Способ прогнозирования летального исхода ожоговой болезни

 

Изобретение относится к медицине, а точнее к прогнозированию неблагоприятного (летального) исхода ожоговой болезни на основе лабораторных методов анализа крови, и может быть использовано в клинике термических поражений врачами-комбустиологами для своевременного проведения адекватного лечения и активной коррекции нарушенных функций организма. Способ осуществляют путем забора у больного крови и определения в плазме активности антитромбина III, концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов и состояния ХIIIа-зависимого фибринолиза. При этом активность антитромбина III, содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов и ХIIа-зависимый фибринолиз выражают в виде относительных единиц, где активность антитромбина III(K₁), содержание фибрин-мономерных комплексов (K₂) и ХIIа-зависимьй фибринолиз (K₃) являются отношением соответствующих величин, выявленных у обследуемого, к аналогичным известным показателям в условиях нормы, вычисляют интегральный параметр, характеризующий состояние системы гемостаза (ИПСГ), по формуле и при значении ИПСГ 6,4 ед. и ниже прогнозируют летальный исход. Способ обеспечивает повышение правильности прогноза и упрощение способа.

Изобретение относится к медицине, а точнее - к прогнозированию неблагоприятного (летального) исхода ожоговой болезни на основе лабораторных методов анализа крови и может быть использовано в клинике термических поражений врачами-комбустиологами с целью своевременного проведения адекватного лечения и активной коррекции нарушенных функций организма.

Известен способ прогнозирования исходов ожоговой болезни, основанный на анализе 19 клинических признаков с 92 градациями признака (подпризнаками), которым, в зависимости от значения подпризнака, присваивается тот или иной бал (А.А.Тарасов и соавт. Алгоритм прогнозирования исходов ожоговой болезни (Клинич. хирургия, -1982, N 3, с. 28 - 31). Баллы суммируют, производят ряд вычислений в соответствии с описанием метода и выносят суждение о благоприятном или неблагоприятном исходе заболевания.

Однако метод имеет недостатки, так как часть анализируемых признаков является качественными, а не количественными параметрами, в связи с чем их оценка врачом-комбустиологом может быть в достаточной мере субъективной, что влечет за собой неверное присвоение балла тому или иному признаку и, в конечном итоге, к неадекватному суждению об исходе патологического процесса. Например, затруднения могут возникнуть при оценке признака 5 (общее состояние - удовлетворительное или средней тяжести), признака 6 (сознание спутанное или бред), признака 7 (состояние кожи - нормальная или сухая), признака 15 (напряжение пульса - удовлетворительное или слабого наполнения), признака 18 (первый тон сердца - нормальный или ослабленный), так как эти параметры не являются результатами измерений. С одной стороны, это вносит элементы неопределенности в прогностические возможности способа, а с другой - вычисление интегрального индекса на основе 19 признаков с 92 градациями признака (подпризнаками) является обременительным, что затрудняет использование метода в клинике.

Задачей настоящего изобретения является устранение существующих недостатков - объективизация анализируемых признаков, повышение диагностической значимости (правильности прогноза неблагоприятного финала патологического процесса) и упрощение вычисления интегрального показателя, на основании которого выносят суждение о прогнозе ожоговой болезни.

Поставленная задача решается за счет того, что у пациентов с ожогами забирают кровь и с помощью известных методов в плазме определяют активность антитромбина III (Ат III), содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) по данным регистрации ортофенантролинового теста, а также XIIa- зависимый фибринолиз (XIIa-ф). Полученные данные выражают в виде относительных единиц, где активность Ат III (К₁), содержание РФМК (К₂) и XIIa-ф (К₃) являются отношением соответствующих величин, выявленных у больного с ожогами, к аналогичным параметром нормы. При этом K₁ выражают как отношение найденной у пациента величины AT III к величина нижней границы диапазона нормы анализируемого параметра, К₂ - как отношение найденного у обследуемого показателя РФМК к показателю верхней границы диапазона нормы этого параметра, К₃ - как отношение найденного у больного значения показателя XIIa-ф к аналогичному показателю верхней границы диапазона нормы XIIa-зависимого фибринолиза. В случае значения показателя Ат III, найденного у пациента, свыше нижней границы нормы K₁ всегда равен 1,0, так как диагностическое (неблагоприятное прогностическое) значение имеет падение параметра ниже нижней границы нормы. При обнаружении у больного РФМК (К₂) и XIIa-ф (К₃) ниже верхней границы нормы, К₂ и К₃ также всегда равно 1,0 в связи с тем, что только превышение показателя выше верхней границы нормы для обоих тестов опасно неблагоприятными последствиями. Вычисляют интегральный параметр, характеризующий состояние системы гемостаза (ИПСГ) по формуле и при значении ИПСГ 6,4 ед. и ниже прогнозируют неблагоприятный исход ожоговой болезни.

Способ осуществляют следующим образом. У пациентов с ожогами средней тяжести и тяжелыми ожогами (площадь поражения кожных покровов - 21% и выше) забирают кровь, отделяют плазму и в последней с помощью известных методов определяют показатели, характеризующие систему гемостаза.

Исследуют активность Ат III (основной физиологический антикоагулянт организма, активность которого у здоровых людей находится в пределах 85 - 115%). Диагностически важное значение имеет падение показателя ниже 85%. При этом прогноз исхода ожоговой болезни ухудшается. Значение анализируемого параметра выражают в виде безразмерной величины - коэффициента K₁. Коэффициент K₁ вычисляют как отношение найденного значения активности Ат III к показателю нижней границы контрольного значения параметра (85%). Если активность Ат III у обследуемого больного равна 85% и выше (любое значение выше 85%), К₁ всегда равен 1,0 ед., так как повышение активности Ат III не отражает ухудшения состояния анализируемой системы. Снижение активности Ат III у больного с ожогом, например, до 60% записывают в виде коэффициента К₁ менее единицы - 0,72 ед. (60%: 85%). Таким образом, уменьшение коэффициента K₁ отражает меру снижения антикоагулянтного потенциала крови и, следовательно, при его падении вероятность неблагоприятного исхода ожоговой болезни возрастает.

Определяют содержание РФМК с помощью ортофенантролинового теста, описанного в литературе. Значение показателя у здоровых людей - 0-35 мг/л. Диагностическое значение имеет только повышение анализируемого параметра более 35 мг/л, так как это свидетельствует о нарастании в крови неполимеризующихся (заблокированных) РФМК, что отражает глубину гемостазиологических расстройств и сигнализирует о неблагоприятном течении заболевания. Значение показателя также записывают в виде безразмерной (относительной) величины - коэффициента K₂, который вычисляют как отношение найденного значения РФМК к показателю верхней границы нормы (35 мг/л). Если содержание РФМК у больного с термической травмой равно или менее 35 мг/л (до нуля), коэффициент всегда равен 1,0 ед. вне зависимости от конкретной величины найденного параметра. При увеличении содержания РФМК (более 35 мг/л) коэффициент K₂ возрастает. Например, при обнаружении в крови РФМК в количестве 65 мг/л К₂ будет 1,57 ед. (55 мг/л : 35 мг/л).

Анализируют состояние XIIa-зависимого фибринолиза с применением известной методики. Значение показателя в условиях нормы находится в пределах 4 - 10 мин. При нарушении активации компонентов основных плазменных протеолитических систем (истощении фибринолиза, факторов свертывания, калликреин-кининовой и т.п.) замедляется лизис эуглобулинового сгустка, что находит свое отражение в удлинении времени лизиса этого сгустка. Диагностическое значение имеет повышение анализируемого показателя - удлинение времени лизиса сгустка более 10 мин, в то время как значение показателя ниже 4-х мин у больных с термической травмой по нашим данным практически никогда не наблюдается. Резкое угнетение Xlla-зависимого фибринолиза (повышение показателя более 10 мин) свидетельствует о нарастающем углублении гемостазиологических расстройств, неблагоприятном течении ожоговой болезни. Время, характеризующее состояние XIIa-зависимого фибринолиза, выражают в виде безразмерной величины К₃ - отношение значения параметра у больного с ожогам к верхней границе нормы анализируемого показателя (10 мин). К₃ равен 1,0 ед., если XIIa-зависимый фибринолиз у обследуемого пациента равен 10 мин или ниже, а более 1,0 ед. - в случае удлинения времени растворения эуглобулинового сгустка, например, 1,50 ед. (15 мин: 10 мин).

Интегральный показатель состояния системы гемостаза (ИПСГ) рассчитывают как отношение K₁ к сумме К₂ и К₃ и полученный результат умножают на 100 (для удобства представления ИПСГ в целых числах): Видно, что снижение K₁ (падение активности AT III) при одновременном увеличении К₂ + К₃ (оба показателя, меняясь однонаправленно в сторону увеличений, характеризуют нарастание в системе РФМК и снижение фибринолитического потенциала) сопровождается уменьшением величины ИПСГ, что в конечном итоге отражает ухудшение функционирования системы гемостаза в целом, ведущее к глубоким нарушениям функции жизненно важных органов и тканей, прежде всего почек, легких, печени, головного мозга, желудочно-кишечного тракта (блокирование микроциркуляции, гипоксия, накопление токсических продуктов измененного метаболизма, возникновение предпосылок для генерализации инфекции и т.п.), то есть свидетельствует о неблагоприятном течении ожоговой болезни. При значении ИПСГ 6,4 ед. и ниже прогнозируют летальный исход.

Основанием для определения величины ИПСГ, при котором возможно суждение о неблагоприятном исходе ожоговой болезни, явились результаты анализа вышеперечисленных параметров у пациентов с термической травмой, имеющих площадь поражения кожных покровов свыше 20% поверхности тела и находившихся на лечении в Республиканском ожоговом центре на базе Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии. Обследовано 64 человека, из них 34 пациента выжили, а 30 пострадавших погибли. Кроме того, изучены показатели системы гемостаза у практически здоровых людей (контрольная группа) - 29 человек. Пациенты с ожоговой болезнью обследовались в интервале от 4-х до 7-х суток включительно от момента термической травмы. При этом больные в группе умерших и выживших обследовались 1, 2 или 3 раза за период наблюдения. В группе умерших пациентов количество определений составляло 42, а в группе выживших -52.

Результаты анализа ИПСГ представлены в таблице.

В сравнении с ИПСГ у здоровых людей (49,90 ± 0,104 ед.; М ± m, где М - средняя арифметическая, m - ошибка средней арифметической) анализируемый параметр у пациентов, получивших ожоги, в группе выживших составил 10,15 ± 0,761 ед., в то время как в группе умерших - 4,50 ± 0,186 ед. При этом различие показателей в обеих группах пациентов с ожогами достигало более чем двукратной величины с высокой степенью достоверности (p₃ < 0,001).

С целью получения максимально высокой информативности метода граница значения ИПСГ, ниже которой было возможно прогнозировать неблагоприятный исход, была определена при различных значениях среднего квадратического отклонения (М ± 0,67 σ; М ± σ и М ± 1,5 σ, где М - средняя арифметическая, σ - среднее квадратическое отклонение - сигма). Наиболее оптимальным для принятия удовлетворительного диапазона ИПСГ у выживших больных оказался размах в пределах М ± 0,67 σ. При этом у выживших пациентов анализируемый признак (ИПСГ) варьировал в пределах 6,47 - 13,83 ед. (σ = 5,488 ед.), а у умерших -3,69 - 5,31 (М ± 0,67 σ, где σ = 1,203 ед.).

Ретроспективный анализ историй болезни пациентов с термической травмой позволил апробировать предложенный тест на массиве значений ИПСГ раздельно в группе выживших и умерших больных. В группе умерших результаты теста оказались ниже 6,4 ед. у 28 пострадавших (из 30 обследованных пациентов), что составило 93,4%. У 1 умершего (3,3%) тест был сомнительным: при первом определении ИПСГ был ниже 6,4 ед., при определении теста на следующий день - выше 6,4 ед. Только у 1 пациента прогноз благоприятного исхода ожоговой болезни по данным теста (8,27 ед.) оказался ошибочным, что составило 3,3%. Таким образом, эффективность предложенного теста для прогнозирования неблагоприятного исхода ожоговой болезни составляет 0,93, что свидетельствует о высокой надежности предложенного метода.

Апробирование теста на массиве историй болезни выживших пациентов показало, что в 79,4% случаев (у 27 больных из 34 обследованных пациентов) адекватно прогнозируется благоприятный исход патологического процесса, а в 2,9% (1 человек) было возможно лишь сомнительное суждение о результате исхода ожоговой болезни, так как при динамическом наблюдении анализируемого параметра в интервале от 4-х до 7-х суток показатель варьировал от 11,67 до 5,0 ед. Ошибочная диагностика неблагоприятного исхода наблюдалась в 17,7% случаев (6 человек).

Гипердиагностика неблагоприятного исхода ожоговой болезни (17,7%), которая оказалась в 5,3 раз меньше, чем правильное прогнозирование гибели пострадавших (93,4%), позволяет врачам- комбустиологам отнести этих пациентов к категории риска и максимально мобилизовать к ним внимание в плане своевременного, систематического и всестороннего обследования, назначения адекватной терапии нарушенных функций системы гемостаза, тщательного подбора антибиотиков нового поколения, применения современных методов детоксикации организма, использования иммуномодуляторов, назначения интенсивного питания и т. п.

Ниже представлено несколько примеров о соотношении значения предложенного прогностического показателя ИПСГ и исхода ожоговой болезни (данные ретроспективного анализа).

Пример 1 Больной Ш-ев В.И. 37 лет (ист. б-ни 178048) поступил в нижегородский НИИ травматологии и ортопедии 29.09.97 г. с ожогом пламенем IIIАБ - IV ст. на площади 45% поверхности тела. Значение ИПСГ на 4-е сутки после ожога - 13,3 ед. , на 6-е сутки - 16,6 ед. После проведенного лечения пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

Пример 2 Больная Б-ва И. А. 17 лет (ист. б-ни 173123) поступила в институт 29.10.96 г. с ожогом пламенем II - 111АБ степени на площади 50% поверхности тела. ИПСГ на 6-е сутки после термической травмы - 18,3 ед. По окончании курса лечения выписана из стационара в удовлетворительном состоянии.

Пример 3 Больная Н-ва Е.Н. 58 лет (ист. б-ни 174046) доставлена в ожоговый центр 1.01.97 г. с ожогом пламенем 111АБ - IV ст. на площади 45% поверхности тела. Значение ИПСГ на 5-е сутки после ожога - 5,3, на 6-е - 4,32 ед. Через 7 суток от момента термической травмы больная скончалась.

Пример 4
больная Ш-на Р.Б. 44 лет (ист. б-ни 172875). Поступила в ННИИТО в связи с ожогом пламенем IIIАБ - IV ст. на площади 30% поверхности тела. ИПСГ на 4-е сутки после травмы - 5,8, на 6-е - 3,39, на 7-е - 4,07 ед. Больная скончалась на 40-е сутки от момента ожога.

Вышеизложенное подтверждает адекватность и полезность предложенного метода для прогнозирования неблагоприятного исхода ожоговой болезни. Разработанный способ упрощает процедуру оценки возможного финала патологического процесса, так как врач- комбустиолог получает в готовом виде один интегральный параметр, рассчитанный в лаборатории на основании результатов нескольких независимых друг от друга тестов, характеризующих состояние системы гемостаза. В конечном итоге это позволяет по результатам ИПСГ часть пациентов с термической травмой относить к категории повышенного риска, систематически проводить им своевременное и всестороннее обследование, а также осуществлять максимально эффективную терапию.

Формула изобретения

Способ прогнозирования летального исхода ожоговой болезни, заключающийся в обследовании пациента, отличающийся тем, что у обследуемого забирают кровь, отделяют плазму, определяют в ней активность антитромбина III, содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов и XIIа-зависимый фибринолиз, выражают эти параметры в виде относительных единиц, вычисляют интегральный параметр, характеризующий состояние системы гемостаза, по формуле

где К₁ - отношение найденной у пациента величины антитромбина III к величине нижней границы диапазона нормы анализируемого параметра;
К₂ - отношение найденного у обследуемого показателя содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов к показателю верхней границы диапазона нормы этого параметра;
К₃ - отношение найденного у больного значения показателя XIIа-зависимого фибринолиза к аналогичному показателю верхней границы диапазона нормы XIIа-зависимого фибринолиза,
и при значении ИПСГ 6,4 ед. и ниже прогнозируют летательный исход.

РИСУНКИ

Рисунок 1