом к их плоскости и вращательными движениями формируют трансплантат 11 на всю толщину крыла и гребня. Трансплантат 11 имеет размеры несколько больше полуцилиндра (за счет кривизны гребня). Прикрепляющуюся к первому трансплантату 5 часть ягодичной мышцы 6 выделяют тупо из общей массы мышцы и формируют достаточной длины мышечную ножку 12 (фиг. 2). Из двух трансплантатов (свободного 11 и на питающей мышечной ножке 5) формируют полуцилиндры, отсекая избыточные части гребня и удаляя вентральную кортикальную пластину. Составленные вместе трансплантаты образуют цилиндр, который внедряют в ложе 10 головки бедренной кости. При этом свободный трансплантат 11 устанавливают в медиальную, а трансплантат 5 на мышечной ножке - в латеральную часть дефекта головки бедренной кости.

Плотность подгонки трансплантата к костному ложу достигается за счет точного соответствия диаметра трансплантата диаметру ложа в головке бедренной кости. Для дополнительной стабилизации костные трансплантаты укрепляют шпильками из кортикальной аллокости (не показаны). Производят моделирование головки бедра для придания ей правильной округлой формы.

При большом дефекте головки бедра и нехватке собственной кости для его замещения центральная часть дефекта может быть замещена аллотрансплантатом. Тогда из подвздошной кости формируют имплантат цилиндрической формы, состоящий из нескольких частей.

Головку бедра вправляют в вертлужную впадину, ткани операционной раны послойно ушивают, накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра сроком на один месяц, конечность укладывают на шину Белера. Разрешают сидеть в постели, держась за перекладину балканской рамы после снятия швов. Пассивные движения в тазобедренном суставе начинают после прекращения скелетного вытяжения. Ходьбу с опорой на костыли, не нагружая оперированную конечность, разрешают через 5 недель после операции, проводят массаж и электростимуляцию мышц бедра и ягодичной области, медикаментозное лечение (инъекции хондропротекторов, витаминов группы B, сосудорасширяющих препаратов). Клинический и рентгенологический контроль проводят через 1, 3, 6, 12, 24 месяца после операции. Незначительная нагрузка сустава показана через 6-8 месяцев после операции, а в дальнейшем нагрузка постепенно увеличивается. Полная нагрузка конечности возможна после завершения рентгенологической перестройки пересаженных костных аутотрансплантатов.

Способ апробирован в Саратовском НИИ травматологии и ортопедии у 12 больных.

Пример.

Больной М., 21 года, поступил на стационарное лечение в клинику травматологии Саратовского НИИТО 06.02.1992 г. с жалобами на боли в левом тазобедренном суставе при ходьбе, ограничение движений. Ходил с опорой на костыли, не нагружая левую ногу. На рентгенограммах левого тазобедренного сустава определялся асептический некроз головки бедра III-IV стадии. Очаг некроза располагался в передне-верхне-наружном секторе головки, где имелся дефект костной ткани, краевые костные разрастания, снижение высоты рентгеновской суставной щели. В шейке и частично в головке бедренной кости находился металлический стержень-шуруп, над центральным концом которого образовался дефект костной ткани головки.

18.03.92 г. больному произведена операция некроэктомия, аутопластика головки левой бедренной кости двумя полуцилиндрическими костными трансплантатами, один из которых на мышечной ножке, а второй - свободный, сформированными из гребни и крыла подвздошной кости по описанной методике. Перед операцией по рентгенограммам замерен размер очага асептического некроза головки бедра, подобрана фреза адекватного размера, - ⊘ 38 мм, доступом по Смит-Петерсену обнажен гребень подвздошной кости, скелетирована вентральная ее сторона и примыкающая к нему вентральная поверхность крыла подвздошной кости. Отступая 2 см кзади от передне-верхней ости установлена цилиндрическая фреза с внутренним диаметром 38 мм. Сформирован полуцилиндрический аутотрансплантат из гребня и крыла подвздошной кости, не отсекая от него прикрепляющихся ягодичных мышц. Обнажен тазобедренный сустав.

Суставная капсула резко утолщена; свободно лежащее хондроматозное тело, размером 20 х 20 мм, неправильной формы; на передне-верхнем полюсе головки бедра дефект неправильной формы, размерами 35 х 40 мм по поверхности и 10 мм в глубину. Головка бедренной кости имеет неправильную форму, костно-хрящевые напластывания (разрастания) по верхнему краю на границе с шейкой. Дно дефекта головки неровное; суставной хрящ тусклый, бугристый по всей поверхности головки, на верхне-задней поверхности головки хрящевой покров отслоен от кости на участке 30 х 30 мм и нежизнеспособен. Он иссечен. Цилиндрической фрезой с наружным диаметром 38 мм удалена некротизированная костная ткань головки на глубину до 10 мм до обнажения кровоточащей спонгиозной кости. Цилиндрической фрезой с внутреннним диаметром 38 мм сформированы свободный полуцилиндрический аутотрансплантат из гребня и крыла подвздошной кости отступя 0,5 мм от места взятия первого трансплантата; с него удалена вентральная костная пластинка, он уложен в медиальную часть дефекта головки; в латеральную часть дефекта помещен полуцилиндрический трансплантат на мышечной ножке, сформированный в начале операции визуально в мышечной ножке определялись пульсирующие сосуды, а трансплантат кровоточил. Трансплантаты фиксированы к костному ложу шпильками из кортикальной аллокости. Головка бедра моделирована вогнутой грибовидной фрезой, вправлена в вертлужную впадину. Ткани раны послойно ушиты. В послеоперационном периоде осуществлялось скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра в течение одного месяца. Заживление раны первичным натяжением. В период проводимого скелетного вытяжения больному было разрешено сидеть в постели, держась за перекладину балканской рамы. После прекращения скелетного вытяжения проводились разработка движений в тазобедренном суставе, массаж и электростимуляция мышц бедра и ягодичной области; разрешено ходить с опорой на костыли через 40 дней после операции. На послеоперационной рентгенограмме левого тазобедренного сустава определялись восстановленные контуры головки бедра и близкое к норме соотношение головки бедренной кости и вертлужной впадины. В течение одного года после операции больной ходил с опорой на костыли, не нагружая левую ногу, а позже разрешена незначительная нагрузка, которая постепенно увеличивалась. На контрольной рентгенограмме левого тазобедренного сустава через один год после операции определялось завершение перестройки костных трансплантатов, выравнивание контуров головки, признаки вторичного коксартроза не усилились. Больной ходит с опорой на палку, болей в левом тазобедренном суставе не ощущает, амплитуда движений увеличилась по сравнению с дооперационной.

Способ позволяет восстановить костную ткань головки бедренной кости, пораженную очагом асептического некроза значительных размеров, улучшить кровоснабжение головки, восстановить опорность конечности и амплитуду движений в тазобедренном суставе.

Источники информации 1. А.с. СССР N 1805925, кл. A 61 B, 17/56, опубл. 30.03.93, БИ N 12.

2. Патент RU 2033764, опубл. 30.04.95, кл. A 61 B, 17/56, БИ N 12.

Формула изобретения

Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости путем иссечения измененных тканей из очага поражения в виде цилиндра, ось которого направлена через центр головки к дуге Адамса и замещения дефекта костным аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости в виде цилиндра, отличающийся тем, что формируют два полуцилиндра, один из которых свободный, а второй - на мышечной ножке, содержащей порцию ягодичной мышцы, и/или напрягателя широкой фасции бедра, при этом свободный полуцилиндр помещают в медиальную часть дефекта, а полуцилиндр на ножке - в латеральную его часть.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2