Способ хирургического лечения ишемии нижних конечностей при окклюзирующих поражениях бедренно-подколенного сегмента

 

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии. Выделяют участок ствола большой подкожной вены в области коленного сустава, максимально соответствующий по длине и диаметру подколенной артерии. Помещают в просвет ствола большой подкожной вены, остающейся при этом в своем ложе, тонкостенный политетрафторэтиленовый протез, выполненный конусным с уменьшением диаметра в дистальном направлении. Формируют дистальный анастомоз ствола большой подкожной вены и нижнего края протеза с подколенной артерией. После этого накладывают проксимальный анастомоз устья большой подкожной вены и верхнего края протеза с общей бедренной артерией. Способ позволяет избежать осложнений раннего послеоперационного периода. 1 з.п.ф-лы.

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для лечения хронической ишемии нижних конечностей вследствие окклюзирующего поражения артерий нижних конечностей различного генеза.

Известен способ хирургического лечения ишемии нижних конечностей при окклюзирующих поражениях бедренно-подколенного сегмента посредством бедренно-подколенного шунтирования реверсированной аутовеной (В.С.Савельев, И.И. Затевахин, Н.В.Степанов. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей", Москва, 1987 г., с.. 230-231).

При этом способе хирургического лечения свободный аутовенозный трансплантат после его реверсии проводится в подкожной клетчатке и анастомозируется с общей бедренной и подколенной артерией проксимальнее и дистальнее места окклюзии [1].

Недостатками указанного метода являются травматизация шунта при его проведении по подкожному тоннелю, сохраняющиеся в просвете шунта венозные клапаны, несоответствие диаметров артерии и шунта в области проксимального анастомоза, увеличение диаметра шунта в направлении от проксимального к дистальному анастомозу. Совокупность указанных недостатков приводит к нарушению ламинарного кровотока в просвете шунта, что существенно повышает риск тромбообразования и в отдаленном послеоперационном периоде приводит к тромбозу шунта.

Известен также способ хирургического лечения ишемии нижних конечностей при окклюзирущих поражениях бедренно-подколенного сегмента посредством бедренно-подколенного шунтирования, когда в качестве шунта используется ствол большой подкожной вены в позиции "in situ" (Ю.B.Белов. Руководство по сосудистой хирургии, Москва, 2000 г., с. 146-149).

Суть метода заключается в следующем: отрезок ствола большой подкожной вены, оставляемый в своем ложе, после деструкции клапанов и перевязки венозных коллатералей, анастомозируется с подколенной и общей бедренной артерией дистальнее и проксимальнее места окклюзии [2].

В патентной литературе данная методика нашла отражение в патенте России 2153294, опубликованном 27.07.2000 г., выданном на "Способ хирургического лечения ишемии нижних конечностей при окклюзирующих поражениях артерий дистального русла" [3].

При благоприятных анатомических соотношениях данный способ дает хороший эффект. Однако он сопровождается высокой частотой осложнений раннего послеоперационного периода, связанных с повреждением венозной стенки при выполнении вальвулотомии и невозможностью лигирования недоступных для визуализации венозных коллатералей. Сохраняющиеся в просвете шунта основания створок с поврежденной интимой вызывают турбуленцию местного кровотока и местное тромбообразование с исходом в микротромбоэмболию, что повышает риск тромбообразования и в конечном итоге приводит к отдаленным послеоперационным осложнениям: тромбозу шунта.

Оба рассмотренных способа имеют ограниченные возможности, поскольку не могут применяться в 34% случаев: у больных, перенесших тромбофлебит, страдающих варикозной болезнью и имеющих рассыпной тип строения или недостаточный диаметр большой подкожной вены (Аракелян В.С., Фурсов Б.А., Морозов К.М., Зайцев В. В. , Гуляев В.А., Тутов Е.Г. Тезисы докладов и сообщений третьего Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 1996 г., с. 250).

В качестве ближайшего аналога принят способ хирургического лечения ишемии нижних конечностей при окклюзирующих поражениях бедренно-подколенного сегмента, использующий в качестве шунта синтетический протез кровеносного сосуда. (М. Дебейки, А. Готто. Новая жизнь сердца, Москва, 1998 г., с. 295-296).

Способ заключается в том, что в Скарповском треугольнике выделяют общую бедренную артерию, проксимальные отделы поверхностной бедренной и глубокой бедренной артерии(область наложения проксимального анастомоза), в нижней трети бедра выделяют подколенную артерию дистальнее участка окклюзии (область наложения дистального анастомоза). После проверки ретроградного кровотока по подколенной артерии последнюю пережимают, выполняют продольную артериотомию и формируют дистальный анастомоз синтетического шунта с подколенной артерией по типу "конец в бок" или "конец в конец". Проксимальный участок шунта фиксируют к тоннелизатору и синтетический протез проводят подкожно по сформированному тоннелю в область проксимального анастомоза. Пережимают общую бедренную артерию, глубокую бедренную артерию, поверхностную бедренную артерию. Производят продольную артериотомию общей бедренной артерии. Формируют проксимальный анастомоз синтетического шунта с общей бедренной артерией "конец в бок". После восстановления пульсирующего кровотока и проверки анастомозов на герметичность операционные раны ушивают [4].

Однако известный способ имеет ряд недостатков: повреждение подкожных нервов, кровеносных и лимфатических сосудов при формировании подкожного тоннеля для проведения протеза, перипротезное кровотечение из мест прокола, ультрафильтрация крови через пористую структуру стенки протеза. Каждый из указанных недостатков, а также их комбинации влекут за собой развитие серьезных осложнений раннего послеоперационного периода.

Кроме того, сроки функционирования синтетических протезов ограничены развитием отсроченных тромботических осложнений, связанных с образованием перипротезного рубца, прорастающего стенку протеза "снаружи-внутрь" и со временем окклюзирующего просвет шунта.

Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения ишемии нижних конечностей при окклюзирующем поражении бедренно-подколенного сегмента, позволяющего избежать осложнений раннего послеоперационного периода и получить более выраженный и стойкий клинический эффект.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе хирургического лечения ишемии нижних конечностей при окклюзирующем поражении бедренно-подколенного сегмента, включающем бедренно-подколенное шунтирование синтетическим протезом путем формирования проксимального и дистального анастомозов шунта с общей бедренной и подколенной артериями, согласно изобретению тонкостенный конусный политетрафторэтиленовый протез помещают в просвет ствола большой подкожной вены, остающейся при этом в своем ложе и образующей "биологический чехол" для протеза, выделяя участок ее ствола в области коленного сустава, максимально соответствующий по длине и диаметру подколенной артерии, для формирования с последней дистального анастомоза ствола большой подкожной вены и нижнего края протеза, с последующим формированием проксимального анастомоза устья большой подкожной вены и верхнего края протеза.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Использование предложенного способа исключает турбулентные потоки крови, что значительно снижает риск тромбоза реконструкции, продлевает срок функционирования шунта. При этом исключаются предпосылки развития ранних послеоперационных осложнений.

Технический результат достигается за счет атравматического проведения шунта, за счет исключения иммунного конфликта "донор - инородное тело", а также путем обеспечения наиболее физиологического потока крови за счет равномерного убывания диаметра шунта в дистальном направлении, обусловленного наибольшим соответствием диаметра путей притока и путей оттока и отсутствием участков, способствующих возникновению турбулентных потоков крови.

Способ осуществляется следующим образом.

Операцию проводят под общим наркозом в положении больного на спине. Разрезом в Скарповском треугольнике выделяют устье большой подкожной вены, общую бедренную артерию. Производят разрез по медиальной поверхности нижней трети бедра, выделяют подколенную артерию дистальнее места окклюзии и дистальный отдел большой подкожной вены до проекции щели коленного сустава. Устье большой подкожной вены отсекают, ушивают место ее впадения в общую бедренную вену. Ствол большой подкожной вены пересекают на уровне проекции щели коленного сустава, дистальный отрезок его перевязывают. Мобилизуют концы полученного отрезка большой подкожной вены в достаточной степени для наложения анастомозов с общей бедренной артерией и подколенной артерией. С помощью проводника помещают тонкостенный конусный политетрафторэтиленовый протез в просвет отрезка большой подкожной вены.

Применяется имплантируемый полый протез кровеносного сосуда, созданный сотрудниками ЗАО НПО "Экофлон" и защищенный патентами РФ 2117459, Кл. А 61 F 2/02, опубл. 20.08.98. и 2128024, кл. А 61 F 2/00, опубл. 27.03.99., одним из авторов которых является генеральный директор ЗАО "Экофлон", Дьяков В.Е., входящий также в состав авторов предлагаемого изобретения.

Производят баллонную дилатацию шунта. Выполняют артериотомию общей бедренной артерии и подколенной артерии после проверки ретроградного кровотока по последней. Моделируют дистальный конец двухслойного шунта. Накладывают дистальный анастомоз шунта с подколенной артерией по типу "конец в бок" или "конец в конец". При этом осуществляют вкол в вену и протез "снаружи-внутрь" и выкол из артерии "изнутри-наружу". Моделируют проксимальный конец двухслойного шунта. Накладывают проксимальный анастомоз шунта с общей бедренной артерией "конец в бок", используя аналогичную технику. После проверки анастомозов на герметичность по шунту пускают ретроградный кровоток и пунктируют обе стенки шунта в области проксимального анастомоза с целью профилактики аэроэмболии. Пускают антеградный кровоток. Операционные раны послойно ушивают с оставлением активных дренажей.

Клинический пример. Больной Б., 64 лет. Поступил с жалобами на онемение, похолодание, боли постоянного характера в левой нижней конечности, нарушение сна, перемежающуюся хромоту через 10 метров. Болеет около 10 лет, отмечает постепенное сокращение проходимой без остановки дистанции. Неоднократно проходил курсы консервативной сосудистой терапии с умеренно выраженным клиническим эффектом. Боли в покое появились около 2 недель назад. Курс консервативной сосудистой терапии без эффекта. При поступлении отчетливый пульс на бедренной артерии, дистальнее пульс не определяется. При ультразвуковой доплерографии артерий нижней конечности индекс плече-лодыжечного давления на передней большеберцовой артерии 0,36, на задней большеберцовой артерии 0,29. При проведении транслюмбальной аортоартериографии выявлена окклюзия поверхностной бедренной артерии на протяжении от устья до выхода из Гюнтерова канала. Подколенная артерия и артерии голени через коллатерали из системы глубокой бедренной артерии контрастируются без признаков гемодинамически значимых стенозов. Клинический диагноз: облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. Окклюзия левой поверхностной бедренной артерии. Хроническая ишемия левой нижней конечности 3 степени. Проведена операция по предлагаемому способу: общебедренно-подколенное шунтирование тонкостенным конусным политетрафторэтиленовым протезом в интравенозной позиции.

Под наркозом в положении больного на спине разрезом в Скарповском треугольнике выделены общая бедренная артерия, проксимальные отделы поверхностной и глубокой бедренных артерий, устье большой подкожной вены диаметром 6 мм. При ревизии определяется окклюзия поверхностной бедренной артерии от устья, глубокая бедренная артерия проходима, стенки ее мягкие. Разрезом по медиальной поверхности в нижней трети бедра выделен ствол большой подкожной вены диаметром 4 мм и подколенная артерия. Стенка ее умеренно уплотнена, внутренний просвет сохранен, при пункции определяется удовлетворительный ретроградный кровоток. Большая подкожная вена мобилизирована на протяжении 5,0 до кожной проекции щели коленного сустава и здесь пересечена. Дистальный отрезок вены перевязан. Устье большой подкожной вены отсечено, образовавшийся при этом дефект стенки общей бедренной вены ушит. Ствол большой подкожной вены мобилизирован на протяжении 5,0 от устья. С помощью проводника в просвет выделенного отрезка большой подкожной вены помещен тонкостенный конусный политетрафторэтиленовый протез длиной 30,0, проксимальный диаметр 0,5, дистальный - 0,4. Произведена баллонная дилатация шунта.

После выполнения артериотомии общей бедренной и подколенной артерии избыток шунта отсечен, концы его отмоделированы в соответствии с артериотомическими отверстиями. Наложен дистальный анастомоз шунта с подколенной артерией "конец в бок" нитью пролен 6\0 и проксимальный анастомоз шунта с общей бедренной артерией "конец в бок" нитью пролен 5\0. После проверки анастомозов на герметичность пущен ретроградный кровоток по шунту и произведена профилактика артериальной аэроэмболии посредством пункции обеих стенок шунта в области проксимального анастомоза. Пущен антеградный кровоток. Удовлетворительная пульсация над шунтом и подколенной артерией. Операционные раны послойно ушиты с оставлением активных дренажей. Йод. Асептическая повязка. Послеоперационный период протекал гладко. При контрольной ультразвуковой доплерографии сосудов на 10-е сутки после операции индекс плече-лодыжечного давления составил на передней большеберцовой артерии 0,98, на задней большеберцовой артерии - 1,02. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 12 сутки после операции. При контрольной ангиографии через 10 месяцев после операции хорошая проходимость шунта, подколенной артерии, артерий голени на всем протяжении. Отчетливый пульс над артериями стопы. Индекс плече-лодыжечного давления через 10 месяцев 1,00 на передней большеберцовой артерии и 1,04 на задней большеберцовой артерии. Через 20 месяцев после операции жалобы на перемежающуюся хромоту отсутствуют, отчетливый пульс над артериями стопы, индекс плече-лодыжечного давления на передней большеберцовой артерии 1,02 и на задней большеберцовой артерии 1,04.

Способ позволяет получить выраженный клинический эффект, заключающийся в том, что у больных восстанавливается кровообращение в нижней конечности и регрессируют трофические расстройства.

Сроки пребывания больного в стационаре составляют всего 12-14 дней, а полной реабилитации и восстановления трудоспособности - 30 дней.

Полученный эффект является стойким.

Использование способа позволяет вернуть трудоспособность и улучшить качество жизни больных, а также расширить контингент больных, ранее считавшихся бесперспективными в исходе оперативного лечения.

Источники информации 1. Савельев B.C. и др. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей, Москва, 1987 г., с. 230-231.

2. Белов Ю. В. Руководство по сосудистой хирургии, Москва, 2000 г., с. 146-149.

3. Патент России 2153294, опубл. 27.07.2000 г., кл. А 61 В 17/00, Способ хирургического лечения ишемии нижних конечностей при окклюзирующих поражениях артерий дистального русла.

4. Дебейки М. и др. Новая жизнь сердца, Москва, 1998 г., с. 295-296.

Формула изобретения

1. Способ хирургического лечения ишемии нижних конечностей при окклюзирующих поражениях бедренно-подколенного сегмента, включающий шунтирование синтетическим протезом кровеносного сосуда, путем формирования дистального и проксимального анастомозов шунта с подколенной и общей бедренной артериями, отличающийся тем, что тонкостенный политетрафторэтиленовый протез помещают в просвет ствола большой подкожной вены, остающейся при этом в своем ложе, выделяя участок ее ствола в области коленного сустава, максимально соответствующий по длине и диаметру подколенной артерии, для формирования с последней дистального анастомоза ствола большой подкожной вены и нижнего края протеза, с последующим формированием проксимального анастомоза устья большой подкожной вены и верхнего края протеза с общей бедренной артерией.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что синтетический протез кровеносного сосуда выполнен конусным с уменьшением диаметра в дистальном направлении.