Способ оценки эффективности гипотензивных препаратов у больных артериальной гипертензией

 

Изобретение относится к медицине, кардиологии. Больным артериальной гипертензией (АГ) проводят ультразвуковую доплерографию общих сонных артерий. Регистрируют линейную скорость кровотока, индексы цикруляторного сопротивления, подъема пульсовой волны и перфузионного давления. Измерения проводят до и на пике однократного введения коринфара, каптоприла или обзидана. Способ позволяет прогнозировать эффективность курсового лечения. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, причем его актуальность заключается в том, что артериальной гипертензией (ДГ) страдают 30% населения, у 1/3 из них развивается нарушение мозгового кровообращения разной степени выраженности, а критерии эффективности лечения недостаточно разработаны. При этом особое значение имеет как ранняя, так и динамическая оценка кровотока в магистральных артериях головы с помощью ультразвуковой доплерографии (УЗДГ). Последнее имеет значение не только для экспертной оценки проявлений дисциркуляторной энцефалопатии, но и для подбора оптимального лекарственного средства, которое не только должно эффективно снижать артериальное давление (АД), но и благоприятно влиять на церебральный кровоток.

Аналогом предлагаемому авторами способу можно считать исследования В.В. Дмитриева, Куркова К. С., Арабидзе Г.Г. и др. (Ломир в лечении больных эссенциальной гипертонией и реабилитации больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения // Тер.арх.- 1994.- N4.- С.15.) центральной гемодинамики и линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии с помощью способа транскраниальной доплерографии в процессе курсового лечения ломиром больных АГ, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Отличие от предлагаемого нами способа заключается в следующем: 1) локация средней мозговой артерии по методике траскраниальной доплерографии сопряжена с определенными техническими трудностями из-за особенностей анатомического хода артерии, малой площади акустического окна, необходимых навыков исследователя и значительной затраты времени; 2) из многих показателей УЗДГ в аналаговых исследованиях используются только величины линейной скорости кровотока, зависящие от многих причин, таких как тип центральной гемодинамики, состояние тонуса сосудистой стенки, наличие признаков стенозирования и изменение анатомического хода сосуда; кроме того по одному показателю трудно судить об изменении эластотонических свойств сосудистой стенки; 3) имеющиеся данные характеризуют грубые органические изменения, связанные с последствиями нарушения мозгового кровообращения, и не разработаны критерии начальных проявлений дисциркуляторной энцефалопатии; 4) отсутствуют указания на возможность использования УЗДГ для сравнительной оценки действия гипотензивных препаратов на церебральный кровоток.

Прототипом исследований по оценке эффективности гипотензивных препаратов у больных АГ может быть способ описанный С.Е. Пекарским, Ворожцовой И.Н., Семке Г.В. и др. (Влияние рамиприла на объемную скорость кровотока по внутренним сонным артериям у больных эссенциальной гипертонией //Кардиология.-1996.- N10.- С.29-31), согласно которому оценивалась эффективность курсового применения рамиприла у больных эссенциальной гипертонией по показателям центральной гемодинамики и по изменению объемной скорости кровотока бассейна внутренних сонных артерий. Однако можно сделать определенные замечания, объясняющие недостаточно широкое применение УЗДГ в модификации указанных авторов: 1) изменение показателей УЗДГ, характеризующих кроовобращение в сосудах головного мозга, отражается только в процессе курсового лечения, а не при подборе препарата и его эффективной дозы; 2) УЗДГ используется для оценки одного препарата, а не для выбора наиболее эффективного для конкретного пациента; 3) оценивается кровоток только на уровне внутренних сонных артерий, а не по магистральным артериям головы; 4) ни аналоговых, ни в прототипных исследованиях не используется УЗДГ при проведении скрининговых исследований.

Авторы предлагают способ оценки эффективности и целесообразности курсового приема гипотензивных препаратов у больных АГ с церебральными нарушениями по изучению динамики нескольких показателей УЗДГ бассейна общей сонной артерии по результату разовой фармакологической пробы.

Обследовано 260 больных АГ (мужчин - 100, женщин - 160; средний возраст - 55 лет). Согласно классификации ВОЗ/МОАГ (1999), I стадия была у 76 (29,3%), II - у 102 (39,2%), III - у 82 (31,5%). Перед курсовым лечением всем пациентам проводилась разовая сублингвальная фармакологическая проба с коринфаром (нифедипином) в дозе 20 мг (1-я группа) или капотеном (каптоприлом) - 50 мг (2-я группа), или анаприлином (обзиданом) - 40-60 мг (3-я группа), которые относятся к основным представителям лекарственных средств, рекомендуемых для терапии больных АГ (Шпак Л.В., Колбасников С.В., Белова Н.О. Гипертоническая болезнь, ее факторы риска, возможности профилактики и лечения /Учебное пособие для слушателей учреждений последипломного образования. - Москва, 1997.- 152 с.). Результаты медикаментозной пробы оценивались по изменению самочувствия больных, динамике уровня артериального давления (АД) и церебрального кровотока. При недостаточном гипотензивном эффекте препарат в процессе пробы менялся с учетом возможного кумулятивного действия в процессе курсового лечения. Мозговое кровообращение изучалось методом УЗДГ в экстракраниальном отделе бассейна общих сонных артерий с расчетом средней линейной скорости кровотока (ЛСК) в см/с, индексов циркулярного сопротивления (RI), подъема пульсовой волны (PWI) и перфузионного давления (ИПД). При этом регистрировались показатели гемодинамики исходные и на максимуме действия препарата во время разовой фармакологической пробы: коринфара через 40-50 мин, капотена и анаприлина через 60 мин.

Как показали наблюдения, до разовой пробы больные АГ всех групп предъявляли сходные жалобы на головную боль, головокружение, мелькание "мушек" перед глазами, наличие шума в ушах и голове, шаткость походки, повышенную утомляемость. При этом уровень АД в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно составил 177±1,2/98,6±1,0, 176±1,8/99±0,5 и 178±0,7/100±1,1 мм рт.ст. По данным УЗДГ, в бассейне общей сонной артерии состояние мозгового кровотока характеризовалось снижением ЛСК (17,8±1,0 см/с; в контроле - 25±0,7 см/с; р>0,001), PWI (0,10±0,002; в контроле - 0,13±0,003; p>0,001), увеличением RI (0,75±0,01; в контроле - 0,68±0,01; р>0,001) и ИПД (9,0±0,5; в контроле - 2,8±0,4; р>0,001), что свидетельствовало о нарушении эласто-тонических свойств сосудистой стенки.

Среди больных 1-й группы положительный эффект наблюдался в 87% случаев и заключался в устранении или значительном уменьшении субъективных проявлений болезни. Уровень АД составил 137±1,2/86,0±1,3 мм рт.ст. (р>0,001). У 35% больных снижение АД во время разовой фармакологической пробы сопровождалось развитием рефлекторной тахикардии. При этом частота сердечных сокращений (ЧСС) увеличилась с 73,8±6,6 до 89,2±5,7 мин (р<0,05). Как видно из результатов, приведенных в таблице, гемодинамика в бассейне общей сонной артерии характеризовалась (по данным УЗДГ) значительным улучшением кровообращения вследствие снижения тонуса и изменения эластичности сосудистой стенки, о чем свидетельствовало увеличение ЛСК на 33% (Р<0,001), снижение ИПД на 46% (р<0,001), RI на 5,4% (р<0,01) и PWI на 15,4% (р>0,05) по сравнению с исходными данными.

Таким образом, при однократном применении коринфара достигается значительное снижение АД и возрастание кровотока в бассейне общей сонной артерии за счет улучшения эласто-тонических свойств сосудистой стенки с одновременной активацией симпатической нервной системы.

Среди больных 2-й группы на пике действия капотена у 58% больных имелось уменьшение субъективных проявлений заболевания. Однако у 40% больных отмечалось появление или усиление головной боли, головокружения, слабости вследствие резкого снижения ДД. Уровень АД составил 145±1,4/88±1,2 мм рт.ст (р<0,001). Снижение АД во время разового фармакологического теста не сопровождалось развитием рефлекторной тахикардии (ЧСС увеличивалась с 76,2±6,2 до 78,5±4,5 в мин). Изменение гемодинамики в общей сонной артерии проявлялось достоверным ростом ЛСК на 28% (р<0,05), снижением ИПД на 35% (р<0,01) и тенденцией к понижению RI (р>0,05).

Таким образом, в отличие от коринфара, при однократном применении капотена отмечается более выраженное снижение АД без одновременной активации симпатической нервной системы при свойственном обоим препаратам улучшении кровообращения в бассейне общей сонной артерии за счет возрастания ЛСК и снижения тонуса сосудистой стенки.

Среди больных 3-й группы клинический эффект гипотензивной терапии наблюдался в 45% случаев и выражался в ослаблении жалоб кардиально-васкулярного характера. Несмотря на существенное снижение АД (150±2,0/89±1,4 мм рт.ст.; р<0,001), по данным УЗДГ, повышение ЛСК на 12% (р>0,05) и снижение ИПД на 20% (р>0,05) в бассейне общих сонных артерий было менее выражено, чем на фоне коринфара и капотена. При этом ЧСС уменьшалась с 79,3±4,3 до 64±2,2 мин (р<0,001), указывая на блокаду симпатической стимуляции миокарда.

Таким образом, при однократном применении обзидана (анаприлина), хотя и достигаются существенное снижение АД и урежение ЧСС, но практически остаются без изменения показатели гемодинамики бассейна общей сонной артерии, что диагностируется только в процессе УЗДГ и имеет важное значение для выбора препарата соответственно поражению органа-мишени.

Кроме того, была получена корреляционная зависимость между изменением ЛСК, ИПД в общей сонной артерии и динамикой АД. Выявлена закономерность, которая заключалась в том, что если после разовой пробы средняя ЛСК увеличивается на 30% и более, а ИПД уменьшается на 45% и более при одновременном снижении АД на 20% и больше от исходных величин, то после 10-14 дней курсового лечения выбранным препаратам имеется не только хороший гипотензивный эффект, но и существенно улучшается мозговое кровообращение.

Таким образом, предлагаемый авторами способ оценки эффективности гипотензивных препаратов у больных АГ имеет ряд отличий от существующих аналогов и прототипов.

1. Изучено двунаправленное действие гипотензивных средств как с помощью разовой медикаментозной пробы, так и в процессе курсового лечения под контролем динамической УЗДГ.

2. Предлагаемый способ одновременно дает возможность судить об изменении показателей не только системной, но и региональной, в частности, бассейна общей сонной артерии, гемодинамики.

3. Данный способ показал, что в лечении больных АГ с церебральными нарушениями и особенно при гипертонических кризах предпочтение следует отдавать антагонистам кальция и ингибиторам ангиотеназинпревращающего фермента, тогда как применение бета-адреноблокаторов должно сочетаться с препаратами, улучшающими мозговое кровообращение, и больше показано для курсового лечения АГ с выраженной гипертрофией левого желудочка.

4. Предлагаемый способ использования УЗДГ для оценки эффективности гипотензивных препаратов у больных АГ по данным УЭДГ с расчетом наиболее информативных параметров (ЛСК, RI, PWI, ИПД) отражает не только характер изменений кровообращения в магистральных артериях головы и зависимость от них проявлений дисциркуляторной энцефалопатии, но и возможность выбора адекватного гипотензивного средства.

5. Предлагаемый авторами подход более "чувствителен" в скрининговых исследованиях, направленных на изучение эффективности гипотензивных препаратов, чем его аналоги и прототипы, так как общая сонная артерия анатомически расположена поверхностно,а изучение кровотока в ней технически (методически) не сложно и не требует большой затраты времени.

6. По степени изменения показателей УЗДГ в ответ на пробное лекарственное воздействие можно судить о целесообразности назначения антигипертензивных препаратов, а также спрогнозировать эффективность курсового лечения больных АГ не только в плане системного снижения АД, но и улучшения перфузии головного мозга.

В качестве примера приводим клинико-функциональные показатели результатов разового фармакологического теста у больных АГ.

Больная С. , 55 лет, рабочая, предъявляет жалобы на головную боль в затылочной области, головокружение, шум в голове и ушах, мелькание "мушек" перед глазами, одышку при физической нагрузке.

Страдает АГ около 15 лет, АД колеблется в пределах 170/100-190/100 мм рт. ст. Гипотензивные препараты (клофелин, гипотиазид, адельфан) принимает лишь при ухудшении состояния. Наследственность отягощена по гипертонической болезни, при еде в столовой досаливает пищу.

Объективно: правильного телосложения, повышенного питания. Частота дыхания 18 в мин. Перкуторно над легкими легочный звук, аускультативно дыхание везикулярное. Пульс 82 в мин, ритмичный, удовлетворительных свойств. АД 175/100 мм рт.ст. Левая граница относительной сердечной тупости расположена на 1,5 см влево от срединно-ключичной линии. Тоны приглушены, ритмичные, акцент П тона над аортой. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

В анализах крови и мочи патологических изменений нет.

На ЭКГ - ритм синусовый 86 в мин., отклонение электрической оси сердца влево, признаки гипертрофии левого желудочка.

Усредненные показатели УЗДГ бассейна общих сонных артерий: средняя ЛСК - 17 см/с, RI - 0,76, PWI - 0,14 с, ИПД - 10,0.

Через 50 мин после сублингвального приема 20 мг нифедипина жалоб у больной нет, пульс 90 в мин, АД - 140/85 мм рт.ст. Усредненные показатели УЭДГ бассейна общих сонных артерий: средняя ЛСК - 24 см/с, RI - 0,71, PWI - 0,12 с, ИПД - 5,0.

Больная Д. , 50 лет, доярка, предъявляет жалобы на головную боль в затылочной области, головокружение, периодически шаткость походки, мелькание "мушек, точек" перед глазами, снижение памяти и физической работоспособности.

Страдает АГ около 10 лет, АД колеблется в пределах 160/100-180/110 мм рт.ст. Гипотензивные препараты (трирезид, анаприлин) принимает эпизодически. Наследственность отягощена по гипертонической болезни, при еде в столовой досаливает пищу.

Объективно: правильного телосложения, повышенного питания. Частота дыхания 17 в мин. Перкуторно над легкими легочный звук, аускультативно дыхание везикулярное. Пульс 76 в мин., ритмичный, удовлетворительных свойств. АД 180/105 мм рт.ст. Левая граница относительной сердечной тупости расположена на 1,0 см влево от срединно-ключичной линии. Тоны приглушены, ритмичные, акцент П тона над аортой. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

В анализах крови и мочи патологических изменений нет.

На ЭКГ - ритм синусовый 78 в мин, отклонение электрической оси сердца влево, признаки гипертрофии левого желудочка.

Усредненные показатели УЗДГ бассейна общих сонных артерий: средняя ЛСК - 16 см/с, RI - 0,75, PWI - 0,13 с, ИПД - 8,0.

Через 60 мин после сублингвального приема 50 мг капотена отмечалось значительное уменьшение головной боли, головокружения, фотопсий. Пульс 80 в мин, АД - 145/95 мм рт.ст. Усредненные показатели УЗДГ бассейна общих сонных артерий: средняя ЛСК - 22 см/с, RI - 0,73, PWI - 0,12 с, ИПД - 4,5.

Больная В., 52 лет, служащая, предъявляет жалобы на головную боль пульсирующего характера, головокружение, сердцебиение, боль колющего характера в области сердца, повышенную раздражительность, тревожность, одышку при физической нагрузке.

Страдает АГ около 15 лет, АД колеблется в пределах 170/100-200/110 мм рт. ст. Гипотензивные препараты (допегит, кордафен, клофелин, гипотиазид) принимает лишь при ухудшении состояния или развитии гипертонических кризов. В течение последнего года отмечает учащение гипертонических кризов. Наследственность отягощена по гипертонической болезни, при еде в столовой досаливает пищу.

Объективно: правильного телосложения, повышенного питания. Частота дыхания 20 в мин. Перкуторно над легкими легочный звук, аускультативно дыхание везикулярное. Пульс 94 в мин, ритмичный, удовлетворительных свойств. АД 178/100 мм рт.ст. Левая граница относительной сердечной тупости расположена на 2,0 см влево от срединно-ключичной линии. Первый тон на верхушке ослаблен, короткий систолический шум, акцент П тона над аортой. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

В анализах крови патологических изменений нет, в общем анализе мочи белок 0,033% эритроциты 5-8 в поле зрения.

На ЭКГ - ритм синусовый 96 в мин., отклонение электрической оси сердца влево, признаки гипертрофии левого желудочка с нарушением процессов реполяризации.

Усредненные показатели УЗДГ бассейна общих сонных артерий: средняя ЛСК - 18 см/с, RI - 0,74, PWI - 0,17 с, ИПД - 10,0.

Через 60 мин после сублингвального приема 60 мг обзидана зарегистрировано исчезновение болей в области сердца, уменьшение головной боли, сердцебиения и чувства нехватки воздуха. Пульс 76 в мин, АД - 154/90 мм рт.ст. Усредненные показатели УЗДГ бассейна общих сонных артерий: средняя ЛСК - 19,4 см/с, RI - 0,74, PWI - 0,17 с, ИПД - 8,0.

Формула изобретения

Способ оценки эффективности гипотензивных препаратов у больных артериальной гипертензией, включающий измерение показателей ультразвуковой допплерографии общий сонных артерий до и во время воздействия гипотензивными препаратами, отличающийся тем, что с помощью ультразвуковой допплерографии регистрируют исходные и на максимуме действия гипотензивного препарата линейную скорость кровотока, индексы циркуляторного сопротивления, подъема пульсовой волны и перфузионного давления в процессе разовой фармакологической пробы коринфаром, либо каптоприлом, либо обзиданом, результаты пробы оценивают по динамике уровня артериального давления, церебрального кровотока и изменению самочувствия больных, при этом увеличение средней линейной скорости кровотока на 30% и более, а уменьшение среднего индекса перфузионного давления на 45% и более, при одновременном снижении артериального давления, позволяют прогнозировать эффективность курсового лечения.

РИСУНКИ

Рисунок 1