Способ лечения переломов челюстей с применением временных внутрикостных имплантатов

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть применимо для лечения переломов челюстей с применением временных имплантатов. Выполняют ортопантомограмму, определяют взаимоотношение верхушек корней зубов. Вводят в полость рта ретрактор, слюноотсос. Трепанируют альвеолярный отросток до губчатого вещества с одновременным охлаждением сверла раствором фурациллина. Производят нарезку резьбы метчиком в пройденном трепанационном канале. Применяют для скрепления отломков крючок с нанесенной нарезкой. Закрепляют крючок в иглодержателе. Вводят крючок по часовой стрелке, причем расстояние от щели перелома до введения крючка должно соответствовать 1 см. По истечении срока иммобилизации выполняют контрольную ортопантомограмму и вывинчивают крючки. Способ позволяет снизить травматичность вмешательства и продолжительность операции, обеспечить возможность сочетания с другими видами остеосинтеза. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии.

Вопросы челюстно-лицевой травматологии продолжают оставаться актуальными. Удельный вес переломов нижней челюсти колеблется от 77 до 95%. Большим толчком в лечении переломов челюстей был сделан С.С. Тигерштетом в 1915 г. (Клиника и лечение переломов челюстей и повреждений мягких тканей лица, Б.Е. Жабин, Минск 1966 г., стр. 110) с предложенными назубными проволочными шинами с зацепными петлями, с помощью которых удавалось вылечить большинство больных. Передоложенный способ авторы предлагают в качестве аналога, который применяется и в настоящее время. Шины с зацепными петлями изгибаются из отрезка алюминиевой проволоки длиной 12-15 см в зависимости от характера перелома, его локализации и особенностей сохранившегося зубного ряда. Один из концов проволоки изгибается в виде неполного кольца вокруг шейки наиболее дистально расположенного зуба и вклинивается в межзубной промежуток дистального и впереди расположенного зуба. Затем, отступя приблизительно на 1 см, изгибается первая зацепная петля. В дальнейшем, в зависимости от локализации перелома, его характера, наличия зубов изгибаются последующие зацепные петли с таким расчетом, чтобы они обязательно располагались над щечной или губной выпуклостью зуба. Шины должны точно повторять изгиб зубной дуги и прилегать к коронке каждого зуба. Зацепная петля длиной около 3-4 мм должна быть изогнута под углом примерно 45 градусов, и число их должно быть не менее 5-6 на протяжении зубного ряда. Изгибание шины производится с помощью крампонных щипцов и пальцев вне рта.

Шину крепят к каждому зубу с помощью проволочных лигатур (бронзоалюминиевая проволка сечением 0,3-0,4 мм) с помощью иглодержателя. Учитывая упругость лигатуры, при закручивании следует натягивать ее, добиваясь плотного прилегания к шейке зуба. Излишек лигатурной закрутки срезают коронковыми ножницами, оставшийся конец длиной около 4-5 мм загибают, располагая его между зубами. После фиксации шин резиновые кольца надевают на зацепные петли в косом направлении.

Недостатками шинирования челюстей является: - Понижение регионарного кровотока в областях прилегания к слизистой.

- Реактивно-деструктивные изменения в скелетно-мышечной ткани.

- Развитие спаек поврежденных тканей.

- Тугоподвижности мышц, суставов.

- Потере кальция и фосфора.

- Удлиняет сроки пребывания больных в стационаре.

В качестве прототипа авторы предлагают способ сопоставления и закрепления отломков с помощью унифицированных крючков /Неогнестрельные переломы челюстей М.Б. Швырков, В.В. Афанасьев, В.С. Стародубцев; М., Медицина, 1999, стр. 257/. Показаниями для использования унифицированных крючков при переломах челюстей является: - отсутствие значительного количества зубов на обеих челюстях; - пародонтит 2-3 степени; - низкие коронки зубов; - глубокий прикус; - гипертрофический гингивит; - широкие межзубные промежутки; - конические зубы; - полное отсутствие зубов при наличии съемных протезов.

Унифицированные крючки изгибают в виде буквы "Г" из проволки диаметром 1,2 мм из нержавеющей стали марки 1Х18Н9Т. Размер длинного плеча крючка (хвостовика) 12-14 мм, короткого 5-6 мм. На конце короткого плеча изгибают зацепной крючок. Длина зацепного отрезка 5 мм. Крючки стерилизуют кипячением или в сухожаровом шкафу.

Для создания каналов в альвеолярном отростке используют сверла диаметром 1,4 мм или боры 3-5, у которых шлифованием удлиняют на 1,5 см тонкую часть бора, несущую рабочую головку. После проводниковой анестезии на верхней челюсти невращающийся бор (сверло) располагают в преддверии рта в межзубном промежутке немного выше верхушек корней зубов, придав ему небольшой наклон сверху вниз; 2 палец левой руки помещают на небную поверхность для контроля прохождения бора. Включают бормашину и трепанируют альвеолярный отросток насквозь, о чем свидетельствует появление вибрации под пальцем (наружную и внутреннею кортикальные пластинки). Внутренняя слизистая оболочка не перфорируется. Унифицированный крючок захватывают крампонными щипцами в месте перегиба и вводят хвостовик в трепанационный канал. Конец его должен ощущаться под слизистой оболочкой небной поверхности альвеолярного отростка, а зацепной крючок отстоять от десны на 2-3 мм. Если короткое плечо касается десны или очень выступает, крючок заменяют другим с более длинным или коротким хвостовиком соответственно. При узком альвеолярном отростке иногда приходится укорачивать хвостовик с помощью кусачек. У некоторых больных форма альвеолярного отростка несколько отличается от той, которая была использована при конструировании крючка, и он выпадает из канала при подтягивании его вниз. В этом случае необходимо изменить угол, образованный длинным и коротким плечами крючка. Просверливание костных каналов на нижней челюсти отличается лишь тем, что бору придают наклон снизу вверх. В зависимости от расположения и количества переломов на нижней челюсти укрепляют от 4 до 10 унифицированных крючков, на что требуется 15-20 мин с учетом времени, необходимого для обезболивания. На зацепные крючки надевают резиновые колечки и производят вытяжение отломков. Недостатками данного метода можно считать:
- Способе подготовки к операции:
- частота введения унифицированных крючков;
- количество вводимых унифицированных крючков;
- определения толщины челюстей во время оперативного вмешательства;
- дополнительная повышенная травматизация альвеолярных отростков.

- Ввод унифицированного крючка в полость рта с помощью крампонных щипцов неудобен в особенности, если надо вводить последний в боковые отделы челюстей, а также убедится в его устойчивости.

- Отсутствуют данные о естественной резорбции кости в канале унифицированного крючка.

- Короткое плечо при Г-образной форме может травмировать слизистую оболочку щеки.

- Вероятность ожога кости при прохождении сверлом (бора) канала.

- Выполнение данной операции без дополнительных приспособлений увеличивает продолжительность операции.

- Авторы не указывают, как надо вести таких больных в послеоперационном периоде.

Способ, который предлагают авторы, позволяет избежать дополнительной травмы при фиксации отломков нижней челюсти в пределах зубного ряда, расширить показания к операции, а также сочетать предлагаемый способ с другими методами остесинтезов. Для скрепления отломков предложен временный внутрикостный имлантат (см. чертеж) из медицинской стали марки 1Х18Н9Т длиной 19 мм, толщиной 1,8 мм с коротким плечом (1) длиной 5 мм, изогнутым под углом 45^o (2), и с нанесенной нарезкой на длинном плече (3) профилем 5835 на протяжении 6 мм, причем конец длинного плеча представляет собой саморез (4) длиной 2 мм.

Временные внутрикостные имплантаты могут стерилизоваться в различных условиях, разрешенных Минздравом РФ. Перед тем как вводить имплантат, необходимо знать о расположении и виде перелома, топографию корней зубов в челюсти, расстояние между корнями зубов на различных уровнях, а также угол наклона зубов. Выполняют ортопантомограмму по предложенной и разработанной методике, которая заключается в следующем. Из алюминиевой проволоки толщиной 1 мм изготовляется "крестик" с расстоянием от центра 1 см и углом в перпендикуляре 90^o. С помощью зуботехнического воска "крестик" прикрепляется на вестибулярную поверхность центральных зубов параллельно оси зуба. После проведения ортопантомограммы мы сравнивали половину длины "крестика" с натуральной ее длиной для того, чтобы определить коэффициент рентгенологической погрешности, он равен 1,3 (Метод определения взаимоотношения верхушек корней зубов на нижней челюсти/ Теория и практика региональной медицины. В.В. Богатов, К. К. Замятин, М.Р. Коган, стр. 215, Тверь, 2000). Перед хирургическим вмешательством в полость рта устанавливают ретрактор и слюноотсос. Затем под проводниковой анестезией создают канал в альвеолярном отростке, используя при этом сверла диаметром 1,7 мм или шаровидные боры 2 удлиненной зашлифованной части бора. Невращающийся бор (сверло) располагают в преддверии полости рта, между корней зубов, либо незначительно выше верхушек корней зубов, придав наконечнику небольшой наклон сверху вниз. Включают хирургический микромотор и трепанируют альвеолярный отросток до губчатого вещества. При данной манипуляции одновременно охлаждают сверло (бор) раствором фурациллина для избежания ожога. При помощи цанговой отвертки с закрепленным метчиком (из набора для остеосинтеза титановыми мини-пластинами) производят нарезку резьбы метчиком в пройденном трепанационном канале. После чего имплантат, со стороны короткого плеча закрепленный в иглодержателе, вводят в трепанационный канал по часовой стрелке. Короткое плечо не должно вплотную соприкасаться с десной, чтобы исключить дополнительную травму. При узком альвеолярном отростке до операции укорачивают длинное плечо на зуботехническом моторе. На нижней и верхней челюстях в боковых отделах лучше использовать угловой наконечник для того, чтобы под правильным наклоном повести трепанационный канал. В зависимости от расположения и количества переломов на нижней челюсти укрепляют от 6 до 9 имплантатов, на что требуется 30 минут с учетом времени обезболивания и характера травмы. Расстояние введения имплантатов от щели перелома должно соответствовать 1 см. Отломки челюсти репонируются, сопоставляются в естественный для больного прикус и фиксируются межчелюстной тягой резиновыми колечками размером 5/16 за короткое плечо имплантатов. Смена резиновой тяги осуществлялась по мере ослабления резиновых колечек. В области крючка больные самостоятельно обрабатывали слизистую оболочку ретинолом. Срок иммобилизации отломков составляет 3,5-4 недели. По истечении срока выполняется контрольная ортопантомограмма и имплантаты вывинчиваются под анестезией. Слизистая оболочка в области имплантатов эпителизируется на 2-е сутки. Восстановление микроциркуляторного русла происходит в кости через 1 месяц.

Преимущества предложенного авторами способа:
- разработка стандартного размера имплантата;
- увеличивающаяся ретенция за счет самореза на длинном плече;
- необходимо проведение в предоперационном периоде ортопантомограммы по стандартной методике;
- способе введения имплантатов;
- уровне и месте расположения имплантатов;
- при данной операции не происходит ожога кости;
- расширенные показания для использования временных имплантатов;
- возможность применения при полном отсутствии зубов (сочетание с ортопедическими методами, когда возможно изготовление съемных пластинок с прорезями в области имплантатов и установление межальвеолярной высоты с использованием быстро твердеющей пластмассы);
- сочетание с остеосинтезом по Донскому (закрепление спицы к имплантату) мини-пластинами.

Формула изобретения

Способ лечения переломов челюстей с применением временных имплантатов, включающий трепанацию альвеолярного отростка и фиксацию костных отломков, отличающийся тем, что выполняют ортопантомограмму, определяют взаимоотношение верхушек корней зубов, перед оперативным вмешательством в полость рта вводят ретрактор, слюноотсос, трепанируют альвеолярный отросток до губчатого вещества с одновременным охлаждением сверла раствором фурациллина, в пройденном трепанационном канале производят нарезку резьбы метчиком, применяют для скрепления отломков крючок с нанесенной нарезкой, крючок закрепляют в иглодержателе, вводят по часовой стрелке, причем расстояние от щели перелома до введения крючка должно соответствовать 1 см, по истечении срока иммобилизации выполняют контрольную ортопантомограмму и вывинчивают крючки.

РИСУНКИ

Рисунок 1