Способ резекции селезенки

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при операции на поврежденной селезенке, комбинированных операциях на желудке и поджелудочной железе. Проводят резекцию селезенки с сохранением ткани вдоль селезеночно-диафрагмальной связки. Осуществляют гемостаз прицельной диатермокоагуляцией. Обрабатывают плоскость среза местным гемостатиком. Перитонизируют культю селезенки складкой париетальной брюшины. Способ позволяет сохранить функциональную активность селезеночной ткани за счет ее кровоснабжения на питающей сосудистой ножке. 4 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения больных с повреждениями селезенки, а также при комбинированных с резекцией селезенки операциях на желудке и поджелудочной железе по поводу рака желудка, хронического и острого деструктивного панкреатита.

Основная задача, на решение которой направлено изобретение, заключается в профилактике аспленического синдрома при ситуациях, когда сохранение магистрального кровотока и выполнение анатомической резекции селезенки невозможно.

Известны различные способы профилактики аспленического синдрома при невозможности сохранения магистрального кровотока селезенки и вынужденной спленэктомии. Наиболее распространены способы гетеротопической аутотрансплантации ткани селезенки, предусматривающие размещение свободных фрагментов селезеночной ткани в различные анатомические зоны (Кузин М.И., Данилов М.В., Скуба Н. Д. и др. Аутотрансплантация ткани селезенки после спленэктомии // Клин. мед. - 1985. - N 3. - С. 34-39).

Общим недостатком способов аутотрансплантации ткани селезенки является отсутствие кровоснабжения трансплантатов и, следовательно, невозможность обеспечения компенсации утраченных функций селезенки в ближайшем послеоперационном периоде (Orinaga К., Yinuina Н., Tamiora М. Splenic autotransplantation for prevention of postsplenectomy infection: Function of autotransplanted splenic tissue// The 32nd Worid Congrees of Surgery. - Sydney, 1987. - P. 182.).

Известны также способы анатомических и атипичных резекций селезенки, позволяющие сохранить кровоснабжаемую часть органа в ортотопическом положении и обеспечивающие функциональную активность селезеночной ткани в ближайшем послеоперационном периоде. Так, при дистальной резекции поджелудочной железы предложен способ резекции селезенки (А.С. N 169777, СССР, МКИ A 61 B 17/00, 1988 г.), сущностью которого является сохранение верхнего полюса селезенки с осевым кровоснабжением. Мобилизация дистальной части поджелудочной железы предусматривает сохранение магистральных селезеночных сосудов и селективную перевязку панкреатических ветвей селезеночной артерии.

Недостатками указанного способа резекции селезенки при воспалительных заболеваниях поджелудочной железы является редкая возможность сохранения кровотока по селезеночной артерии и технические сложности селективной перевязки панкреатических ветвей вследствие воспалительных и склеротических изменений как самой ткани железы, так и парапанкреатических тканей. Следовательно, способ не обладает универсальностью. Необходимость перевязки селезеночной артерии при резекции поджелудочной железы в большинстве случаев неизбежна. При очаговом дистальном панкреонекрозе, кроме выше сказанного, сохранение магистрального кровотока по селезеночным сосудам увеличивает опасность аррозивных кровотечений, так как сосуды располагаются в зоне действия активных ферментов поджелудочной железы.

Наиболее близким к предлагаемому и принятым за прототип является способ атипичной резекции селезенки с сохранением ткани органа вдоль желудочно-селезеночной связки (авт. св. N 1752355, СССР, МКИ A 61 В 17/00, 1988 г.) Известный способ осуществляют следующим образом. Выполняют оперативный доступ к селезенке. Легируют и пересекают сосудистую ножку селезенки. Выполняют субтотальную продольную резекцию селезенки с сохранением ткани органа вдоль желудочно-селезеночной связки. Рану органа ушивают обвивным швом.

Однако данный способ обладает следующими недостатками. Он не может быть применен при комбинированных гастрэктомиях и резекциях желудка по поводу рака желудка, как не обеспечивающий условие онкологической радикальности. При дистальных резекциях поджелудочной железы по поводу панкреонекроза сохранение селезеночной ткани на коротких артериях желудка, в непосредственной близости к очагу воспаления, может привести к ферментативному лизису культи селезенки. Кроме того, ушивание раны селезенки обвивным швом не обеспечивает надежной герметизации и гемостаза.

Целью изобретения является повышение эффективности сохранения функциональной активности селезеночной ткани за счет сохранения ее кровоснабжения при комбинированных с резекцией селезенки операциях на желудке и поджелудочной железе, а также при травматических повреждениях селезенки с локализацией разрывов в воротах органа, ранениях сосудистой ножки, отрывах селезенки от сосудистой ножки.

Поставленная цель достигается тем, что производят лапаротомию, выделяют и легируют сосудистую ножку селезенки, производят субтотальную продольную резекцию селезенки с сохранением ткани органа вдоль селезеночно-диафрагмальной связки, осуществляют гемостаз прицельной диатермокоагуляцией и обработкой плоскости среза местными гемостатическими средствами, культю селезенки перитонизируют.

Проведенный сопоставительный анализ заявляемого решения и прототипа показал, что предлагаемый способ отличается от известного тем, что резекцию селезенки проводят с сохранением ткани вдоль селезеночно-диафрагмальной связки, гемостаз осуществляют прицельной диатермокоагуляцией, а затем обрабатывают плоскость среза местным гемостатиком и культю селезенки перитонизируют. Следовательно, заявляемый способ соответствует критерию изобретения "новизна".

Проведенный анализ патентной и специальной литературы показал, что предлагаемое техническое решение отличается от известных в данной и смежных областях. Нами не найдено способа резекции селезенки, включающего следующие действия: мобилизацию селезенки без пересечения селезеночно-диафрагмальной связки; продольную резекцию селезенки с сохранением селезеночной ткани вдоль селезеночно-диафрагмальной связки; герметизацию культи селезенки в дубликатуре заднего листка париетальной брюшины. А это позволяет сохранить кровоснабжаемый фрагмент ткани селезенки в ортотопическом положении, снизить травматичность операции и обеспечить надежный гемостаз.

Предлагаемый способ предусматривает сохранение кровоснабжаемого фрагмента селезеночной ткани, наиболее удаленного от хвоста поджелудочной железы. Полное удаление лимфатических коллекторов ворот селезенки и желудочно-селезеночной связки при комбинированных с резекцией селезенки гастрэктомиях по поводу рака желудка обеспечивает онкологическую радикальность. Предлагаемый способ резекции, в отличие от прототипа, может быть использован в качестве альтернативы спленэктомии при травматических повреждениях селезенки III-IV степени. Использование местного гемостатика, бесшовная обработка культи селезенки и ее изоляция от свободной брюшной полости в складку брюшины являются менее травматичными и более эффективными приемами обработки культи селезенки, чем в прототипе.

При анализе известных способов резекций выявлено отсутствие в них сведений о влиянии отличительных признаков заявляемого способа на достижение технического результата, следовательно, предлагаемое изобретение соответствует требованию "изобретательский уровень".

Предлагаемый способ предназначен для использования в здравоохранении. Предлагаемый способ прост в исполнении, доступен, не требует использования специальных инструментов и может быть использован в хирургических отделениях больниц. Следовательно, способ соответствует критерию "промышленная применимость".

На фиг. 1 проиллюстрирован этап мобилизации селезенки: перевязка сосудистой ножки селезенки (2) и коротких сосудов желудка (3); на фиг. 2 изображена линия резекции селезенки (5); на фиг. 3 - вид культи селезенки (6) после субтотальной плоскостной резекции; на фиг. 4 - этап аппликационной обработки культи селезенки (6) местным гемостатиком (7) и погружения культи в дубликатуру париетальной брюшины (8) отдельными швами, где 1 - селезенка, 2 - сосудистая ножка селезенки, 3 - короткие сосуды желудка, 4 - селезеночно-диафрагмальная связка, 5 - линия резекции селезенки, 6 - культя селезенки, 7 - гемостатическая губка, 8 - дубликатура париетальной брюшины.

Способ осуществляется следующим образом. Выполняют оперативный доступ. В воротах селезенки (1) перевязывают сосудистую ножку (2). Выделяют и перевязывают короткие сосуды желудка (3) в желудочно-селезеночной связке. Выполняют рассечение паренхимы селезенки скальпелем вдоль продольной оси органа (5), сохраняя ткань селезенки на селезеночно-диафрагмальной связке (4). Визуально оценивают кровоснабжение селезеночной культи (6) по кровоточивости среза и окраске сохраненной ткани. Осуществляют гемостаз прицельной коагуляцией кровоточащих сосудов среза и обработкой раны местным гемостатиком (коллагеновая губка, фибринная пленка, феракрил) (7). Над культей селезенки сшивают складку париетальной брюшины (8) в виде "шатра". Затем, если операция комбинированная, выполняют основной оперативный прием (гастрэктомия либо дистальная резекция поджелудочной железы в блоке с резецированной селезенкой). Операцию заканчивают дренированием левого поддиафрагмального пространства (cм. фиг. 1-4).

Пример 1. Пациент К., номер истории болезни 2296, оперирован в 1 хирургическом отделении клиники хирургии Иркутского ГИДУВа 18.05.95 г. с диагнозом: Рак желудка Т4 N 1 МО.

Протокол операции N 146. Название операции: Комбинированная гастрэктомия, лимфаденэктомия, атипичная резекция селезенки, эзофагоэнтероанастомоз по методике Гиляровича-Грэхема, дренирование брюшной полости. Описание операции: Верхне-срединная лапаротомия. При ревизии: практически весь желудок занимает опухоль, инфильтрирующая все стенки желудка. Отдаленных метастазов не обнаружено. Резекция селезенки произведена, как описано выше. Магистральные сосуды селезенки перевязаны в воротах. Короткие сосуды желудка легированы. Произведена плоскостная субтотальная резекция селезенки с сохранением ткани селезенки размерами 5 х 2 х 3 см вдоль селезеночно-диафрагмальной связки. Гемостаз прицельной коагуляцией, аппликацией феракрила. Культя селезенки перитонизирована париетальной брюшиной. Мобилизация желудка одним блоком с большим и малым сальниками, усеченной селезенкой. Расширенная лимфаденэктомия. Желудок отсечен от двенадцатиперстной кишки, культя последней прошита аппаратом УО-40, погружена в кисетный и Z-образный швы. Мобилизован абдоминальный отдел пищевода, пересечены блуждающие нервы. Гастрэктомия. Наложен эзофаго-энтероанастомоз на длинной петле впереди ободочной кишки по методике Гиляровича-Грэхема прецизионными швами с применением швов-держалок по Сапожкову. Наложен энтеро-энтероанастомоз одиночными швами в два ряда. Левое поддиафрагмальное пространство дренировано трубкой ПВХ. Операционная рана ушита.

В ближайшем послеоперационном периоде клинико-лабораторных проявлений гипоспленизма не отмечено. На 7 сутки послеоперационного периода: состояние удовлетворительное. Содержание тромбоцитов венозной крови 250 х 10 х 9 в 1 л, лимфоцитов 19%. УЗИ брюшной полости: культя селезенки 4,5 х З х 3 см, эхоструктура однородна. На 14 сутки послеоперационного периода: содержание тромбоцитов венозной крови 220 х 10 х 9 в 1 л, лейкоцитов 8,2 х 10 х 9 в 1 л, лимфоцитов 21%.

Контрольное обследование проведено через 6 месяцев. Состояние удовлетворительное. Жалоб и клинических проявлений гипоспленизма нет. Метастазов аденокарциномы при комплексном обследовании не обнаружено. Содержание тромбоцитов периферической крови 230 х 10 х 9 в 1 л, лейкоцитов 6,6 х 10 х 9 в 1 л, лимфоцитов 23%, фагоцитарный индекс 42%. УЗИ брюшной полости: размеры культи селезенки 6 х 4,5 х 4 см, эхоструктура соответствует нормальной селезеночной ткани, однородна. При компьютерной томографии: в левом поддиафрагмальном пространстве очаговое образование с денситометрическими характеристиками селезеночной ткани размерами 6,3 х 4 х 4 см. Гамма-сцинтиграфия с аутологичными эритроцитами, меченными Тс-99: в проекции левого подреберья на задней стенке брюшной полости определяется очаг интенсивного накопления изотопа.

Пример 2. Пациентка С., номер истории болезни 2478, оперирована 31.05.95 г. в клинике хирургии Иркутского ГИДУВа с диагнозом: Рак желудка ТЗ N-МО.

Протокол операции N 154. Название операции: Комбинированная гастрэктомия, резекция селезенки, расширенная лимфаденэктомия, дренирование брюшной полости.

Описание операции: Верхне-срединная лапаротомия. При ревизии: в желудке по малой кривизне с переходом на переднюю и заднюю стенки на протяжении от кардии до антрального отдела определяется опухоль, инфильтрирующая все стенки желудка. Отдаленных метастазов не обнаружено. Мобилизация желудка с большим сальником. Резекция селезенки произведена, как описано выше. Перевязка сосудистой ножки селезенки и коротких сосудов желудка. Субтотальная плоскостная резекция селезенки с сохранением фрагмента селезенки 6 х 3 х 3 см на селезеночно-диафрагмальной связке. Гемостаз прицельной электрокоагуляцией. Аппликация на срез пластины лиофилизированного феракрила, перитонизация культи селезенки париетальной брюшиной. Расширенная лимфаденэктомия, гастрэктомия. Обработка культи двенадцатиперстной кишки аппаратным способом. Эзофаго-энтероанастомоз по методике Гиляровича-Грэхема прецизионными швами с применением швов-держалок по Сапожкову. Энтеро-энтероанастомоз. Контроль гемостаза. Дренажная трубка в левое поддиафрагмальное пространство. Послойно швы на рану. В ближайшем послеоперационном периоде клинико-лабораторных признаков гипоспленизма не отмечено. Эхоструктура культи селезенки по данным динамического ультразвукового наблюдения без патологических изменений. К моменту выписки на 14 сутки послеоперационного периода: состояние удовлетворительное. Содержание тромбоцитов периферической крови 210 х 10 х 9 в 1 л, лейкоцитов 7,3 х 10 х 9 в 1 л, лимфоцитов 19%. Заключение по иммунному статусу: моноцитоз, дисбаланс регуляторных Т-клеток. Фагоцитарный индекс 56%.

Контрольное обследование через 6 месяцев. Состояние удовлетворительное. Отдаленных метастазов не обнаружено. Клинико-лабораторных признаков гипоспленизма нет. При УЗИ брюшной полости: в левом поддиафрагмальном пространстве очаговое образование размерами 6 х 4 х 3,5 см, эхоструктура соответствует селезеночной ткани. При радиоизотопном сканировании подтверждена функциональная активность культи селезенки. Предлагаемый способ атипичной резекции селезенки применен при комбинированных операциях у 14 больных, в том числе у 10 пациентов при гастрэктомии по поводу рака желудка в 2 наблюдениях при дистальной резекции поджелудочной железы по поводу очагового дистального панкреонекроза, у 2 пациентов по поводу травматического разрыва селезенки. Во всех случаях применения в клинике заявляемого способа получены результаты, свидетельствующие о надежном интраоперационном гемостазе при резекции селезенки и функциональной активности культи селезенки в послеоперационном периоде. В сроки 3 и 6 месяцев после операции проведено контрольное обследование 9 пациентов. По данным эхосонографии, компьютерной томографии и радиоизотопного сканирования констатирована морфофункциональная состоятельность сохраненной части селезенки.

Таким образом, использование способа атипичной резекции селезенки во всех случаях позволило сохранить в ортотопическом положении фрагмент селезеночной ткани на питающей сосудистой ножке за счет окольного кровотока в селезеночно-диафрагмальной связке при невозможности анатомической резекции органа.

Предлагаемый вариант атипичной резекции селезенки не противоречит принципу онкологической радикальности при комбинированных онкологических операциях на желудке, поскольку не препятствует расширенной лимфаденэктомии. Исключение составляет прямое метастатическое поражение селезеночной паренхимы. В этих случаях показана спленэктомия.

Предлагаемый способ универсален и может быть использован при дистальных резекциях поджелудочной железы, обширных травматических повреждениях селезенки, в том числе отрывах органа от сосудистой ножки при условии сохранения фрагмента селезеночной ткани на селезеночно-диафрагмальной связке. Способ может применяться в хирургических отделениях стационаров.

Формула изобретения

Способ резекции селезенки, включающий проведение лапаротомии, лигирование и пересечение сосудистой ножки и резекцию селезенки, отличающийся тем, что резекцию селезенки проводят с сохранением ткани вдоль селезеночно-диафрагменной связки, гемостаз осуществляют прицельной диатермокоагуляцией, затем обрабатывают плоскость среза местным гемостатиком, а культю селезенки перитонизируют.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4