Способ ультразвуковой диагностики клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей

 

Изобретение может быть использовано в медицине, а именно в ультразвуковой диагностике. При ультразвуковом исследовании в положении стоя определяют места патологической утечки крови в подкожные вены через несостоятельные сафено-бедренное, сафено-подколенное соустья и перфорантные вены голени в нижней трети. Исследуют состояние клапанов бедренной, подколенной и задних большеберцовых вен с выполнением проксимальных мануальных проб путем компрессии глубоких вен в местах патологической утечки крови в поверхностную венозную систему. Способ позволяет повысить точность выявления нарушений клапанного аппарата глубоких вен. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к ультразвуковой диагностике, и может быть использовано при обследовании больных с варикозной и посттромботической болезнями.

Известен способ ультразвуковой диагностики клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей путем дуплексного ангиосканирования в положении стоя или лежа с выполнением приема Вальсальвы или мануальных компрессионных проб, а также количественной и качественной оценкой венозного рефлюкса. [Клиническая ультразвуковая диагностика патологии вен нижних конечностей. /Под ред. Ю.В.Новикова. - Кострома: ДиАр, 1999, 72 стр.].

Недостатком известного способа является невозможность достаточно точно оценить состояние клапанного аппарата глубоких вен. Связано это с тем, что при выполнении приема Вальсальвы и компрессионных проб создается функциональная гипернагрузка на все отделы мышечно-венозного "насоса" исследуемого сегмента конечности (бедра, голени, стопы) в виде динамической венозной гипертензии. Резко возникшая ретроградная волна крови согласно физическим законам будет распространятся по пути наименьшего сопротивления, т.е. преимущественно по наиболее пораженным отделам, которыми являются недостаточные сафено-бедренное и сафено-подколенное соустья, перфорантные вены. Снижение гидродинамической нагрузки на исследуемые клапаны глубоких вен приводит к ложноотрицательным результатам изучения их состояния у 10-15% больных, так как гемодинамически значимым считается ретроградный кровоток в области клапана продолжительностью более 1,5 сек.

Задача изобретения - повышение точности выявления патологических нарушений функционального состояния клапанного аппарата глубоких вен нижних конечностей.

Поставленная задача достигается созданием изолированной функциональной нагрузки на клапанный аппарат глубоких вен исследуемой конечности путем выполнения во время исследования мануальной компрессии глубоких вен в местах формирования патологических вено-венозных рефлюксов из глубоких вен в поверхностные. Этими местами являются сафено-бедренное и сафено-подколенное соустья и недостаточные перфорантные вены голени группы Коккета. Прекращение патологической утечки крови в поверхностные вены позволяет точно определить состояние клапанного аппарата глубоких вен.

Изобретение поясняется чертежами, где на фиг. 1 изображена ультразвуковая картина бедренной вены больного Ш. при исследовании по способу прототипа; на фиг.2 - ультразвуковая картина бедренной вены того же больного Ш. при исследовании по предлагаемому способу.

Способ осуществляется следующим образом.

Исследование проводят через стандартные ультразвуковые "окна" и начинают в положении лежа. После оценки проходимости глубоких вен в режиме дуплексного ангиосканирования, о которой свидетельствует синхронизированный с фазами дыхания шум, а также тонкие и ровные стенки вены, легко поддающиеся сдавлению датчиком, приступают к оценке клапанной функции глубоких, поверхностных и перфорантных вен. Больного переводят в положение стоя. В первую очередь исследуют места предполагаемого вено-венозного рефлюкса. Для этого исследуют сафено-бедренное, сафено-подколенное соустья и перфорантные вены голени в нижней трети. Места патологической утечки крови маркируют на коже раствором бриллиантовой зелени. Далее приступают к оценке клапанной функции непосредственно глубоких вен в ультразвуковых "окнах", расположенных на границе верхней и средней трети бедра, подколенной ямке и медиальной подлодыжечной ямке.

Используя датчик частотой 7,5 МГц в режиме дуплексного ангиосканирования, визуализируют бифуркацию общей бедренной вены, поверхностную и глубокую вены бедра. В положении стоя производят проксимальную мануальную компрессию общей бедренной вены и сафено-бедренного анастомоза, предварительно маркированного на коже. Этим предотвращается патологическая утечка крови в поверхностную венозную систему и одновременно создается ретроградная волна крови по бедренной вене. Ретроградный кровоток, дойдя до клапана, в случае его дееспособности прекращается, а при недостаточности - продолжается дистальнее. Чем интенсивнее ретроградный кровоток, тем в большей степени проявляются патологические нарушения клапанных створок. При определении через клапан ретроградного кровотока длительностью более 1,5 сек делается вывод о гемодинамической значимости клапанной недостаточности бедренной вены.

Следующим этапом исследуется клапанный аппарат подколенной вены. Используется датчик с той же частотой, который устанавливается в дистальном отделе подколенной ямки между головками икроножной мышцы. Производится одномоментная мануальная компрессия подколенной вены со сдавлением сафено-подколенного анастомоза, место которого предварительно отмечено на коже. В случае клапанной недостаточности регистрируется ретроградная волна крови, интенсивность которой зависит от степени изменения клапанов. После количественной оценки рефлюкса делают вывод о его гемодинамической значимости таким же образом, как и при исследовании клапанов бедренной вены.

На последнем этапе исследуются клапаны задних большеберцовых вен. Датчик частотой 10 мГц устанавливается в медиальной подлодыжечной ямке. В случае недостаточности перфорантных вен Коккета производится совместная компрессия задних большеберцовых вен и перфорантных вен Коккета в местах их проекции на кожу. При несостоятельности клапанов задних большеберцовых вен регистрируется ретроградная волна крови, интенсивность и продолжительность которой зависят от степени клапанной недостаточности.

Пример конкретного применения.

Больной Ш., 53 лет, история болезни 1872, поступил в отделение сосудистой хирургии БСМП 22.01.2001 г. с диагнозом: Варикозная болезнь. Варикозное расширение вен правой нижней конечности. ХВН-II ст.

При осмотре констатировано, что голень увеличена в объеме приблизительно на 2 см, однако отека нет. Имеется резко выраженное варикозное расширение ствола большой подкожной вены на бедре с конгломератом варикозных узлов в с/з голени. В н/з голени в надлодыжечной области имеется участок гиперпигментации диаметром до 1 см², здесь же умеренно выраженное варикозное расширение вен и пальпаторно определяется дефект в фасции диаметром до 0,6 см. В сублодыжечной области также имеется умеренно выраженное варикозное расширение вен с множественными точечными участками гиперпигментации кожи. Малая подкожная вена умеренно эктазирована до 3-4 мм, но варикозного расширения вен в ее бассейне нет.

При ультразвуковом исследовании вен в положении лежа методом дуплексного сканирования с цветным картированием кровотока установлено: отток по глубоким венам синхронизирован с фазами дыхания, что свидетельствует о хорошей их проходимости.

Для оценки клапанной функции больной переведен в вертикальное положение. Датчик с частотой 7,5 МГц установлен в паховой области, идентифицирована общая бедренная вена и недостаточное сафено-бедренное соустье с интенсивным ретроградным кровотоком на протяжении всей пробы Вальсальвы. Проекция сафено-бедренного анастомоза на кожу маркировано раствором бриллиантовой зелени.

Далее датчик переведен на границу в/з и с/з бедра и установлен на бифуркацию общей бедренной вены. Больной выполнил прием Вальсальвы. Обнаружен незначительный ретроградный кровоток по поверхностной бедренной вене продолжительностью 0,8 сек (фиг.1). Учитывая несоответствие клинической картины заболевания, свидетельствующей о клапанной недостаточности глубоких вен, и ультразвуковыми находками, исследование повторено с одновременной проксимальной мануальной компрессией бедренной вены и сафено-бедренного анастомоза. По поверхностной бедренной вене зафиксирован ретроградный кровоток продолжительностью 6 сек и скоростью 25 см/сек (фиг.2).

Исследование продолжено в подколенной ямке. Идентифицирована подколенная вена и несостоятельное сафено-подколенное соустье, которое маркировано на кожу. При пробе с проксимальной мануальной компрессией мышц бедра по подколенной вене получен гемодинамически не значимый кровоток, продолжительностью 1,2 сек. Проведена проба с одновременной мануальной компрессией подколенной вены и сафено-подколенного соустья. Интенсивность ретроградного кровотока по подколенной вене не изменилась.

Произведена смена датчика на частоту 10 МГц и начато исследование задних большеберцовых и перфорантных вен в н/з голени. Задние большеберцовые вены при выполнении функциональных проб путем проксимальной мануальной компрессии мышц голени в передне-заднем направлении ретроградного кровотока не имеют - состоятельные. В надлодыжечной области по внутренней поверхности голени имеются две несостоятельные перфорантные вены диаметром 6 и 4 мм с интенсивным рефлюксом крови. При боковой компрессии голени в проекции расположения недостаточных перфорантных вен по задним большеберцовым венам диагностирован кратковременный гемодинамически не значимый рефлюкс продолжительностью 0,6 сек.

Заключение ультразвукового исследования: Варикозное расширение вен правой нижней конечности с сафено-бедренным и сафено-подколенным рефлюксом. Недостаточность 2 пефорантных вен Коккета. Первичная гемодинамически значимая клапанная недостаточность бедренной вены.

24.01.2001 операция: Удаление большой и малой подкожных вен по Бебкокку. Надфасциальная перевязка недостаточных перфорантных вен. Иссечение варикозных притоков по Нарату. Экстравазальная коррекция клапана бедренной вены каркасной спиралью Веденского. Послеоперационный период протекал гладко. Выписан в удовлетворительном состоянии.

При контрольном осмотре через 2 месяца жалоб не предъявляет. Ультразвуковое исследование показывает состоятельность корригируемого клапана бедренной вены.

Проведенное исследование предлагаемым нами способом позволило диагностировать гемодинамически значимую клапанную недостаточность бедренной вены и провести адекватную по объему хирургическую коррекцию.

Таким образом, поставленная задача достигнута за счет выполнения проксимальных мануальных компрессионных проб в проекции вено-венозных рефлюксов в поверхностные вены. Этим приемом предотвращается патологическая утечка крови в поверхностную венозную систему и формирующийся вертикальный рефлюкс крови не ослабевает, что способствует истинной оценке клапанной функции глубоких вен.

Преимущество предлагаемого способа состоит в том, что он повышает точность выявления нарушений клапанного аппарата глубоких вен бедра на 15 и голени на 10% в сравнении с прототипом изобретения.

Формула изобретения

Способ ультразвуковой диагностики клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей путем выполнения исследования в положении стоя и функциональных проб в виде проксимальной мануальной компрессии глубоких вен, отличающийся тем, что компрессия выполняется в местах патологического вено-венозного рефлюкса крови из глубоких вен в поверхностные, т. е. в проекции сафено-бедренного, сафено-подколенного соустья и недостаточных перфорантных вен нижней трети голени.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2