Способ прогноза развития геморрагических осложнений в родах по данным системы гемостаза во второй половине беременности

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству. Способ основан на мониторинговом исследовании системы гемостаза беременных женщин во втором и третьем триместрах гестации. Во II триместре в качестве информативных признаков гемостазиограммы выявляют тромбиновое время и концентрацию фибриногена. С помощью метода распознавания образов определяют значение функции F по формуле: F = 0,96А - 0,042Б - 2,51, где А - концентрация фибриногена, г/л, а Б - тромбиновое время, с. При значении F больше 0,31 прогнозируют физиологическую кровопотерю. При значении F меньше -0,27 прогнозируют патологическую кровопотерю в родах. Затем в III триместре в качестве информативных признаков определяют концентрацию фибриногена β в плазме, уровень Д-димеров, число тромбоцитов и параметр К тромбоэластограммы, регистрируемый в условиях высококонтактной активации гемокоагуляции. С помощью метода распознавания образов определяют значение функции Р по формуле Р = -0,89С - 0,59Д + 0,014Е + 0,012G - 1,14, где С - концентрация фибриногена β в плазме, г/л, Д - уровень Д -димеров, нг/мл, Е - число тромбоцитов, 10⁹/мл, G - параметр K, мм. При значении Р больше 0,2 прогнозируют физиологическую кровопотерю. При значении Р меньше -0,2 прогнозируют патологическую кровопотерю в родах. Значения F в диапазоне от -0,27 до 0,31, а Р - от -0,2 до 0,2 принимают за зоны неопределенного прогноза. Способ позволяет с высокой вероятностью выделять группы риска развития геморрагических осложнений в родах, объективизировать принятие решения врачом и отказаться от дополнительных исследований.

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству. Может быть использовано врачами следующих специальностей: акушерами-гинекологами, гемостазиологами-трансфузиологами, врачами лабораторной диагностики, анестезиологами-реаниматологами.

По данным ВОЗ акушерские кровотечения занимают первое место в структуре причин материнской смертности в индустриально развитых странах. Наиболее частым и тяжелым осложнением являются кровотечения в родах. Несмотря на значительные успехи современной акушерской практики, в России акушерские кровотечения составляют 20 - 45% в качестве единственной основной причины материнской летальности, а как конкурирующая причина 42%, как фоновая - до 78%. Именно поэтому данная проблема носит медицинский и выраженный социальный характер, и нуждается в выработке критериев прогноза геморрагических осложнений.

Аналоги. Известны следующие методы прогноза развития геморрагических осложнений в родах: 1. Методы, в основе которых сделана попытка установления количественной зависимости вероятности кровотечения в родах от результатов параклинических и анамнестических данных (Л.А. Суслопаров, Н.Л. Осипова, К. Г. Булах, 1977; А.И. Курочкина, М.И. Титова, Л.Л. Шимкевич и др., 1986; Г.К. Лапко. , А.Н. Рыбалко 1990). Однако анамнестические данные, положенные в основу этих методов прогнозирования, при одном и том же осложнении настоящей беременности имеют настолько широкий диапазон колебаний, что вероятность прогноза кровотечений по предлагаемым методам крайне мала. Кроме того, эти методы не учитывают результаты исследования системы гемостаза в динамике гестации и на момент поступления в родильные отделения. 2. Гемостазиологические методы, применяемые сейчас, оценивают состояние системы гемостаза на момент исследования и не несут долгосрочного прогноза, что снижает их прогностическую ценность (J. Jesperen, J. Gram 1988). 3. Ряд авторов предлагает математические модели прогноза развития геморрагических осложнений в родах (Д. Д. Зербино, Л.Л. Лукасевич 1989 г.; И.П. Иванов 1989; В.И. Сидоренко, Т. В. Зарубина, Е.Д. Федоров и др., 1998; J. Jespersen, J. Gram 1988). В качестве математических аналогов можно привести методы распознавания образов в применении к медицине, предложенные Ю.И. Неймарком (1972). Им описан метод диагностики, включающий в себя анализ выборки, оценку информативности признаков, выбор и настройку решающих правил. К недостаткам данного метода относятся: недостаточная гибкость решающих правил, их слабая адаптируемость к сложным случаям дифференциальной диагностики.

Имеющиеся в практике способы прогноза развития акушерских кровотечений не системны, имеют низкую степень классификации, кроме того, не несут долговременного прогноза. Все эти группы объединяет то, что они проводятся в третьем триместре беременности, практически перед родами, что не позволяет мониторировать состояние системы гемостаза и прогнозировать, тем самым, развитие геморрагических осложнений в родах. Это делает невозможным своевременную коррекцию выявленных нарушений системы гемостаза (J. Jesperen, J. Gram 1988). В конечном итоге все это снижает вероятность предлагаемых систем прогноза геморрагических осложнений и делает их малоинформативными.

Прототипом данного изобретения является способ определения групп риска на развитие геморрагических осложнений в родах при скрининговом гемостазиологическом обследовании беременных женщин в первом триместре беременности (О.И. Якубович, Н.В. Башмакова, И.Д. Медвинский, Л.Н. Юрченко, А.Д. Мазуров, 1998). Данный способ позволяет выявить группы риска на развитие геморрагических осложнений в родах на основании характера системы гемостаза в сроке гестации до 12 недель.

Цель изобретения заключается в разработке способа прогноза развития кровотечения в родах путем исследования системы гемостаза во второй половине беременности, что позволяет мониторировать состояние гемокоагуляции и своевременно предпринимать патогенетически обоснованные лечебные мероприятия. Способ основан на исследовании системы гемостаза у беременных женщин во II и III триместре гестации с учетом гестационных особенностей характера гемокоагуляции.

Исследование гемокоагуляции проводят натощак, в утреннее время. Для выполнения гемостазиограммы забирают от 3 до 5 мл. венозной крови путем пункции вены на верхней конечности с помощью двух специальных вакуумных пробирок для исследования гемокоагуляции. В первой пробирке находится стабилизатор - 3,8% раствор цитрата натрия, во второй - 3,8% раствор цитрата натрия и ингибитор фибринолиза - эпсилон-аминокапроновая кислота (ЭАКК). Раствор цитрата натрия в смеси с ЭАКК готовят заранее из расчета 100 мг ЭАКК на 1 мл цитрата. Соотношение крови и стабилизатора зависит от показателя гематокритной величины исследуемой крови. Количество крови, забираемой в первую пробирку, составляет 2 мл, во вторую 3 мл при соотношении крови и стабилизатора 9:1. Богатую тромбоцитами плазму получают путем центрифугирования со скоростью 1500 оборотов в минуту в течение 5 минут; бедную - 10000 оборотов в минуту в течение 15 минут. Время от момента взятия крови до начала проведения исследования составляет 5-15 минут (Е.П. Иванов 1983 г.).

На основании математической обработки гемостазиограмм методом распознавания образов получены информативные признаки и сформирован алгоритм клинического прогнозирования развития геморрагических осложнений в родах, состоящий из двух правил прогноза: 1. Первое правило позволяет прогнозировать геморрагические осложнения на основании информативных признаков гемостазиограмм второго триместра; 2. Второе правило позволяет прогнозировать геморрагические осложнения на основании информативных признаков гемостазиограмм третьего триместра.

1. Первое решающее правило заключается в определении функции F по формуле: F= K1 · A - K2 · Б - Const, где A - концентрация фибриногена в плазме (г/л); Б - тромбиновое время (секунды); K1, K2 - коэффициенты, которые равняются: K1 = 0,96, K2 = 0,042, Const= 2,51.

Установлено, что при значении функции F > 0,31 - достоверно прогнозируется физиологическая кровопотеря, при значении функции F < - 0,27 достоверно прогнозируется патологическая кровопотеря в родах. Значение функции F в диапазоне от -0,27 до 0,31 составляет зону неопределенного прогноза.

Данное правило дает вероятность правильного прогноза развития физиологической кровопотери в родах, равной 83,3%; патологической кровопотери - 84,6% при уровне значимости P < 0,03.

2. Второе решающее правило заключается в определении функции P по формуле: P = -K1 · C - K2 · D + K3 · E + K4 · G - Const, где C - концентрация фибриногена В в плазме (г/л); D - уровень D-димеров (нг/мл), E - число тромбоцитов (10⁹/л); G - параметр "K" тромбоэластограммы (мм), регистрируемый в условиях высококонтактной активации гемокоагуляции;
Kl, K2, K3, K4 - коэффициенты, которые равняются: K1 = 0,89, K2 = 0,59, K3 = 0,014, K4 = 0,012, Const = 1,14.

Установлено, что при значении функции P > 0,2 достоверно прогнозируется физиологическая кровопотеря, при значении функции P < - 0,2 достоверно прогнозируется патологическая кровопотеря. Значение функции P в диапазоне от -0,2 до 0,2 составляет зону неопределенного прогноза.

Данное правило дает вероятность правильного прогноза развития физиологической кровопотери в родах равное 88,8%; патологической кровопотери - 88,4% при уровне значимости P < 0,05.

По диапазону кровопотери при спонтанных родах все родильницы были предварительно разбиты на две группы: 1 группа (физиологическая) кровопотеря не превышает 0,5% массы тела беременной женщины, 2 группа (патологическая) кровопотеря превышает 0,5% массы тела беременной женщины.

Пример 1. Стебливец Н.О., 25 лет. В сроке гестации 22 и 36 недель проведено комплексное гемостазиологическое обследование с использованием разработанных правил прогноза. Первая беременность, неотягощенный акушерский и соматический анамнез. Во II триместре функция F= -0,29, т.е. прогнозировалась патологическая кровопотеря в родах. Пациентке была предложена превентивная патогенетическая терапия и мониторирование системы гемостаза. От предложенного мониторинга системы гемостаза в течении беременности и комплекса профилактических мероприятий, направленных на нормализацию гемокоагуляции, пациентка отказалась. При поступлении в акушерский стационар в сроке 36 недель беременности было проведено комплексное гемостазиологическое обследование, в результате которого диагностировалась патология системы гемостаза. Правило прогноза, разработанное применительно к III триместру гестации, показало значение функции P = -0,25, что относило данную пациентку к группе риска на развитие патологической кровопотери. Беременность завершилась в сроке гестации 37 недель самопроизвольными родами, осложнившимися коагулопатическим кровотечением.

Пример 2. Исмагилова Л.С., 24 лет. Данная беременность вторая, отягощенный акушерский анамнез. Проведен мониторинг системы гемостаза во второй половине беременности, включающий помимо гемостазиологического обследования применение правил прогноза развития геморрагических осложнений в родах. По данным гемостазиограммы второго триместра получено значение F= -0,3, что относило данную пациентку к группе риска на развитие патологической кровопотери в родах. С учетом характера выявленных нарушений системы гемостаза и результата правила прогноза пациентке был проведен курс превентивной патогенетической терапии с последующим мониторированием системы гемостаза. После проведенного курса лечения было выполнено комплексное гемостазиологическое обследование в сроке гестации 33 недели. Система гемостаза отражала характер свойственный для "физиологической" гиперкоагуляции беременных. Значение функции P правила прогноза = 0,3, что выявило вероятность принадлежности данной беременной женщины к группе с физиологической кровопотерей в родах. Беременность завершилась срочными родами без геморрагических осложнений.

Таким образом, предлагаемый нами способ прогноза развития геморрагических осложнений в родах по данным системы гемостаза второй половины беременности с учетом характера гемокоагуляции позволяет с высокой степенью достоверности выявить группы риска на развитие этих осложнений в родах, своевременно решать вопрос о необходимости проведения патогенетически обоснованной превентивной терапии выявленных нарушений с последующим гемостазиологическим мониторингом в течение второй половины беременности и непосредственно перед родами с помощью полученных информативных признаков. Нам представляется возможным предложить данный способ прогноза развития геморрагических осложнений в родах для широкого применения в акушерской практике.

Источники информации
1. Зербино Д. Д. , Лукасевич Л.Л. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. -М.: Медицина. 1989. - 240 с.

2. Иванов И. П. Современные подходы к решению диагностики гестозов как одного из возможных путей предупреждения их тяжелых форм. // Акушерство и гинекология. - 1989. - N3. - С. 68-72.

З. Неймарк Ю. И. Распознавание образов и медицинская диагностика - М.: Наука. - 1972. - 18 п.л.

4. Лапко Г.К., Рыбалка А.Н. Некоторые критерии прогнозирования кровопотери в родах и раннем послеродовом периоде. // Вопр. охраны материнства и детства. - 1990. - N 10. - С. 73-74.

5. Сидоренко В.И., Зарубина Т.В., Федоров Е.Д. и др.// Хирургия. - 1998. - N 3. - С.21-23.

6. Якубович О.И., Башмакова Н.В., Медвинский И.Д., Юрченко Л.Н., Мазуров А.Д. Способ определения групп риска на развитие геморрагических осложнений в родах при скрининговом гемостазиологическом обследовании беременных в I триместре. - Положительное решение о выдаче патента на заявку N 97120947/14 от 07.07.98 г.

7. Jespersen J. , Gram J. The dynamic haemostatic balance and its clinical implications. // Medicographia. - 1988. - Vol. 10, N 4. - P. 6-9.

Формула изобретения

Способ прогноза развития геморрагических осложнений в родах по данным системы гемостаза, отличающийся тем, что во второй половине беременности, а именно во II триместре на основании информативных признаков гемостазиограмм, а именно тромбинового времени, концентрации фибриногена, с помощью метода распознавания образов определяют значение функции F по формуле
F = 0,96·А-0,042·Б-2,51,
где А - концентрация фиброногена в плазме, г/л,
Б - тромбиновое время, с,
при значении функции F больше 0,31 прогнозируют физиологическую кровопотерю, при значении функции F меньше -0,27 прогнозируют патологическую кровопотерю в родах, значение функции F в диапазоне от -0,27 до 0,31 принимают за зону неопределенного прогноза, затем в III триместре на основании информативных признаков гемостазимограмм, а именно концентрации фибриногена В в плазме, уровня Д-димеров, числа тромбоцитов, параметра К тромбоэластограммы, регистрируемого в условиях высококонтактной активации гемокоагуляции с помощью метода распознавания образов, определяют значение функции Р по формуле
Р = -0,89·С-0,59·Д+0,014·Е+0,012·G-1,14,
где С - концентрация фибриногена В в плазме, г/л;
Д - уровень Д-димеров, нг/мл;
Е - число тромбоцитов, 10⁹/мг;
G - параметр К тромбоэластограммы, мм,
и при значении функции Р больше 0,2 прогнозируют физиологическую кровопотерю, при значении функции меньше -0,2 прогнозируют патологическую кровопотерю, значение функции Р в диапазоне от -0,2 до 0,2 принимают за зону неопределенного прогноза.