Способ и устройство для исправления кифотической деформации у больных туберкулезным спондилитом грудного отдела позвоночника и сдавлением спинного мозга

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии в лечении позвоночника. Сущность: операция осуществляется Т-образным паравертебрально-межреберным доступом; предварительно поднадкостнично берут длинные аутотрансплантаты из соседних с раной ребер, а выше и ниже лежащие ребра поднадкостнично пересекают паравертебрально. На противоположной стороне также паравертебрально поднадкостнично пересекают 4-6 ребер для снятия сопротивления выпрямившихся деформированных ребер. Производят резекцию пораженных тел позвонков. Из переднего эпидурального пространства убирают гнойно-некротические массы и секвестры. Готовят зарубки-гнезда в здоровых телах позвонков и устанавливают пелоты устройства для исправления кифотической деформации позвоночника. После экстензии устанавливают задние длинные аутотрансплантаты, имеющие надкостничные связи, затем передние продольные и между ними - короткие, резецированные в виде излишков пересеченных ребер. Постепенно ослабляют давление пелотов и убирают их. Операционную рану послойно ушивают с использованием транскостальных и интеркостальных швов. Устройство для исправления кифотической деформации позвоночника состоит из двух частей. Каждая из частей имеет тубус с основанием, укрепляющимся по бокам операционного стола, на верхних концах выдвижных штативов - рабочие элементы. На верхнем конце упорного штатива имеется горизонтальная балка с шарниром и фиксатором торцевого гнезда, в которое вставляется штырь другой горизонтальной балки с перемещающимися основаниями упорных пелотов, имеющими шарниры и фиксаторы. На верхнем конце второго штатива через поперечные каналы проходит горизонтальная балка с винтовой нарезкой. Внутренний конец балки упирается в гнездо горизонтальной балки с активными пелотами. Наружный конец вращающейся горизонтальной балки имеет рычаг и ручку. Технический результат заключается в освобождении переднего эпидурального пространства от сдавливающих факторов. 2 с.п. ф-лы, 7 ил.

Изобретение относится к медицине, где в хирургическом лечении больных туберкулезным спондилитом, выраженным кифозом и сдавлением спинного мозга производятся резекции тел пораженного отдела позвоночника, декомпрессия спинного мозга и дозированная коррекция гиббуса.

Известны различные способы коррекции кифотической деформации у больных туберкулезным спондилитом [1-10] . Так, по Я.Л.Цивьяну [6-7] после широкой ламинэктомии на уровне гиббуса отводят спинной мозг в сторону и иссекают клиновидный участок остатков тел позвонков в заднепереднем направлении, осуществляется силовая экстензия позвоночника, и достигнутое положение закрепляется костнопластической фиксацией. Способ весьма травматичный.

По способу [8-9] на уровне деформации производится веерообразная вертебротомия с последующей экстензией и костнопластической фиксацией задних отделов позвоночника. Передние отделы расходятся и не стабилизируются.

Способ [3] связан с удалением 2-3-х остатков тел разрушенных позвонков полностью на вершине гиббуса с обнажением спинного мозга со всех сторон. Такого больного укладывают в гамак и подвешивают грузы, приводящие к экстензии позвоночника. Вторым этапом осуществляется костнопластическая фиксация задних отделов позвоночника через 2 месяца после первой операции. Операция травматичная и опасная из-за полной подвижности оперированного отдела позвоночника и незащищенности спинного мозга.

После обширной резекции тел пораженных позвонков по способу [4-5] осуществляется мануальное силовое давление на вершину горба, достигая определенной экстензии; операция завершается спондилокорпородезом. Сопротивление деформированных ребер ограничивают возможности предпринятой коррекции гиббуса.

По способу [2] у больных с деформацией позвоночника, сдавлением спинного мозга с парапарезами нижних конечностей и нарушением функций тазовых органов после резекции остатков пораженных тел позвонков производится экстензия аппаратом-реклинатором, и достигнутое исправление гиббуса на 10-15^o закрепляется спондилокорпородезом.

Наиболее близким является способ [2] при котором заднебоковым трансторакальным доступом осуществляется резекция пораженных тел позвонков, из переднего эпидурального пространства удаляют гнойно-некротические массы и секвестры; в соседних здоровых телах позвонков делают зарубки-гнезда и поднадкостнично берут аутотрансплантаты ребер. Для проведения экстензии автор применил аппарат-реклинатор, состоящий из передней упорной стойки и пелота, установленного на грудину, второй стойки с активным пелотом, установленным на вершину горба, путем вращения рычага и ручки активный пелот давит на вершину горба, достигая определенной экстензии. Аутотрансплантатами осуществляется передний и боковой спондилокорпородез. После медленного ослабления давления пелота тела здоровых позвонков, пытающиеся сблизиться, зажимают продольные аутотрансплантаты, их укрывают окружающими мягкими тканями и накладывают швы на операционную рану, используя транскостальные и интеркостальные швы, разработанные автором.

Недостатками способа [2] являются: ограниченность экотензии из-за препятствии деформированных ребер, давление на вершину горба со смещением остатков резецированных позвонков кпереди, угрожая спинному мозгу, оставление открытым передний отдел спинного мозга, несовершенство аппарата-реклинатора и способа его применения.

Целью настоящего изобретения являются: достижение преимущественного либо полного - у детей исправления кифотической деформации после резекции пораженных тел позвонков, освобождение переднего эпидурального пространства от сдавливающих факторов и совершенного спондилокорпородеза с восстановлением передней стенки позвоночного канала.

Указанная цель достигается в результате применения ряда безопасных рациональных приемов после Т-образной паравертебрально-межреберной торакотомии Фиг. 1 (А). Предварительно поднадкостнично резецируют соседние с раной ребра Фиг. 2 (2), их паравертебральный конец оставляют в связи с надкостницей, также резецируют вторые выше- и нижележащие ребра Фиг.2 (3). По линии передних краев тел позвонков угломером определяют величину кифоза до операции. Поднадкостнично выделяют и резецируют тела пораженных позвонков с помощью плоских долот с нанесенной линейкой и передвижным хомутиком-ограничителем лезвия Фиг. 7, чтобы не провалиться на противоположную сторону и не ранить крупные сосуды, оставляя лишь корни дужек позвонков. Из переднего эпидурального пространства извлекают гнойно-некротические массы и секвестры, достигая декомпрессии и пульсации артерий спинного мозга на сдавленном участке. В передних и задних отделах оставшихся здоровых позвонков формируют передние и задние парные гнезда для концов продольных аутотрансплантатов Фиг.3 (а-б, 2 а-б), а между ними - ложе для коротких аутотрансплантатов. На другой стороне позвоночника прерывистыми разрезами кожи и подлежащих мягких тканей поднадкостнично пересекают 4-6 ребер для снятия их сопротивления при экстензии позвоночника. После такой подготовки позвоночника основания упорного и активного тубусов аппарата для исправления кифотической деформации Фиг.5 (13) и Фиг.6 (16) укрепляют на рейках операционного стола на уровне гиббуса. Верхний упорный пелот Фиг. 5 (А, I) штатива Фиг.5 (12) и продольной балки Фиг. 5 (7) адаптируют шарнирами 4 и IIа на уровне рукоятки грудины; нижний пелот Фиг.5 (Б) устанавливают, адаптируют шарнирами и закрепляют фиксаторами 3, 6 на уровне основания мечевидного отростка. Верхний пелот А активного штатива Фиг.6 (12) перемещают по продольной балке Фиг.6 (8) и устанавливают на парагиббарной части - выше вершины горба, адаптируют с помощью шарниров Фиг.6 (2) и фиксируют прижимными элементами Фиг.6 (3, 5 и 7); нижний пелот Б также перемещают по продольной балке Фиг.6 (8), устанавливают ниже вершины горба, адаптируют с помощью шарнира 2а, закрепляют фиксатором 3, 5, 7. Медленно вращают ручку Фиг.6 (14) рычага вращающейся балки Фиг.6 (11), которая имеет винтовую нарезку, проходит через канал 10, упирается в гнездо 9 продольной балки 8 и давит на активные пелоты. Позвоночник поддается и смещается кпереди, раскрывая кифотический угол; у детей полностью исправляется кифотическая деформация под давлением активных пелотов. По достижению намеченной цели вращение ручки прекращают и устанавливают стопор Фиг.6 (13). В заготовленные гнезда устанавливают задние продольные аутотрансплантаты Фиг.4 (3) с надкостничной связью 7, затем устанавливают передние продольные аутотрансплантаты Фиг.4 (2), а между ними в различных направлениях размещают короткие аутотрансплантаты Фиг.4 (5). Их берут из концов ребер, выступающих из ран после исправления горба. Концы пересеченных ребер адаптируют и сшивают транскостальными швами Фиг.3 (4), прилежащими к концам поперечных отростков, эти швы укрывают концами пересеченных излишков надкостницы и фиксируются кетгутовыми швами. Снимают стопор, ослабляется давление активных пелотов, и пытающиеся сблизиться тела позвонков зажимают прочно аутотрансплантаты, их обрабатывают антибиотиками, укрывают окружающими мягкими тканями, определяют угломером степень исправления горба, который достигает 30-40^o. Через IX межреберье заводят дренажную трубку и закрывают операционную рану с использованием транскостальных и интеркостальных швов автора.

На Фиг.1 (А) - линия разреза оперативного доступа. На Фиг.2 (а, б) - упорные пелоты устройства для исправления кифотической деформации позвоночника, в I - в - 2 активные пелоты устройства; 1 - линия торакотомии; 2 - места поднадкостничного взятия длинных аутотрансплантатов; 3 - места костотомии и взятия коротких аутотрансплантатов. На Фиг.3 - 1-а, б - зарубки-гнезда для передних продольных аутотрансплантатов; 2 а-б - зарубки-гнезда для задних продольных длинных аутотрансплантатов; 3 - ложе для коротких аутотрансплантатов; 4 - транскостальные швы, 5 - поперечный отросток позвонка; 6 - спинной мозг; 7 - остистый отросток позвонка. На Фиг.4 - общий вид оперированного позвоночника. I - тела здоровых позвонков с зарубками - гнездами с концами продольных аутотрансплантатов 2 и 3, прилежащих к корням дужек 4; 5 - короткие аутотрансплантаты; 6 - спинной мозг; 7 - надкостничная связь заднего продольного аутотрансплантата; 8 - остистый отросток; 9 - тела здоровых позвонков.

Фиг.5 и 6 - устройство для исправления деформации позвоночника. I (А, Б) - съемные упорные пелоты, имеющие соединительные ножки и штыри; 2 - гнездо балки; 3 - фиксатор гнезда; 4 - шарнир; 5 - окно балки; 6 - фиксатор балки; 7 - горизонтальная балка, установленная на уровне линии остистых отростков позвоночника; 8 - ножка и штырь этой балки; 9 - гнездо горизонтальной балки штатива; 10 - фиксатор гнезда; 11 - горизонтальная балка штатива с шарниром IIа; 12 - упорный штатив; 13 - тубус штатива; 14 - фиксатор тубуса; 15 - основание упорного тубуса; 16 - прижимной элемент - фиксатор основания упорного тубуса.

Фиг. 6 - Активная часть устройства для исправления кифотической деформации позвоночника. I (А, Б) - активные пелоты; 2 - дуги активных пелотов; 2а - шарниры активных пелотов; 3 - фиксаторы дуг; 3а - штырь активного пелота; 4 - гнездо для штыря активного пелота; 5 - фиксатор гнезда; 6 - горизонтальная перемещающаяся балка с окном; 7 - фиксатор балки; 8 - горизонтальная балка с гнездом и основанием; 9-10 (а, б) - отверстия штатива для горизонтальной балки с винтовой нарезкой; 11, имеющейся на штативе 12; 13 - стопор рычага вращающейся балки с винтовой нарезкой; 14 - ручка рычага; 15 - фиксатор тубуса; 16 - тубус активного штатива; 17 - основание тубуса; 18 - прижимной фиксатор основания тубуса.

Фиг. 7 - долото с ограничителем лезвия для резекции тел позвонков. 1 - корпус; 2 - подвижный хомутик; 3 - фиксатор хомутика; 4 - лезвие долота; 5 - линейка; 6 - рукоятка долота.

Благодаря предложенному способу удается в безопасных условиях выполнить резекцию тел позвонков с помощью долота с ограничителем лезвия, удерживающим от провала на противоположную сторону позвонка, работая в неоднородной костной среде, предупреждая возможность ранения крупных сосудов, не видимых с данной стороны. Обычными долотами проводить резекции тел позвонков опасно. Паравертебральное пересечение 4-6 ребер на противоположной стороне снимает сопротивление деформированных ребер, удлинившихся в процессе продолжительной болезни. Установка активных пелотов выше и ниже вершины горба снижает опасность передавливания спинного мозга задними остатками резецированных позвонков. Стабилизация оперированного позвоночника после исправления гиббуса достигается короткими и длинными аутотрансплантатами, формирующими одновременно переднюю стенку позвоночного канала, отгораживая передние отделы спинного мозга от возможных травм и других воздействий. Продольные аутотрансплантаты, сохранившие связь с надкостницей, быстрее и полноценнее перестраиваются в новых условиях. Исправление горба на 30-40^o у взрослых сопровождается не только восстановлением статико-динамических функций осевого скелета и роста человека, но и приближает к нормальным условиям топографо-анатомические позиции внутренних органов грудной клетки, поставленных деформацией в патологические условия с нарушением их функций. Образующиеся при экстензии излишки ребер отсекают и используют для корпоропластики - замещения обширного костного дефекта позвоночника. Укрытие сшитых ребер излишком надкостницы способствует более быстрой регенерации операционной травмы ребер. Устройство для исправления кифотической деформации позвоночника имеет несложную конструкцию и может быть изготовлено в экспериментальных цехах промышленных предприятий. Долото с ограничителем лезвия с линейкой - указателем глубины погружения в тело позвонка является необходимым хирургическим инструментом не только в хирургии позвоночника, но и в ортопедии в целом.

Литература 1. Короткина Р.Н. Исправление горба при туберкулезе позвоночника у детей. Владимир, 1958.

2. Кушхабиев В. И. Анатомо-хирургическая оценка оперативных доступов к позвоночнику. Докт. дисс. М., 1971.

3. Макаров М. С. К вопросу о борьбе с горбатостью при спондилите путем вертеброэктомии с последующей реклинацией позвоночника и его фиксации. Материалы научно-практич. конф. республик Сев. Кавк. и областей Поволжья по кост.-суст. туберкулезу, г. Грозный. 1965, стр. 202-207.

4. Сивцев С. А. Радикальные операции при туберкулезе позвоночника. Там же, стр. 151-155.

5. Сивцев С. А. Хирургическое лечение туберкулеза грудопоясничного и поясничного отделов позвоночника, г. Грозный, Автореф. канд. дисс., 1971.

6. Цивьян Я. Л. Остеотомия позвоночника при ее тяжелой деформации вследствие туберкулезного спондилита. Ортопед. , травматол., 1961, 10, с. 73-76.

7. Цивьян Я.Л. Хирургическое лечение тяжелых форм кифосколиозов. Ортопед., травматол., 1964, 6, с.54-55.

8. Цивьян Я.Л. Сегментарная остеотомия позвоночника. Хирургия. 1965, 2, с.49-52.

9. Цивьян Я.Л. Поясничная корригирующая вертебротомия при анкилозирующем спондилартрите. Хирургия. 1971. 6, стр.47-54.

10. Юмашев Г.С. Повреждения тел позвонков, межпозвонковых дисков и связок. Ташкент: Медицина, 1971.

Формула изобретения

1. Способ исправления кифотической деформации у больных туберкулезным спондилитом грудного отдела позвоночника и сдавлением спинного мозга, при котором трансторакальным доступом производят резекцию тел пораженных позвонков, удаляют гнойно-некротические массы и секвестры из переднего эпидурального пространства, подготавливают зарубки-гнезда в телах здоровых соседних позвонков и необходимые для стабилизации аутотрасплантаты, пелоты аппарата-реклинатора устанавливают на грудину, и на вершину горба, осуществляют экстензию, достигнутое исправление стабилизируют аутотрансплантатами, рану ушивают с использованием транскостальных и интркостальных швов, отличающийся тем, что при осуществлении торакотомии Т-образным паравертебрально-межреберным доступом, из соседних с раной ребер поднадкостнично берут аутотрансплантаты, оставляя их медиальные отделы в связи с надкостницей, после освобождения переднего эпидурального пространства от гнойно-некротических масс на другой стороне позвоночника паравертебрально поднадкостнично пересекают 4-6 ребер, обеспечивая податливость позвоночника, дополнительно устанавливают пелот на рукоятку грудины и на основание мечевидного отростка, устанавливают и адаптируют пелоты выше и ниже вершины горба, устройством для исправления кифотической деформации обеспечивают нарастающее давление на мобилизованные парагиббарные отделы позвоночника до натяжения органов заднего средостения, достигнутое исправление горба фиксируют сначала аутотрансплантатами, связанными с надкостницей, которые устанавливают ближе к корням дужек, формируя переднюю стенку позвоночного канала, затем укладывают аутотрансплантаты продольно, а между ними плотно размещают короткие аутотрансплантаты - излишки частей паравертебрально пересеченных ребер, образовавшихся при экстензии позвоночника ребра, сшивают транскостальными швами возле концов поперечных отростков и укрывают надкостницей.

2. Устройство для исправления кифотической деформации позвоночника, состоящее из двух штативов, фиксирующихся к операционному столу, горизонтальной балки с пелотом на верхнем конце упорного штатива, устанавливающимся на грудину, отверстия на вершине другого штатива, пропускающем цилиндрическую балку с винтовой нарезкой и активным пелотом на конце, упирающимся в вершину горба, рукоятки для вращения на наружном конце, отличающееся тем, что вертикальные части состоят из тубуса и выдвижного штатива, на верхнем конце упорного штатива расположена подвижная горизонтальная балка с шарниром и фиксатором, внутренний конец балки имеет гнездо для штыря горизонтальной балки и его фиксатор, по балке перемещаются основания упорных пелотов с шарнирами и фиксаторами, на верхнем конце другого штатива выполнены каналы для цилиндрической балки с винтовой нарезкой, внутренний конец этой балки упирается в гнездо горизонтальной поперечной балки, по которой перемещаются основания активных пелотов с окнами и фиксаторами, основания активных пелотов имеют дуги и фиксаторы, а на наружном конце вращающейся балки расположен рычаг с ручкой, вращение которой обеспечивает поступательное движение горизонтальной балки и активных пелотов.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7