Способ диагностики сепсиса с помощью исследования xiiа- зависимого фибринолиза

 

Изобретение относится к медицине, а именно к области интенсивной терапии и реаниматологии, и касается способов диагностики сепсиса. Предлагаемый способ заключается в следующем: определяют время ХIIа-зависимого фибринолиза у больных с инфекцией и при значении этого показателя, равным 100 мин и более, диагностируют сепсис. Технический результат: способ обеспечивает высокую специфичность и может быть выполнен в короткие сроки. 2 ил., 2 табл.

Изобретение относится к медицине, области интенсивной терапии и реаниматологии, в частности к способам диагностики сепсиса.

Сепсис - одна из наиболее распространенных и сложных проблем в современной интенсивной терапии. Согласно принятой в 1992 г. классификации (1), сепсис рассматривается как системная воспалительная реакция, развившаяся в организме в ответ на инфекцию, и диагностируется при обнаружении у больного 2 из 4 нижеперечисленных признаков: температура выше 38^oС или ниже 36^oС, частота сердечных сокращений больше 90 уд./мин, частота дыхания больше 20 в мин или парциальное давление углекислого газа в артериальной крови ниже 32 мм рт.ст., лейкоцитоз выше 12•10⁹/л, или лейкопения ниже 4•10⁹/л, или обнаружение больше 10% палочкоядерных (незрелых) лейкоцитов в лейкоцитарной формуле крови. Сепсис предлагается диагностировать при наличии не менее 2 из предложенных 4 критериев. Однако подобный метод диагностики имеет целый ряд недостатков. Во-первых, у ряда больных некоторые из критериев не могут быть использованы: например, число лейкоцитов у больных с миелотоксическим агранулоцитозом или апластической анемией, частота сердечного ритма у больных с атриовентрикулярной блокадой, повышение температуры также не всегда может служить показателем сепсиса. В своем исследовании, проведенном нами среди 22 больных гемобластозами, нами было показано, что вышеперечисленные критерии были отмечены у 12 из 22 больных, но лишь у 3 из них в действительности оказался сепсис (2). Таким образом, как нами (2), так и другими авторами (3) показано, что специфичность используемых критериев сепсиса низка, в связи с чем возможна гипердиагностика сепсиса.

Другим недостатком существующих критериев является то, что даже согласно предложенному определению, системный воспалительный ответ или сепсис - это не клинический, а патофизиологический феномен, поэтому он должен описываться количественно, изменениями соответствующих медиаторов и маркеров.

Целью предлагаемого изобретения является исследование степени истощения XIIa-зависимого фибринолиза в качестве диагностического критерия сепсиса.

Известно, что синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания является "узловым патогенетическим синдромом" при сепсисе (4), Одним из наиболее частых его проявлений является удлинение времени ХIIа-зависимого фибринолиза, что свидетельствует о снижении фибринолитической активности. Этому факту может быть дано несколько объяснений. Активация фибринолитической системы наблюдается даже у здоровых лиц после введения им в эксперименте эндотоксина (5), что в свою очередь может привести со временем к истощению фибринолиза. С другой стороны, при сепсисе установлена связь между повышением уровня растворимого тромбомодулина, являющегося маркером эндотелиального повреждения, и тяжестью ДВС-синдрома, выявлена также корреляция между уровнями тромбомодулина, фактора некроза опухоли (ФНО) и интерлейкина-1. Провоспалительные цитокины (ФНО, интерлейкины-1, -6) действуют на эндотелиальные клетки и приводят к высвобождению I типа ингибитора активатора плазминогена (РА1-1), который в свою очередь ингибирует тканевой активатор плазминогена и подавляет фибринолиз (6), что приводит к отложению фибрина в микроциркуляции большинства органов и ведет к их недостаточности.

Все это позволяет рассматривать изменение ХIIа-зависимого фибринолиза как универсальную реакцию, возникающую в ответ на инфекцию. Поэтому мы предлагаем использовать его как диагностический критерий сепсиса.

Предлагаемый нами способ отличается тем, что в отличие от прототипа метод исследования ХIIа-зависимого фибринолиза используется в качестве единственного теста для диагностики сепсиса.

Мы использовали общепринятый метод исследования ХIIа-зависимого фибринолиза (7), в основу которого положен факт ускорения лизиса эуглобулинов, полученных из обработанной каолином бестромбоцитарной плазмы. К 0,5 мл бедной тромбоцитами плазмы добавляли 7,5 мл дистиллированной воды, 0,25 мл суспензии каолина и 0,18 мл 1% раствора уксусной кислоты, смешивали и инкубировали 30 мин при 37^oС. Затем смесь центрифугировали 5 мин при 1500 об/мин. Надосадочную жидкость сливали, а осадок эуглобулинов растворяли в 0,5 мл буфере Михаэлиса, после чего добавляли 0,5 мл CaCl₂. После образования сгустка регистрировали время его полного лизиса. В норме колебания времени лизиса эуглобулинового сгустка составляют 4-12 мин.

Предлагаемый нами способ отличается от прототипа простотой, поскольку при нем исследуется лишь один показатель, проведение измерения не требует длительного времени и дорогостоящей аппаратуры. Метод отличается достаточно высокой специфичностью. Он не трудоемок и может быть выполнен в течение нескольких часов, что позволяет отслеживать эффективность проводимой терапии.

Примеры использования времени ХIIа-зависимого фибринолиза для диагностики сепсиса.

Пример 1. Использование ХIIа-зависимоао фибринолиза для диагностики сепсиса.

В таблице 1 представлены данные обследования 22 больных гемобластозами в возрасте от 17 до 61 года (средний возраст 31,5±12,2 лет) госпитализированных в Гематологический научный центр РАМН для проведения химиотерапии. В исследование включались только больные, у которых при поступлении не было признаков инфекции и которым планировалось проведение коротких (5-7 дневных курсов) интенсивной химиотерапии. Больные обследовались повторно до начала химиотерапии и после ее окончания, в дальнейшем - еженедельно. У 5 из 22 больных в период миелотоксического агранулоцитоза развился сепсис. Таблица 1. Сравнение лабораторно-клинических показателей у больных гемобластозами без признаков инфекции (I), при присоединении инфекции (II) и развитии сепсиса (III).

У 9 из 22 больных течение миелотоксического агранулоцитоза осложнилось присоединением инфекции, однако без развития сепсиса.

Как видно из таблицы 1, у больных сепсисом отмечается удлинение времени XI la-зависимого фибринолиза, равное 100 мин и более. У лихорадящих больных, у которых, несмотря на присоединение инфекции, не было сепсиса, ХIIa-зависимый фибринолиз был меньше 100 мин.

Пример 2. Удлинение времени ХIIа-зависимого фибринолиза сепсисом по мере развития сепсиса и утяжеления состояния больных У 22 больных гемобластозами еженедельно оценивали тяжесть состояния по шкале АРАСНЕ II (8) и исследовали время XI Ia-зависимого фибринолиза. У 5 из 22 больных развился сепсис, у 9 - признаки присоединения инфекции без развития сепсиса. Установлена линейная корреляция между баллами по шкале АРАСНЕ II и длительностью XIIa-зависимого фибринолиза у больных на протяжении всего времени наблюдения. Т.е. утяжеление состояния больных и развитие у них сепсиса сопровождалось утяжелением их состояния по шкале АРАСНЕ II и удлинением времени ХIIа-зависимого фибринолиза (см. фиг.1).

Пример 3. Изменение ХIIа-зависимого фибринолиза в процессе лечения больной Ш. с сепсисом, двусторонней субтотальной пневмонией, вызванной энтерококком, острой дыхательной недостаточностью.

Как видно из фиг.2, в процессе лечения больной меропенемом (3 г/сут) и ванкомицином (2 г/сут) у больной нормализовалась температура, произошел регресс острой дыхательной недостаточности, одновременно отмечено укорочение времени фибринолиза.

Пример 4. Изменение ХIIа-зависимого фибринолиза в процессе лечения у больного И., 37 лет.

Больной И. страдал острым миеломонобластным лейкозом. После очередного курса химиотерапии на фоне мелотоксического агранулоцитоза у него развился грибковый сепсис (Candida crusei).

Проводимая массивная антибактериальная (меропенем, ванкомицин, клацид) и противогрибковая терапия (амбизом) оказалась неэффективной. Развилась двусторонняя пневмония, больной скончался от острой дыхательной недостаточности. Как видно из таблицы 2, по мере нарастания тяжести состояния больного (повышения температуры, увеличения легочного шунта (Qs/Qt), нарастания баллов по шкале АРАСНЕ II, снижения соотношения парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции вдыхаемого кислорода (РаО₂/FiO₂) происходило постепенное удлинение времени XIIa-зависимого фибринолиза.

Литература 1. Members of the American College of Chest Physician/Society of Critical Care Medicine Conference Committee (1992). American College of Chest Physician/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definition for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Critical Care Med. 1992, 20:864-874 2. Г.М. Галстян, В.М. Городецкий, С.А. Васильев, В.Г. Исаев, Е.Б. Орел, Г. А. Клясова, А.В. Данилина. Критерии синдрома системного воспалительного ответа неприемлемы для диагностики сепсиса у больных с лейкопенией. Анестезиология и реаниматология. 1998; 6: 72-76.

3. Vincent JL. Dear SIRS, I'm sorry to say that I don't like you... Crit. Care Med. 1997, 25:372-374.

4. A.И. Воробьев. Сепсис. Дискуссия за круглым столом. Тер. архив. 1986. - 3: С. 109-123.

5. DeLa Cadena R.A, Majluf-Cruz A., Stadnicki A., et al. Activation of the contact and fibrinolytic systems after intravenous administration of endotoxin to normal human volunters: correlation with the cytokine profile. Immunopharmacology 1996; 33 (1-3): 231-237.

6. Salgado A., Boveda J.L, Monasterio J., et al. Inflammatory mediators and their influence on hemostasis. Haemostasis. 1994; 24: 132-138.

7. Лычев. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. М. Изд-во "Медицина". 1993 г. 160 с.

8. Knaus W.A., Draper E.A., Wagner D.P., Zimmerman J.E. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit. Care Med. 1985, 13: 818-929.

Формула изобретения

Способ диагностики сепсиса, отличающийся тем, что определяют время ХIIа-зависимого фибринолиза у больных с инфекцией и при значении этого показателя, равным 100 мин и более, диагностируют сепсис.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4