Способ дифференциальной диагностики формы острой тонкокишечной непроходимости

 

Изобретение относится к медицине, в частности к абдоминальной хирургии. Способ позволяет повысить информативность дооперационной диагностики форм острой тонкокишечной непроходимости. Проводят ультразвуковое определение расширения просвета кишки, симптома внутрипросветного депонирования жидкости, при этом с помощью доплерографии дооперационно устанавливают наличие внутристеночного кишечного кровотока, причем при максимальной систолической скорости кровотока до 9 см/с диагностируют странгуляционную форму острой кишечной непроходимости, а при максимальной систолической скорости кровотока от 9 до 18 см/с диагностируют простую форму острой тонкокишечной непроходимости.

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано в диагностике острой тонкокишечной непроходимости.

Известен способ установления диагноза острой тонкокишечной непроходимости на основании характерной клинической картины: схваткообразные боли, вздутие живота, неотхождение газов, отсутствие стула, усиленная перистальтика, а также обзорной рентгенографии брюшной полости, выявляющей характерные уровни воздуха и жидкости выше места обструкции кишки (Ерохин И.А., Петров В.П. "Кишечная непроходимость", Санкт-Петербург, 1999 г., 286 с.).

Известен также способ ультразвуковой диагностики острой тонкокишечной непроходимости, позволяющий повысить имеющиеся диагностические возможности (Дорошев И. А. "УЗИ в диагностике острой механической кишечной непроходимости", автореферат кандидатской диссертации, Москва, 1994 г.).

Основными ультразвуковыми признаками, характеризующими тонкокишечную непроходимость, являются: скопление жидкостного содержимого в просвете кишки, расширение просвета кишки, снижение интенсивности перистальтических движений кишки, утолщение кишечной стенки за счет отека, появление свободной жидкости между петлями кишки (Лемешко З.А. "Ультразвуковое трансабдоминальное исследование кишечника" в книге "Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике", IV том, Москва, Видар, 1997 г. с. 49-81). Этот способ выбран нами в качестве прототипа.

Однако описанный метод не позволяет установить форму острой тонкокишечной непроходимости, "простая" или странгуляционная, что является ведущим в диагностике, влияющим на тактику ведения больного. Нами поставлена задача: разработать неинвазивный информативный метод дифференциальной диагностики форм острой тонкокишечной непроходимости, позволяющий дооперационно установить наличие "простой" или странгуляционной формы.

Технический результат заключается в повышении информативности дооперационной диагностики формы острой тонкокишечной непроходимости за счет изучения состояния кровотока в стенке кишки.

Поставленная цель достигается тем, что наличие внутристеночного кровотока определяют с помощью доплерографии, причем при максимальной систолической скорости кровотока до 9 см/сек диагностируют странгуляционную форму, а при максимальной систолической скорости от 9 до 18 см/сек - простую форму.

Первым этапом обследования является "стандартное" УЗИ органов брюшной полости в B-режиме. Необходим ультразвуковой аппарат, работающий как в серошкальном режиме, так и в режиме цветового доплеровского картирования. С помощью низкочастотного датчика 2,5-3,5 МГц детально оценивали состояние тонкой кишки - измеряли диаметр просвета, наличие симптома внутрипросветного депонирования жидкости, толщину стенки, выраженность складок, характер перистальтики. Затем проводили второй этап обследования - доплерографию внутристеночных кишечных сосудов.

Способ поясняется на следующих конкретных клинических примерах.

Пример 1. Больная, 51 год (и.б. 1498/00) переведена из гинекологического отделения в хирургическое с клинической картиной острой кишечной непроходимости. При проведении обзорной рентгенографии брюшной полости выявлена тонкокишечная непроходимость среднего уровня локализации: множественные горизонтальные уровни жидкости с воздушными арками в мезогастральной области. По данным УЗИ - петли тонкой кишки во все отделах брюшной полости расширены до 40 мм, стенка утолщена до 4 мм, отчетливо виден перепад диаметра кишки с 42 до 16 мм на ограниченном участке, перистальтика кишки сохранена, но значительно ослаблена, выпота в брюшной полости не выявлено. Таким образом, констатированы острая тонкокишечная непроходимость, низкий уровень.

На первом этапе обследования проводили предварительную диагностику формы непроходимости - простая или странгуляционная. Определяли наличие синдрома "изолированной" петли тонкой кишки, характерной для странгуляции и подразумевающий значительное увеличение диаметра кишки на ограниченном участке, отсутствие перистальтики, утолщение стенки и ее неоднородность, а также - наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Детальную оценку состояния стенки кишки при острой тонкокишечной непроходимости осуществляли с помощью доплерографии.

В режиме цветового доплеровского картирования с наложением закодированных различными цветами направлений и скоростей кровотока на двухмерное изображение в B-режиме исследовали периферические сосуды в стенке тонкой кишки с помощью многочастотного линейного датчика (от 5 до 10 МГц), способного изменять частоту сканирования в зависимости от глубины исследования.

Оператор выбирает локализованный измененный участок тонкой кишки. Поиск мелких артериальных сосудов осуществляет с помощью цветового доплеровского картирования. После обнаружения гемодинамически значимой сосудистой структуры в стенке кишки проводится доплерография со спектральным анализом. К ранее обозначенной при цветовом доплеровском картировании сосудистой линейной структуре в стенке кишки подводим курсор и получаем на дисплее кривую артериального кровотока. В результате спектрального анализа определяем количественные гемодинамические параметры.

На расширенном участке изолированной петли кишки в данном клиническом случае максимальная скорость кровотока составила 17,6 см/сек. Также измерена скорость кровотока в неизмененной спавшейся петле кишки, она составила 31 см/сек.

Заключение: по данным доплерографии простая форма острой тонкокишечной непроходимости.

Больная экстренно оперирована. На операции, при ревизии брюшной полости выявлено, что в 20 см от илеоцекального угла петли тонкой кишки фиксированы к кольпотомическому дренажу. Выше данного препятствия кишка расширена до 5 см, нижележащие отделы в спавшемся состоянии. Выполнено разделение спаек, кишка признана жизнеспособной, пульсация сосудов брыжейки сохранена. Операция закончена назо-интестинальной декомпрессией кишки. Послеоперационный период протекал гладко. Выписана на 15-е сутки после операции.

Таким образом, до операции была установлена простая форма острой тонкокишечной непроходимости, что подтвердилось во время операции.

Пример 2. Больная, 77 лет (и.б. 977/00) поступила в клинику с жалобами на боли в области грыжевого выпячивания, тошноту, рвоту. При осмотре больной в проекции послеоперационного рубца после аппендэктомии имеется грыжевое выпячивание, грыжевые ворота до 30 см. По данным обзорной рентгенографии брюшной полости пневматоз тонкой кишки с расширением просвета до 4 см, множественные воздушные арки и чаши с отчетливым уровнем жидкости и газовым пузырем над ними высотой до 3 см. Эти изменения наблюдаются на разных этажах брюшной полости.

Ультразвуковое обследование проводили так, как описано в примере 1. По данным УЗИ в брюшной полости между петлями кишки свободная жидкость. Петли тонкой кишки расширены до 46 мм, стенка утолщена до 4 мм, перистальтика значительно ослаблена. В проекции послеоперационного рубца в правой подвздошной области определяется грыжевой мешок, содержащий петли кишки, не расширенные, диаметром до 25 мм, перистальтика прослеживается, максимальная скорость кровотока, измеренного внутристеночно, по данным доплерографии составила 32 см/сек. Медиальнее определяется изолированная петля тонкой кишки, расширенная до 60 мм, стенка ее утолщена до 5 мм, просвет заполнен жидкостным содержимым, перистальтика не прослеживается, движение содержимого маятникообразное. При доплерографии внутристеночный кровоток значительно снижен, максимальная скорость составила 8,7 см/сек. Заключение: ущемленная вентральная грыжа. Острая странгуляционная тонкокишечная непроходимость, низкий уровень с нарушением кровообращения в изолированной петле кишки.

Больная экстренно оперирована. На операции выделен многокамерный грыжевой мешок, локально отмечено скопление геморрагического выпота, петли кишки расширены до 5 см, перистальтика значительно ослаблена. В 20 см от илеоцекального угла на стенке кишки определяется странгуляционная борозда, ниже ее петли кишки спавшиеся. После отогревания кишка признана жизнеспособной. Произведено грыжесечение с пластикой собственными тканями, назоинтестинальная декомпрессия. Больная выписана из клиники.

Таким образом, до операции констатировано наличие странгуляционной формы острой тонкокишечной непроходимости, причиной которой явилась ущемленная грыжа. Диагноз во время операции подтвердился полностью.

Пример 3. Больная, 38 лет (и.б. 10663/97 год) поступила с жалобами на боли в нижних отделах живота, рвоту. При обзорной рентгенографии брюшной полости выявлены признаки низкой тонкокишечной непроходимости.

Ультразвуковое обследование с доплерографией проводили так, как описано в примере 1. Выявили расширенные во всех отделах брюшной полости петли тонкой кишки диаметром до 44-48 мм, с жидкостным содержимым в просвете, стенка кишки утолщена до 4 мм, перистальтика кишки не прослеживается, в области илеоцекального угла, в проекции ранее произведенной аппендэктомии петля тонкой кишки фиксирована к передней брюшной стенке. В данной области между петлями кишки скопление свободной жидкости. На этом участке измерен внутристеночный кровоток так, как описано в примере 1. Максимальная систолическая скорость составила 8,2 см/сек. Заключение: острая спаечная тонкокишечная непроходимость, низкий уровень, странгуляционная форма (нарушение кровоснабжения в стенке кишки). Выпот в брюшной полости.

Больная экстренно оперирована. На операции петли кишечника расширены во всех отделах брюшной полости, в проекции илеоцекального угла петля кишки расширена до 6 см, передавлена штрангом, темно-багрового цвета, пульсация сосудов брыжейки отсутствует, перистальтика не прослеживается, отмечен выпот в брюшной полости.

Интраоперационный диагноз: острая спаечная странгуляционная тонкокишечная непроходимость.

После ликвидации препятствия, рассечения штранга кровоснабжение кишки не восстановлено. Кишка признана нежизнеспособной.

Произведена резекция участка кишки с анастомозом конец в конец, назоинтестинальная декомпрессия кишки. Больная на 17-е сутки выписана из клиники.

Таким образом, до операции диагностирована странгуляционная форма острой тонкокишечной непроходимости, что и подтвердилось во время операции. Нарушения кровоснабжения в стенке кишки потребовали выполнения резекции участка тонкой кишки.

При кажущейся простате заявленного способа дифференциальной диагностики формы острой тонкокишечной непроходимости он отнюдь не очевиден для высококвалифицированного специалиста в области абдоминальной хирургии.

Установление внутристеночного кровотока в кишке с помощью доплерографии осуществлено нами впервые и дало четкие и вполне приемлемые для практики хирургии диагностические критерии.

Для установления нормы и патологии по данным доплерографии были выполнены дополнительные исследования кровотока в стенке кишки.

Были обследованы 13 добровольцев, в возрасте от 18 до 65 лет. Большую часть (8 человек) составили здоровые люди, без видимых признаков какого-либо заболевания. Всем исследуемым для визуализации сосудов кишечной стенки проведено ультразвуковое обследование с доплерографией. В результате получены показатели нормы внутристеночного артериального кровотока тонкой кишки у здоровых людей по данным доплерографии: максимальная систолическая скорость (V_max) = 26,25+1,98 см/сек; минимальная диастолическая скорость (V_min) = 6,86+0,86 см/сек.

Показатели доплерографии были изучены и данные верифицированы интрароперационно у 17 пациентов.

"Простая" форма острой тонкокишечной непроходимости имела место у 9, странгуляционнная - у 8 пациентов. Для каждой из этих групп были рассчитаны средние скоростные характеристики кровотока. При странгуляционной форме острой тонкокишечной непроходимости гемодинамические показатели были значительно ниже, чем при простой форме и в контрольной группе и достоверно различались между собой. Наиболее информативным и достаточным показателем явилась максимальная систолическая скорость (Vmax). При максимальной систолической скорости кровотока до 9 см/сек имела место странгуляционная форма острой тонкокишечной непроходимости, а при максимальной систолической скорости кровотока от 9 до 18 см/сек - простая форма острой тонкокишечной непроходимости.

Каких-либо нормативов для дооперационного определения степени выраженности гемодинамических нарушений при странгуляционной кишечной непроходимости по литературным данным не обнаружено. Это позволяет говорить о том, что заявленный способ дифференциальной диагностики форм острой тонкокишечной непроходимости обладает существенной новизной. Способ дифференциальной диагностики формы острой тонкокишечной непроходимости крайне важен в практическом отношении, имеет большое социально-экономическое значение.

Заявленный способ дифференциальной диагностики соответствует критериям изобретения. Он относительно прост и при наличии соответствующей ультразвуковой аппаратуры, которая должна быть на сегодня в каждой хирургической клинике, и специалиста по ультразвуковой диагностике может быть осуществлен непосредственно по представленному описанию изобретения.

Способ эффективно применяется в городской клинической больнице N 31 и фактически является обязательным при определении хирургической тактики ведения больных с острой тонкокишечной непроходимостью.

Формула изобретения

Способ дифференциальной диагностики формы острой тонкокишечной непроходимости, включающий ультразвуковое определение расширения просвета кишки, симптома внутрипросветного депонирования жидкости, отличающийся тем, что с помощью доплерографии дооперационно устанавливают наличие внутристеночного кишечного кровотока, причем при максимальной систолической скорости кровотока до 9 см/с диагностируют странгуляционную форму острой кишечной непроходимости, а при максимальной систолической скорости кровотока от 9 до 18 см/с диагностируют простую форму острой тонкокишечной непроходимости.