Способ хирургического лечения критической ишемии конечностей

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении ишемических синдромов конечностей и гангрены дистальных отделов конечностей. Осуществляют реваскуляризацию тканей путем формирования каналов. Формируют медиальный и латеральный канал на конечности и срединные каналы в передней и задней группах мышц конечности. Каналы формируют тубусным скальпелем. При этом в случае выполнения срединного канала передней группе мышц используют тубусный скальпель 0,9-1,2·30 см. В случае выполнения срединного канала в задней группе мышц используют тубусный скальпель 0,6-0,8·30 см. Способ позволяет сохранить конечность пациента в полном объеме или значительно снизить уровень ампутации. 1 з.п. ф-лы, 9 ил.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при хирургическом лечении ишемических синдромов конечностей и гангрены дистальных отделов конечностей /стопы/.

Известен способ хирургического лечения ишемии нижних конечностей путем создания аорто-бедренных шунтов, а при невозможности - ампутация конечностей на уровне в/3 и с/3, в частности бедра (Покровский А.В.- Ангиология и ангиохирургия: возможности и проблемы. Медицинский вестник, N 18,16-30 сентября, 1997).

Недостатками этого способа является травматичность, длительность операции, необходимость сложной аппаратуры и сложной технологии, дорогостоящих материалов и невозможность проведения операции больным с определенными противопоказаниями и диффузным поражением артериального русла.

Наиболее близким по технической сущности, достигаемому эффекту к заявленному способу и выбранным в качестве прототипа является способ хирургического лечения ишемии нижних конечностей путем формирования медиального канала (туннелирования) от подвздошной области до внутренней лодыжки и латерального канала от ягодицы до наружной лодыжки с помощью тубусного скальпеля (предварительный патент Республики Казахстан N 5173, А 61 В 17/00 от 15.10.97 г. ). Недостатком способа является недостаточная перфузия конечностей вследствие исключения из этого хорошо реваскуляризированных донорских зон мышц передней группы бедра (m.rectus femoralis), а на голени - m. soleus, m. gastrocnemius, a на верхней конечности - бицепс и задняя группа мышц предплечья.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа хирургического лечения ишемии конечностей, позволяющего повысить эффективность операции за счет включения большего объема донорских зон реваскуляризации и уменьшения хирургической агрессии, вследствие снижения уровня ампутации или полного отказа от нее.

Указанная задача решается за счет того, что в известном способе хирургического лечения ишемии конечностей, путем реваскуляризации тканей за счет формирования медиального и латерального канала от верхней точки конечности до нижней, дополнительно формируют срединный канал в передней группе мышц и срединный канал в задней группе мышц конечностей.

Для наилучшей реализации этого способа формирование срединного канала в передней группе мышц проводят тубусным скальпелем 0,9-1,2 x 30 см, а срединного канала задней группе мышц осуществляют тубусным скальпелем 0,6- 0,8 x 30 см.

Проведенные исследования по патентным и научно-техническим источникам информации показали, что предлагаемый способ не известен и не следует явным образом из уровня техники, т. е. соответствует критериям "новизна" и "изобретательский уровень".

Предлагаемый способ может быть применен при оперировании больных с дистальной ишемией III-IV стадии в условиях операционных помещений с минимальным набором дорогостоящей аппаратуры. Это подтверждает соответствие заявляемого способа критерию "промышленная применимость".

Заявленный способ позволяет устранить или уменьшить ишемию конечностей и улучшишь трофику тканей за короткий период, тем самым дать возможность сохранить конечность в полном объеме или значительно снизить уровень ампутации.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: под спинномозговой анестезией (или эпидуральной) после обработки операционного поля поэтапно, согласно схеме (фиг.1) сначала выполняют латеральные туннели правой нижней конечности (фиг.1.1), затем медиальный туннель (фиг.1.2).После этого тубусным скальпелем 0,6 x 30 (фиг.3) делают из медиальной нижней точки срединный туннель голени (фиг. 1.3). Далее скальпелем 0,9 x 30 (фиг.2) делают, отступив на 4 см от верхнего полюса надколенника, срединный туннель передней группы мышц бедра (фиг. 1.4). В той же последовательности выполняют операции и на другой конечности (фиг.1- 8). После этого на раны накладывается 1 шов и асептическую повязку.

Методика реваскуляризации верхней конечности выполняется в следующем порядке: (фиг.4): после введения пациента в наркоз, по схеме сначала выполняют туннель головки плеча /при явлениях деформирующего артроза/, сверлом 5 мм, а затем из этой же точки тубусом 0,6 x 30 см туннелируют дельтовидную, трапециевидную и грудную мышцы (медиальная группа:фиг.4.1.2.3.4.). 3атем тем же тубусом выполняют туннель латеральной поверхности трицепса и разгибательной поверхности предплечья (фиг.4.5.6.7.8). После этого выполняют туннель бицепса (фиг.4.9.10.) Таким образом, кровоток по вновь образованным каналам опускается сверху вниз, обеспечивая эффект реваскуляризации, обладающий многокомпонентным механизмом.

Пример. N 1. Больной К., 72 лет., ист. бол. N 3448/97, поступил в отделение 25.11.97 года с диагнозом: атеросклеротическая гангрена правой стопы. Болен более 15 лет. Неоднократно лечился в условиях стационара с минимальным клиническим результатом. Объективно: мышцы нижних конечностей гипотрофированы, волосяной покров диффузно снижен, кожа сухая, истончена, на стопах: слева - без особенности, справа - гангрена всех пальцев, переходящая на с/з стопы. Пульс на артериях конечности не определяется. После проведенного исследования (эходоплерография, реовазография, ангиография - фиг.5) отмечено отсутствие кровотока в правой нижней конечности на уровне a.d.pedis, poplitea, bemoralis.

На фиг.5 - ангиограмма больного К. (ист.бол.3448) : множественные критические стенозы и окклюзии подвздошно-бедренных сегментов обеих нижних конечностей.

Учитывая возраст, гангрену стопы, пациенту без реваскуляризации, была показана операция ампутация правой нижней конечности на уровне с/з бедра. 16.12.97 года больному была выполнена операция латеро-медиальное-срединное туннелирование нижней конечности справа, ампутация нижней трети голени справа на уровне голеностопного сустава (фиг.6). Тубусным скальпелем выполнен латеральный, медиальный и срединный канал по вышеописанной схеме (фиг. 1). После этого произведена ампутация стопы на уровне голеностопного сустава. Послеоперационный период протекал без осложнений. Консервативная терапия включала дезагреганты, антибиотики, обезболивающие препараты. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 15 сутки. Больной выписан на 20 день после операции. Клинико-биохимические показатели в пределах нормы. Осмотрен через 3-6 месяцев после операции: ишемических расстройств не отмечает, пользуется конечностью с помощью костылей.

ПРИМЕР N 2 Больной Г., 56 лет, ист. бол. 1353 поступил в отделение 27.04.98 года. с диагнозом: сахарный диабет, средней степени тяжести, диабетическая макро-микроангиопатия, окклюзия правой плечевой артерии, гангрена 2 пальца правой кисти, начинающаяся флегмона правой кисти. Из анамнеза болен в течение 10 лет. Неоднократно лечился в стационарах г. Казани. Обследован ангиокардиографически, имеется окклюзия правой плечевой артерии на уровне в/з (фиг. 7). Реовазография, доплерография показали остаточный объем кровотока не более 20% от нормы. Сатурация кислорода на пальцах здоровой кисти 94%, на больной 63%. Попытка трансторакальной симпатэктомии была безуспешной (проф. Медведев В. Н., г.Казань). Реконструктивная операция не показана. Больному предложена ампутация конечности на уровне с/з плеча или туннелирование для сохранения конечности. Больной дал согласие только на ампутацию 11 пальца и туннелирование мягких тканей верхней конечности. 29.04.98. была выполнена операция : туннелирование костей и мягких тканей правой верхней конечности, ампутация 11 пальца правой кисти (фиг.4,7). Через сутки после операции рана кисти без признаков некроза, что удалось проследить до момента выписки из стационара (фиг.8) через 26 дней после операции. Сатурация кислорода на здоровой и оперированной конечностях соответственно составила 97% и 87%. После выписки рекомендовано прием дезагрегантов, физиолечение.

Таких операций выполнено на нижних конечностях у 20 больных, на верхних конечностях у 2. Клинический эффект стандартный. Классической ампутации не выполнено ни в одном случае.

Способ хирургического лечения критической ишемии конечностей. Описание к фигуре N 6: Этапы операции у больного К., 72 лет, ист. бол. 3448 6.а. Гангрена стопы.

6.б. Ампутация голени на уровне нижней трети.

6.в. Вид послеоперационного рубца через 10 дней после операции.

Признаков некроза нет.

6 г-1. Б-ной С., 72 лет, ист. бол. 3468. Диагноз: атеросклероз сосудов нижней конечности, гангрена стопы. Операция: ампутация нижней конечности на уровне верхней и средней трети бедра /классический подход/.

6 г-2. Б-ной К., 72 лет, ист. бол. 3448. Диагноз: атеросклероз сосудов нижней конечности, гангрена стопы. Операция: туннелирование мягких тканей конечности, ампутация нижней трети голени на уровне голеностопного сустава. Новый подход.

Формула изобретения

1. Способ хирургического лечения ишемии конечностей путем реваскуляризации тканей за счет формирования медиального канала и латерального канала на конечности с помощью тубусного скальпеля, отличающийся тем, что дополнительно формируют срединный канал в передней группе мышц конечности и срединный канал в задней группе мышц конечности.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что формирование срединного канала в передней группе мышц осуществляют тубусным скальпелем 0,9 - 1,2 · 30 см, а срединный канал в задней группе мышц конечности осуществляют тубусным скальпелем 0,6 - 0,8 · 30 см.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9