Способ диагностики церебральных нарушений при повреждении шейного отдела позвоночника у новорожденных

 

Изобретение относится к медицине, в частности к педиатрии, а именно к диагностике церебральных нарушений при повреждении шейного отдела позвоночника у новорожденных. С помощью светодиодной стимуляции осуществляют воздействие поочередно на левый, затем на правый глаз. При выявлении разницы пиковых латентностей компонентов более чем на 10 мс диагностируют церебральные нарушения вследствие натального повреждения шейного отдела позвоночника. Способ позволяет повысить достоверность ранней диагностики натального повреждения шейного отдела позвоночника, включая субкомпенсированные и компенсированные его формы, не имеющие убедительных рентгенологических и клинических проявлений. 6 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к педиатрии, а именно к диагностике нарушения функции среднего мозга при повреждении шейного отдела позвоночника у новорожденных.

Известно, что в комплекс диагностики повреждения шейного отдела позвоночника (ШОП) у новорожденных входит ряд нейрофизиологических методов исследования головного мозга. Изучение электрической активности головного мозга осуществляется с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ). На электроэнцефалограмме детей, имеющих натальное повреждение ШОП могут иметь место разряды билатерально-синхронной медленноволновой активности, что говорит о заинтересованности неспецифических синхронизирующих срединных структур головного мозга при нарушении вертебрально-базиллярного кровообращения [Ратнер А. Ю. Родовые повреждения нервной системы. - Казань, 1985, с. 297-314]. Недостатками этого метода являются его нозологическая неспецифичность, а также большая вариабельность возрастной и индивидуальной "нормы".

Другим электрофизиологическим методом является реоэнцефалография (РЭГ). Основной особенностью РЭГ, указывающей на повреждение ШОП, считаются нарушения в вертебрально-базилярном бассейне, имеющие асимметричный характер [Ратнер А. Ю. , там же]. Достоверность увеличивается при проведении проб с поворотами головы вправо и влево, что часто бывает невыполнимо в раннем детском возрасте, а особенно у новорожденных.

В качестве способа диагностики нарушений функции среднего мозга у новорожденных с повреждением ШОП предлагается использовать метод выделения и анализа зрительных вызванных потенциалов мозга на вспышку света (ЗВПВ), который применяется в неврологической и офтальмологической практике для изучения симптомов поражения зрительного анализатора на разных уровнях (от рецепторов сетчатки через хиазму и структуры таламуса до коры головного мозга) [Зенков Л. P., Ронкин М. А. Функциональная диагностика нервных болезней. - М., 1991, с. 147-342].

ЗВПВ является сложным многокомпонентным электрическим ответом головного мозга на вспышку света, получаемым при усреднении участков ЭЭГ с целью выделения ВП из "фоновой" активности и шумов. Он представляет собой ряд позитивных (P) и негативных (N) колебаний, который размещается в системе координат (фиг. 1). Анализ ЗВПВ заключается в выделении основных позитивных и негативных пиков, затем определяется их латенция или время, прошедшее от момента подачи стимула до появления соответствующего компонента (ПЛ) и амплитуда.

Сверхранние (P0, N0) и ранние компоненты (P1, N1) связаны с деятельностью зрительного нерва, зрительного тракта, а также быстропроводящих зрительных путей, переключающихся в области таламуса. Компоненты P2 и N2 генерируются в ответ на афферентные посылки, проходящие большое число переключений на пути к коре (в том числе через ядра таламуса и стриарного комплекса). Пики PЗ-N4 являются результатом ответа коры на афферентные сигналы, идущие от неспецифических систем лимбико-ретикулярного комплекса.

Общей характеристикой ЗВПВ в процессе созревания нервной системы является усложнение формы, уменьшение длительности и латентных периодов компонентов. Если на поздних стадиях пренатального и ранних постнатального развития ЗВПВ представлен моно- или дифазной волной, то, по мере созревания мозга, увеличивается число компонентов ВП преимущественно за счет появления более ранних (фиг.2). В ЗВПВ основная морфологическая перестройка заканчивается к 1 году, что совпадает с поведенческим созреванием зрительной системы [Зенков Л. P., Ронкин М. А., там же].

В качестве прототипа выбрана методика ЗВПВ, используемая в диагностике церебральных поражений у новорожденных [Барашнев Ю. И., Казьмин А. М., Буркова А. С., Кудашев И. И., Озерова О. Е. Метод зрительных вызванных потенциалов в оценке состояния центральной нервной системы новорожденных. // Журнал неврологии и психиатрии, 1989, N 8, с. 6-9]. Для регистрации ЗВПВ у новорожденных авторы использовали аппаратуру фирмы "Medelek" (Англия). Стимулировали одновременно оба глаза с помощью светодиодных очков. Частота стимуляции 0,5 Гц. Ответы регистрировались при биполярном отведении. Время анализа 1 с. Число стимулов 32. Статистическая обработка полученных кривых проводилась на микрокомпьютере. Рассчитывались следующие показатели: средний потенциал (СП), показатель деполяризации (ПД), частотный показатель (ЧП), показатель асимметрии (ПА), коэффициент дисперсии (КД). Наиболее чувствительными характеристиками оказались ЧП и ПД, причем величина их снижения коррелировала с тяжестью поражения мозга. Грубая межполушарная асимметрия (ПА>1,0) была выявлена у 4 из 50 обследованных новорожденных. У двоих из них отмечалась очаговая неврологическая симптоматика, у двоих клинических и нейросонографических признаков фокального поражения мозга не было.

Мы не встретили в литературе описания возможных изменений ЗВПВ при натальном повреждении ШОП.

Целью предлагаемого изобретения является повышение достоверности и точности диагностики.

Исследование проводилось с помощью компьютерного прибора "Нейро-МВП-2" для исследования вызванных потенциалов мозга фирмы НейроСофт (г. Иваново). Использовался вариант одноканальной регистрации. Активный электрод располагался на голове пациента в точке Oz, референтный - Cz, заземляющий - Fpz (по международной схеме отведений "10-20"). Сопротивление электродов было не более 5 кОм. В качестве стимула применялась светодиодная засветка с частотой 1 Гц. Время анализа 500 мс. Стимулировался поочередно левый и правый глаз. Число усреднений составляло, 100 суммаций. Каждый опыт повторялся минимум дважды для оценки достоверности получаемого результата.

Одноканальный вариант регистрации с поочередной стимуляцией левого и правого глаза выбран для того, чтобы уменьшить влияние на запись очаговых поражений коры головного мозга.

Проведено исследование ЗВПВ у 49 детей в возрасте от 7 до 28 дней в отделении патологии новорожденных (ОПН) детской клинической больницы N 1 г. Иваново. Дети были разделены на две группы. Первая группа состояла из 23 детей, имеющих клинические признаки натального повреждения ШОП. При отборе детей в эту группу мы принимали во внимание, что повреждение ШОП во время родов нередко сопровождается компрессией позвоночных артерий. Одновременно может возникать и ишемия передних рогов шейного утолщения спинного мозга. Врачи обычно связывают гипотонию новорожденных с поражением церебральных структур, однако электромиографические исследования свидетельствуют о страдании периферического двигательного нейрона [Бурцев Е. М. Нарушение мозгового кровообращения у новорожденных детей. // Вестник ивановской медицинской академии, 1996. -т. 1, N 3-4, с. 6-13].

Таким образом, в первую группу вошли 13 новорожденных с диагнозом натального повреждения ШОП, подтвержденного рентгенологически, 8 детей с энцефалопатией, у которых синдром двигательных нарушений проявлялся мышечной гипотонией в сочетании с гипорефлексией. У четверых детей гипотонус и гипорефлексия отмечались только в первые дни жизни.

Вторую группу составили 24 ребенка, не имеющие клинически выраженных признаков цервикальной недостаточности.

У всех детей первой группы выявлены особенности ЗВПВ, выражающиеся в асимметрии кривых, зарегистрированных при засветке левого и правого глаза. Асимметрия проявлялась разностью пиковых латентностей от одного до четырех компонентов более чем на 10 мс. В понятие асимметрии ЗВПВ мы не включали случаи грубых деформаций вызванного потенциала или его отсутствия, что может иметь место, например, при внутриутробном вирусном поражении ЦНС, атрофии зрительного нерва.

У детей второй группы асимметричные ЗВПВ наблюдались только у семерых, причем у всех этих новорожденных в анамнезе имели место затяжные или стремительные роды, проведение родостимуляции, у одного ребенка использовался бинт Вербова. Это говорит о том, что нагрузка на ШОП во время родов у них была повышенной.

Таким образом, дети с асимметричными ЗВПВ имели явную или субкомпенсированную или компенсированную форму натального повреждения шейного отдела позвоночника. Выявленные изменения ЗВПВ связаны с нарушением кровотока в бассейнах позвоночных и задних мозговых артерий, что может вызывать ишемические процессы в области четверохолмия, таламических и гипоталамических структур [Бадалян Л. О. Детская неврология. - М.: Медицина, 1984.- с. 201- 215].

Кроме того, как известно, имеется прямая двусторонняя связь зрительного анализатора со спинным мозгом - tractus spinotectalis и tractus tectobulbaris et tectospinalis, которые соединяют верхние бугорки четверохолмия с мышечными ядрами в продолговатом и спинном мозге, обеспечивая рефлекторные движения под влиянием зрительных раздражений.

Частота выявленных нарушений показывает большую степень гиподиагностики легких форм натальных повреждений ШОП в общеклинической практике.

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение достоверности ранней диагностики натального повреждения ШОП, включая субкомпенсированные и компенсированные его формы, не имеющие убедительных рентгенологических и клинических проявлений.

ПРИМЕР 1 Ребенок К. Матери 20 лет. Беременность первая. В 18 недель, после падения с лестницы, появились периодические неинтенсивные боли внизу живота и в пояснице. Роды срочные. В родах проводилась стимуляция, прокол плодного пузыря, предоставлен сон-отдых. Общая продолжительность родов - 10 ч, безводного периода - 23 ч, потуг - 30 мин. Родился мальчик весом 3700 г, ростом 51 см. Закричал сразу, оценка по шкале Апгар 7/9 баллов. К груди приложен в родовом зале. Из роддома выписан на седьмой день с диагнозом: Нарушение гемоликвородинамики I-II степени. Гипертензивный синдром.

Ребенок поступил в отделение патологии новорожденных 1ДКБ в возрасте 3 недель с жалобами на частые срыгивания. С рождения в весе не прибыл. При осмотре состояние средней тяжести по выраженности неврологической симптоматики. Эмоциональный тонус отрицательный. Двигательная активность снижена. Анизокория. Симптом Грефе. Выражена мышечная дистония, парез кистей. Рефлексы новорожденного угнетены. На УЗИ головного мозга определяется внутрижелудочковое кровоизлияние справа I-II степени. Глазное дно без патологии. Был поставлен диагноз: Перинатальная постгипоксическая энцефалопатия, средней тяжести, ранний восстановительный период. Синдром двигательных нарушений, гипертензивный. Гипотрофия II степени, смешанного генеза.

При исследовании ЗВПВ были получены 5-компонентные потенциалы, четыре из которых имели асимметричные латеитности. Разница пиковых латентностей (ПЛ) компонента P2 составила 36 мс, N2-14 мс, PЗ-15.5 мс, P4-19 мс (фиг. 3).

В результате общеневрологического лечения состояние ребенка улучшилось. Уменьшилась неврологическая симптоматика, сократились срыгивания, ребенок стал стабильно прибывать в весе.

Повторно ребенок осмотрен в 3 месяца. Вес ребенка 5500 г. На осмотре активен, эмоциональный тонус положительный. Гулит. Хорошо вызывается ориентировочная реакция на световой и звуковой раздражители. Симптом Грефе. Выражены признаки синдрома периферической цервикальной недостаточности: гипотония мышц рук, слабый захват игрушки, удерживание головы и приподнимание на предплечьях не более 1-2 с. Опора ног на носочки.

При исследовании ЗВПВ выявлена выраженная асимметрия потенциалов. Межпиковая разница N2 составила 42 мс, N3-12,5 мс. Появились дополнительные волны N1 и P2 при стимуляции правого глаза (фиг. 4).

Таким образом, при повторном осмотре, наряду с гипертензионным синдромом, были выражены клинические признаки повреждения ШОП, что коррелировало со степенью асимметрии ЗВПВ. Пример показывает, что умеренная асимметрия потенциалов определялась уже в ранние сроки, когда клинические признаки повреждения ШОП были сомнительными.

ПРИМЕР 2 Ребенок Д. Матери 21 год. Беременность первая, осложненная анемией II степени во второй половине. Роды срочные. Проводилась медикаментозная стимуляция. Общая продолжительность родов 6 ч 20 мин, безводного периода - 30 мин, потуг - 10 мин. Родилась девочка весом 3150, ростом 51 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Состояние в роддоме удовлетворительное. Выписана домой на 6 день.

В ОПН ребенок поступил в возрасте 2 недель с признаками острого респираторного заболевания. При обследовании была выявлена умеренная мышечная гипотония, рефлексы слегка ослаблены. При нейросонографии и осмотре глазного дна выраженной патологии не выявлено. Был поставлен диагноз: ОРВИ. Перинатальная гипоксически-травматическая миелоэнцефалопатия, ранний восстановительный период. Синдром мышечной гипотонии.

При исследовании ЗВПВ была выявлена асимметрия ПЛ трех пиков: N2 - 28,5 мс, P3 - 12,5 мс, N3 - 18,5 мс, при стимуляции правого глаза регистрировались дополнительные пики P4 и N4 (фиг. 5).

Повторно ребенок осмотрен в 6 месяцев. Со слов мамы девочка начала уверенно держать голову в 4 месяца, приподниматься на предплечьях - с 5 месяцев. Проводилось активное неврологическое лечение под наблюдением невропатолога, общий массаж. На осмотре девочка активна. Мышечный тонус удовлетворительный. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту: сама садится, ползает, стоит при поддержке, знает свое имя, рассматривает новые предметы, говорит отдельные слоги.

При стимуляции левого и правого глаза выделился симметричный 5-компонентный ЗВПВ (фиг. 6).

Пример показывает положительную динамику двигательных нарушений и асимметрии ЗВПВ, связанных с натальным повреждением ШОП, на фоне активного неврологического лечения.

Формула изобретения

Способ диагностики церебральных нарушений при повреждении шейного отдела позвоночника у новорожденных, включающий регистрацию зрительных вызванных потенциалов на светодиодную стимуляцию глаз и оценку их симметричности, отличающийся тем, что стимуляцию осуществляют поочередно левого и правого глаза и при выявлении разницы пиковых латентностей компонентов более чем на 10 мс диагностируют церебральные нарушения вследствие натального повреждения шейного отдела позвоночника.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6