Способ хирургического лечения ахалазии пищевода

 

Изобретение относится к медицине, в частности хирургии, может быть использовано при лечении ахалазии пищевода. Выполняют пластику пищевода трансплантатом из ободочной кишки. Проводят трансплантат внутри адвентициально-мышечного футляра пищевода между шейным отделом и кардией после экстирпации слизисто-подслизистого слоя пищевода, при этом накладывают пищеводно-толстокишечный и толстокишечно-желудочный анастомозы. Создают арефлюксную кардию. Сохраняют основные стволы и ветви блуждающих нервов. Способ позволяет исключить рецидив заболевания при лечении ахалазии кардии. 11 ил.

Предлагаемое изобретение относится к медицине и может быть использовано при лечении пищевода.

Ахалазия пищевода - нейромышечное хроническое заболевание пищевода, вызываемое целым рядом причин, имеющее стадийное рецидивирующее течение. Клиническая сущность его заключается в нарушении проходимости пищеводно-желудочного перехода с возможным расширением, изменением формы вышерасположенных отделов пищевода, нарушением его тонуса и перистальтической деятельности.

Среди хирургических заболеваний пищевода ахалазия является самым распространенным доброкачественным заболеванием и наблюдается, примерно, в 20% случаев (Т. А. Суворова, В.В.Уткин, 1966; А.З.Моргенштерн, 1968). Основная масса больных относится к возрасту от 20 до 50 лет.

Способы лечения ахалазии пищевода вызывают широкую дискуссию на страницах печати. Это связано, в основном, с тем, что отсутствует патогенетическая терапия. Терапевтическое лечение дает, как правило, кратковременное улучшение. Неэффективные способы лечения ведут к прогрессированию болезни, а существующие методы оперативного лечения часто сопряжены с тяжелыми осложнениями.

Все вышеуказанное позволяет отнести ахалазию пищевода к актуальным проблемам хирургической гастроэнтерологии.

Оперативные вмешательства до настоящего времени продолжают оставаться довольно распространенным методом лечения ахалазии пищевода. Предложено большое количество самых разнообразных операций, однако клинические наблюдения отдаленных результатов показали, что большинство из них оказались неэффективными. Наибольшее распространение в хирургическом мире получила операция внеслизистая эзофагокардиомиотомия. Эта операция была предложена Gottstein (1901) и заключается в рассечении только мышечного слоя кардиальной области пищевода и желудка. В 1913 г. Heller впервые произвел внеслизистую кардиомиотомию. Операция заключалась в том, что абдоминальным доступом мобилизовали суженный участок пищевода и низводили его в брюшную полость. После этого мышечную оболочку в суженном сегменте пищевода продольно рассекали по передней и задней стенке до слизистой оболочки.

В 1918 г. операция Геллера была несколько видоизменена голландским хирургом De Bruin-Groeneveldt, который предложил рассекать только переднюю стенку пищевода и кардии. В этом виде она стала применяться хирургами различных стран, причем не только абдоминальным доступом (А.М.Пляцкий, 1951; Г.И.Капитонов, 1957; Michond, Latreille, 1955; De Cesare, Rieci, 1956; Deloyers, 1956), но и трансторакальным (Brawring, 1955; Vebermuth, 1957; Sellors, 1958; Humphreys, 1958). По сути, это была первая операция, избавляющая больных от тяжелого недуга. Метод Геллера предусматривает расхождение краев рассеченных мышц пищевода, вследствие чего возникает пролябирование слизистой оболочки и расширение суженного просвета пищевода. Для эффективности операции необходимо полное пересечение всех циркулярных мышечных волокон. К отрицательным сторонам этого метода относятся: возможность развития рецидива, вследствие неполного рассечения серозно-мышечного слоя пищевода и кардии, а также вторичного сморщивания и рубцевания его, образование дивертикулов пищевода, и, наконец, самое опасное осложнение - незамеченное повреждение слизистой оболочки, следствием чего является развитие медиастинита, плеврита, перитонита с высокой вероятностью летального исхода. В нашей стране наибольшее распространение получила модификация операции Геллера - эзофагокардиофренопластика по Б.В.Петровскому (1956). Предлагаемая модификация приводит к серьезным осложнениям: недостаточности кардии с развитием рефлюкс-эзофагита, пептическим язвам пищевода, профузным кровотечениям, рубцовым стриктурам, дивертикулам, несостоятельности швов диафрагмы с возникновением диафрагмальных грыж. Наименьшее число осложнений дает операция Геллера с фундопликацией по Ниссену (Rosetti, 1963). Данная методика предупреждает развитие недостаточности кардии, позволяет создать предельно острый угол Гиса, снижает до минимума возможность образования язв, рефлюкс-эзофагита, стриктур, но остаются патологически измененные кардия и пищевод.

Операции удаления почти всего пищевода с последующим замещением удаленной части тонкой или толстой или, даже, желудком производились отдельными хирургами в запущенных случаях ахалазии пищевода, осложненными язвенно-геморрагическими эзофагитами. Бразильский хирург Camara-Lopes (1955) рекомендовал при атоничном пищеводе субтотальное удаление его с наложением эзофагогастроанастомоза высоко на шее, желудок при этом располагался ретростернально. Автор сообщил о хороших результатах у 100 оперированных больных.

В. В. Уткин (1963) выполнил субтотальную эзофагэктомию у больного с ахалазией пищевода, осложнившейся язвенно-геморрагическим эзофагитом.

Первый этап операции состоял в перемещении правой половины толстой кишки, илиоцекального отдела и 10 см подвздошной кишки антеторакально с последующим наложением (на 5-е сутки) анастомоза на шее между пересеченным пищеводом и тонкой кишкой; дистальный конец пищевода, при этом, ушит наглухо. Второй этап операции заключался в правосторонней торакотомии и удалении пищевода с ушиванием дистального отдела его у кардии УКЛ-60.

Предложенные две методики являются крайне сложными и травматичными оперативными вмешательствами. Можно понять стремление авторов удалить весь патологически измененный пищевод на поздних стадиях заболевания. Но применение таких методов у ослабленных истощенных больных 3-4 стадии болезни вряд ли обоснованно. Кроме того, вместе с удаляемым пищеводом пересекаются и удаляются блуждающие нервы, что приводит к парасимпатической денервации органов брюшной полости с развитием тяжелейших постваготомических болезней. Не исключено возникновение и следующих смертельных осложнений: медиастинита, плеврита, несостоятельности швов анастомозов, желудочно-трансплантантного и желудочно-пищеводного рефлюксов с развитием пептических язв, кровотечений, рубцовых стриктур.

Цель: разработать новый, принципиально отличающийся от ранее предложенных, метод оперативного лечения ахалазии пищевода, позволяющий исключить рецидив заболевания, обеспечить быструю реабилитацию и комфортный образ жизни пациентов после операции.

Задачи: 1). Произвести полное удаление патологического очага - измененного пищеводно-желудочного перехода и слизисто-подслизистого слоя пищевода.

2). Сохранить стволы и основные ветви блуждающих нервов, не нарушая, тем самым парасимпатическую иннервацию органов брюшной полости.

3). Создать искусственный пищевод, в анатомическом и функциональном отношении близкий к естественному.

4). Сформировать анатомически и функционально целостную кардию.

5). Исключить возможность развития рецидива заболевания.

6). Предотвратить возникновение осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

7). Обеспечить проведение быстрой реабилитации пациентов после операции.

Сущность изобретения состоит в пластике пищевода трансплантатом из ободочной кишки, проведенного внутри адвентициально-мышечного футляра пищевода между шейным отделом и кардией, после полного удаления пораженного слизисто-подслизистого слоя последнего с сохранением вагусной иннервации желудка и созданием "искусственной" кардии в виде коло-гастрального соустья.

Способ осуществляем следующим образом: выполняют верхне-срединно-нижнюю лапаротомию. Для лучшего доступа используют аппаратную коррекцию раневой апертуры с помощью РСК-10. Операцию начинают с рассечения левой треугольной связки печени, отводя левую долю печени медиально, что резко улучшает доступ к абдоминальному отделу пищевода и кардии. Затем скелетируют пищеводное отверстие диафрагмы и ее обе ножки путем пересечения пищеводно-диафрагмальных, диафрагмально-кардиальных и диафрагмально-фундальных связок. Низводят кардию и абдоминальный отдел пищевода вместе с клетчаткой, связочным аппаратом, стволами блуждающих нервов и их основными ветвями. Далее пересекают желудочно-диафрагмальную связку, проксимальную часть желудочно-селезеночной связки с 1-2 короткими желудочными сосудами. Мобилизованное дно желудка отворачивают кпереди и вниз, открывая заднюю стенку дна желудка, что дает широкий доступ к левой ножке диафрагмы и желудочно-поджелудочной связке, которую поэтапно отделяют от стенок дна желудка до кардии к воротам селезенки. Сзади мобилизуют стенки пищевода, кардию и проксимальный участок тела желудка с пересечением первой задней поперечной сосудистой ветви. Оба ствола вагусов берут на держалки, чтобы четко контролировать их основные ветви и производят мобилизацию рубцово-стенозированного прекардиального участка с абдоминальным отделом пищевода на протяжении 6-8 см и проксимального участка тела желудка с пересечением 1-2 поперечных сосудов малой кривизны желудка (фиг. 1). Резецируют стенозированный, рубцово-измененный сегмент прекардиального отдела пищевода. Следующий этап операции проводят на шее: выполняют разрез параллельно левой кивательной мышцы, рассекая кожу и подкожную клетчатку, фасции, отводя кивательную мышцу к наружи, выделяют шейный отдел пищевода и берут его на держалку. Мышечный слой пищевода до подслизистого поперечно пересекают с циркулярной мобилизацией подслизистого слоя и сохранением задней стенки мышечного слоя. Подслизистый слой поперечно пересекают и через образовавшееся отверстие проводят зонд с оливой до уровня резецированного участка пищевода в брюшной полости. Выделенный подслизистый слой пищевода фиксируют крепко к зонду (фиг.2). Зонд медленно извлекают, а вместе с ним удаляют слизисто-подслизистый слой пищевода, начиная от абдоминального и заканчивая шейным отделом на уровне его пересечения (фиг.3). Следующий этап операции - выкраивают из левой половины ободочной кишки трансплантат на питающей ножке. Обычно последний представлен частью сигмовидной, нисходящей и половиной поперечно-ободочной кишки, а кровоснабжение за счет средней ободочной артерии. Подготовленный трансплантат проводят под желудком в окне малого сальника, через сохраненный мышечный футляр пищевода на шею антиперистольтически, либо изоперистольтически (фиг.4). Затем создают "искусственную" кардию, соустье между зонной кардии желудка и трансплантатом. Четырьмя швами-держалками мышечный футляр пищевода фиксируется соответственно к левой ножке на 2-х часах и 5-ти, а к правой на 7-ми и 11-ти часах. В зоне кардии желудка, на месте бывшего пищеводно-желудочного перехода широко обнажают подслизистый слой желудка и формируем коло-гастральное соустье узловыми подслизисто-подслизисто-серозными швами синтетической рассасывающейся ниткой 5-6/0. С опережением накладывают адаптирующие швы и после идеальной адаптации слизистых за подслизистые оболочки опережающей нитью, бывший адаптирующий шов завязываем, превращая его в фиксирующий (фиг.5).

Таким образом, в анастомозе создали избыточную складчатость слизистых, восстановили главный компонент физиологической кардии - клапан Губарева. Десерозированный (скелетированный) участок проксимальной части малой кривизны тела желудка ушивают 2-3 швами до анастомоза.

Для восстановления арефлюксной функции кардии создали новые анатомические взаимоотношения между трансплантатом, кардией и желудком в форме коло-кардио-гастрального клапана методом боковой инвагинации (фиг.6-7).

Сначала восстанавливали угол Гиса, в шов-связку N1 захватывали дно желудка по большой кривизне на уровне пересеченных коротких желудочных артерий за основание их культей. Затем, в шов-связку N2 захватывали заднюю стенку дна желудка. Швом-связкой N3 фиксировали переднюю стенку дна желудка. Поэтапно, трансплантат и коло-кардиальный анастомоз методом боковой инвагинации погружали между передней и задней стенками дна желудка швами.

В шов-связку N4 также захватывали переднюю стенку дна желудка, дополнительно фиксируя ее к ПОД. Таким образом, создали арефлюксный коло-кардио-гастральный клапан. При этом восстановили все компоненты физиологической кардии (угол Гиса, клапан Губарева) и, что особенно важно - нижний пищеводный мышечный жом за счет широкой желудочной мышечной петли, замыкающей швами переднюю и заднюю стенки дна желудка над трансплантатом и коло-гастральным анастомозом. Восстановленный связочный аппарата делает созданную конструкцию устойчивой к дезинвагинации.

Непрерывность ободочной кишки восстанавливали анастомозом конец в конец узловым однорядным серозно-подслизистым швом. Для декомпрессии желудка и проведения раннего зондового, а в последующем энтерального питания формировали гастростому по принятой в клинике методике. Таким образом заканчивают брюшной этап операции.

Выведенную в мышечном футляре ободочная кишка на шее сшивают узловыми швами из рассасывающей мононити 4-5/0 с подслизистым слоем пищевода, а затем в поперечном направлении узловыми швами восстанавливают дефект мышечного слоя (фиг.8). Заканчивают шейный этап операции. Раны на шее и брюшной полости ушивают послойно (фиг.9). Предварительно в брюшную полость устанавливают дренажи в левый и правый фланк.

Способ апробирован на 3-х больных в условия Республиканского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ) г.Краснодар.

Больной P., 17 лет, ИБ N 95, поступил 22.01.96 года.

Диагноз: Ахалазия пищевода 4 степени.

Жалобы на отсутствие прохождения грубой и жидкой пищи, потеря в весе до 6-7 кг, общую слабость, отрыжка и рвота.

Anamnesis morbi: Болеет в течение 14 лет, когда впервые почувствовал затруднение в прохождении пищи. За медицинской помощью не обращался. Грубую пищу проталкивал запиванием воды. В 1995 году состояние ухудшилось, с большими трудностями стала проходить не только грубая, но и жидкая пища, появилась рвота, срыгивание съеденной пищей. В этом же году впервые прошел обследование в гастроэнтерологическом отделении Краевой клинической больнице, где впервые был выставлен диагноз ахалазии пищевода 4 степени и рекомендовано оперативное лечение.

Anamnesis vitae: Туберкулез, сахарный диабет, венерические заболевания у себя и родственников отрицает. Аллергический анамнез не выявлен.

Status praesens objectivus: Больной правильного телосложения, пониженного питения. Кожа и видимые слизистые бледно-розовые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца чистые, ритмичные. АД - 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, правильной формы. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Результаты инструментальных исследований: ФГДС: содержимое пищевода натощак - слизь, жидкость с пищевыми массами в большом количестве. Просвет пищевода значительно расширен, диаметр до 8-10 см, извитой, S-образной формы. Слизистая отечная, имеются множество эрозий. Пройти эндоскопом в желудок не удалось, из-за рубцового стеноза на 40 см от резцов.

Заключение: Ахалазия пищевода 4 ст. Рубцовая стриктура кардии. Эрозивный эзофагит. Рентгенография пищевода: Форма пищевода S-образная. Диаметр составляет 10-7,5-6-5,5 см, контуры нечеткие, неровные, с дефектами наполнения, вследствие наличия большого количества пищевых масс, перистальтика отсутствует. Форма сужения дистального отдела в виде мышиного хвоста. В течение 10 минут бариевая взвесь стоит в пищеводе, эвакуации в желудок нет.

Заключение. Ахалазия пищевода 4 степени. (см. приложение 2, рентгенограмма 1) Результаты лабораторных исследований.

Общий анализ крови-Эр. - 5,0 Т/л, Гем. - 163 г/л, ЦП - 0,97, Лейкоциты - 6,2 Т/л, СОЭ - 6. Глюкоза крови - 3,7 ммоль/л, общий билирубин - 16,4 мкмоль/л, мочевина - 8,6 ммоль/л, креатинин - 106 мкмоль/л, АСТ - 0,15, АЛТ - 0,31, амлаза - 14,2, общий белок - 81 г/л., общий мочи-у.в. - 1025, лейк. - нет, сахара - нет, белок - нет, группа крови - А(II), резус (+). 31.01.96 года выполнена операция-экстирпация слизисто-подслизистого слоя пищевода, с одномоментным замещением левой половинной ободочной кишки, проведенной через сохраненный мышечный футляр пищевода. Аппендэктомия. Гастростомия. Дренирование брюшной полости. Операцию начинали с расширенной верхне-средино-нижней лапаротомии. Выполняли суперселективную проксимальную ваготомию (ССПВ) с мобилизацией рубцово-стенозированного участка прекардиального и абдоминального отдела пищевода на протяжении 6-8 см и проксимального участка тела желудка с пересечением 1-2 поперечных сосудов малой кривизны желудка. Резецировали стенозированный, рубцово-измененный сегмент прекардиального отдела пищевода. Затем следующий этап операции проводили на шее: разрезом параллельно левой кивательной мышцы, рассекая кожу и подкожную клетчатку, фасции, отводили кивательную мышцу к наружи, выделили шейный отдел пищевода и взяли его на держалку. Мышечный слой пищевода до подслизистого на этом уровне поперечно пересекали с циркулярной мобилизацией подслизистого слоя и сохранением задней стенки мышечного слоя. Подслизистый слой пересекали поперечно, через образовавшееся отверстие проводили зонд с оливой в пищевод до уровня резецированного участка последнего, находящегося в брюшной полости. Выделенный подслизистый слой пищевода фиксировали крепко к зонду. Зонд медленно извлекали, а вместе с ним удаляли слизисто-подслизистый слой пищевода, начиная от абдоминального и заканчивая шейным отделом на уровне его пересечения, под эндоскопическим контролем. Следующий этап операции выкраивание из левой половины ободочной кишки трансплантата на питающей ножке, (предварительно выполнена типичная аппендэктомия) последний представлен частью сигмовидной, нисходящей и половиной поперечно-ободочной кишки, кровоснабжающийся за счет средней ободочной артерии. Подготовленный трансплантат проводили под желудком на шею через сохраненный мышечный футляр пищевода антиперистольтически. Затем создали "искусственную" кардию, соустье между зоной кардии желудка и трансплантатом. Четырьмя швами-держалками мышечный футляр пищевода фиксировали соответственно к левой ножке на 2-х часах и на 5-ти, а к правой на 7-ми и 11-ти часах. В зоне кардии, на месте бывшего пищеводно-желудочного перехода широко обнажали подслизистый слой желудка и формировали коло-гастральное соустье узловыми подслизисто-подслизисто-серозными швами синтетической рассасывающейся ниткой 4-5/0. При этом с опережением накладывали адаптирующие швы и после идеальной адаптации слизистых за подслизистые оболочки опережающей нитью, бывший адаптирующий шов завязывают, т.е. превращают его в фиксирующий.

Десерозированный (скелетированный) участок проксимальной части малой кривизны тела желудка ушивали 2-3 швами до анастомоза.

Для восстановления замыкательной функции кардии сначала восстанавливали угол Гиса, в шов-связку N1 захватывали дно желудка по большой кривизне на уровне пересеченных коротких желудочных артерий за основание их культей. Затем, в шов-связку N2 захватывали заднюю стенку дна желудка. Швом-связкой N3 фиксировали переднюю стенку дна желудка. Поэтапно, трансплантат и коло-гастральный анастомоз методом боковой инвагинации погружали швами между передней и задней стенками дна желудка. В шов-связку N4, также захватывали переднюю стенку дна желудка, дополнительно, фиксируя ее к ПОД. Таким образом, создали арефлюксный коло-кардио-гастральный клапан. Непрерывность ободочной кишки восстанавливали анастомозом конец в конец узловым однорядным серозно-подслизистым швом. Для декомпрессии желудка и проведения раннего зондового, а в последующем энтерального питания формировали гастростому на ребре большой кривизны желудка, границе тела и верхней трети. Через дополнительный разрез на передней брюшной стенке трубка выводилась наружу. Таким образом закончили брюшной этап операции. Выведенная в мышечном футляре ободочная кишка на шее сшивалась узловыми швами из рассасывающейся мононити 4-5/0 с подслизистым слоем пищевода, а затем в поперечном направлении узловыми швами восстанавливался дефект мышечного слоя. Закончили шейный этап операции. Раны на шее и брюшной полости послойно ушивались. Предварительно в брюшную полость установили дренажи в левый и правый фланк. Контроль гемостаза. Сухо. Послойные швы на рану. Ас.повязка.

Послеоперационное течение гладкое, швы сняты на 10-е сутки, заживление первичным натяжением. Выписан на 15-е сутки после операции.

Через месяц проведено обследование Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Питание через рот, дисфагии нет, набрал в весе 3 кг.

Инструментальные методы обследования: ФГДС - Эндоскоп проведен в пищевод. На 24 см от резцов виден пищеводно-толстокишечный анастомоз в виде циркулярного рубца. Просвет в области анастомоза обычный. Толстокишечный трансплантат имеет прямой ход, содержит слизь. На 45 см от резцов имеется воронкообразное сужение просвета, периодически раскрывающееся. Сразу за ним - циркулярный п/о рубец. Проходимость для эндоскопа несколько затруднена. Желудок и ДПК без особенностей.

Осмотр через гастростому. Со стороны желудка анастомоз между толстокишечным трансплантатом и желудком имеет вид короткой инвагинированной в просвет желудка трубки. Устье плотно сомкнуто.

Заключение: Состояние после толстокишечной пластики пищевода внутри мышечного футляра последнего. Гастростома. Поверхностный гастрит.

Рентгенография пищевода: Акт глотания не нарушен. Глотка без особенностей. В/з трахеального (1-го.) сегмента пищевода умеренно расширена, на расстоянии 7-8 см от входа, пищевод анастомозирован с толстокишечным трансплантатом. Трансплантат проведен через мышечное ложе пищевода, свободно проходим, анастомозирован с желудком в месте расположения кардии под острым углом с инвагинацией в просвет свода желудка. Барий поступает в желудок струйкой, малыми порциями. На вдохе эвакуация прекращается.

Заключение: состояние после толстокишечной пластики пищевода через сохраненный мышечный футляр последнего (см. приложение 2, рентгенограмма 2).

Данная операция выполняется у больных молодого возраста с запущенной формой ахалазии пищевода. Разработанная технология позволяет предупредить рецидив заболевания и таких грозных осложнений как рефлюкс-эзофагит, пептические язвы коло-гастрального соустья, несостоятельности анастомоза. Полученные данные послеоперационного обследования и отсутствие жалоб у больных говорят о полной реабилитации уже через 1 месяц. Предложенный способ хирургического лечения ахалазии может быть использован в специализированных гастроэнтерологических центрах. Использование данной технологии у молодых пациентов обеспечит им комфортную жизнь.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения ахалазии пищевода, включающий пластику пищевода трансплантатом из ободочной кишки, отличающийся тем, что трансплантат проводят внутри адвентициально-мышечного футляра пищевода между шейным отделом и кардией после экстирпации слизисто-подслизистого слоя последнего, с восстановлением непрерывности путем наложения пищеводно-толстокишечного и толстокишечно-желудочного анастомозов и созданием арефлюксной кардии, с сохранением основных стволов и ветвей блуждающих нервов.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9, Рисунок 10, Рисунок 11, Рисунок 12, Рисунок 13, Рисунок 14, Рисунок 15, Рисунок 16, Рисунок 17