Способ формирования большой затылочной цистерны при синдроме арнольд-киари

 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. Проводят фотокоагуляцию миндаликов мозжечка Nd - YAG - лазером мощностью 10 Вт в течение 4-5 мин. Фотокоагуляцию начинают с более опущенного миндалика с верхней части задней его поверхности, первоначально в латеральных, затем в медиальных его отделах. Способ позволяет снизить травматичность операционного вмешательства. 1 з.п. ф-лы, 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для улучшения клинических результатов лечения больных с патологией церебро-спинального перехода (синдром Арнольд-Киари).

Известен хирургический способ формирования большой затылочной цистерны и восстановления ликвороциркуляции при синдроме Арнольд-Киари, заключающийся в рассечении спаек в области большой затылочной цистерны, раздвигании миндаликов мозжечка и резекции хориидального сплетения (Очиров С.И. Автореф. канд. мед. Наук. Диагностика и микрохирургическое лечение больных с сирингомиелией. М., 1988, 12 с.).

Существенным недостатком данного способа является очень невысокая его эффективность. Такой способ формирования большой затылочной цистерны в виде лишь раздвигания резко опущенных миндаликов, а не подтягивания их из-под полудуги атланта ведет тут же к рецедиву заболевания, так как миндалики остаются в своей прежней позиции и по-прежнему препятствуют ликворооттоку.

Наиболее близким к заявляемому является хирургический способ формирования большой затылочной цистерны при патологии церебро-спинального перехода (синдром Арнольд-Киари), заключающийся в субпиальной резекции миндаликов мозжечка, вклиненных в большое затылочное отверстие (Мышкин О.А., Шевелев И.Н., Махмудов У.Б. с соавт. // Тактика хирургического лечения мальформации Чиари у взрослых / Второй съезд нейрохирургов Российской федерации. 16-19 июня 1998 года. Нижний Новгород. Санкт-Петербург, 1998, с.117-118). Авторы для формирования большой затылочной цистерны рекомендуют проводить резекцию важных анатомических образований мозжечка (миндаликов).

Этот способ является травматичным и не органосохраняющим. Резекция миндаликов мозжечка может привести в послеоперационном периоде к развитию очаговой неврологической симптоматики и инвалидизации больного. Кроме этого, резекция миндаликов ультразвуком может привести к непреднамеренному повреждению задней нижней мозжечковой артерии, что неприменно приведет к развитию выраженной ишемии ствола мозга и летальному исходу.

Задачей предлагаемого способа является уменьшение травматичности, сохранение важных анатомических образований головного мозга и сокращение времени операции.

Решение поставленной задачи позволяет достичь положительный лечебный эффект: значительно улучшить функциональные результаты лечения данной группы больных; получить положительный экономический эффект за счет уменьшения времени оперативного вмешательства и срока пребывания больного на койке; социальный эффект - улучшить качество жизни пациентов.

Поставленная задача решается за счет того, что проводят фотокоагуляцию миндаликов мозжечка Nd - YAG - лазером мощностью 10 Вт в течение 4-5 мин, уменьшая объем их и восстанавливая ликвороотток. Фотокоагуляцию начинают с более опущенного миндалика с верхней части задней его поверхности, первоначально в латеральных, затем в медиальных отделах его.

Способ осуществляет следующим образом.

При поступлении больного с подозрением на патологию церебро-спинального перехода (синдром Арнольд-Киари) проводят тщательное клиническое обследование пациента с использованием современных методов интроскопии (МРТ головного и спинного мозга, рентгенографии черепа и позвоночника со специальными укладками большого затылочного отверстия и С1 позвонка; физиологическими методами исследования головного и спинного мозга - ЭМГ, ССВП и ТКМС). При выявлении у больного синдрома Арнольд-Киари 1 типа с вклинением миндаликов в большое затылочное отверстие (2-4 анатомический вариант) ему предлагают оперативное вмешательство, направленное на реконструкцию и формирование большой затылочной цистерны и восстановление ликвороциркуляции на этом уровне.

В положении "сидя" под эндотрахеальным наркозом больному проводят линейный разрез мягких тканей от наружного затылочного бугра по линии остистых отростков до С3 позвонка. Скелетируют затылочную кость и заднюю полудужку С1 позвонка. Под увеличением 4,4 проводят резекцию края затылочной кости в зоне большого затылочного отверстия размером 2 х 1 см с сохранением задней полудуги атланта. Затем в зоне большой цистерны вскрывают твердую мозговую оболочку и отводят ее края в стороны.

Всегда при данной патологии в этой области был выражен рубцово-спаечный процесс: арахноидальная оболочка имела вид плотной, белой ткани, плотно спаенной с миндаликами, мозжечком и задней нижней мозжечковой артерией. Миндалики всегда пролябируют в дефект твердой мозговой оболочки и "опущены" ниже уровня большого затылочного отверстия и достигают, как правило, нижнего края С1 или дуги С2 позвонка. Ствол мозга и большая затылочная цистерна не дифференцируются, так как они всегда тампонированы спущенными и увеличенными миндаликами мозжечка. Ликвор из большой затылочной цистерны не поступает. Пульсация мозжечка вялая.

Производят разделение арахноидальных спаек и отделение утолщенной арахноидальной оболочки от миндаликов мозжечка и задней нижней мозжечковой артерии.

Затем, после отграничения ствола мозга ватниками, смоченными фурациллином, производят фотокоагуляцию одного (более опущенного) миндалика Nd – YAG - лазером мощностью 10 Вт в течение 2-3 мин. Такая мощность лазерного излучения не приводит к деструкции ткани миндаликов мозжечка. Их поверхность становится белесовато белого цвета, но при этом она остается неповрежденной.

Лазерную обработку миндалика всегда начинают с фотокоагуляции верхней части задней поверхности миндалика в латеральных его отделах, а затем распространяют на медиальные. После такого воздействия миндалик на глазах сокращается в объеме: уменьшается по толщине, по длине и ширине и начинает "приподниматься" из-под задней полудуги атланта.

После этого производят фотокоагуляцию латеральной его поверхности, затем задней поверхности нижних отделов миндалика и наконец его нижнего полюса.

Как правило, после этих манипуляций он "приподнимается" на 1,0-1,5 см так, что виден его нижний край в зоне полудуги С1 позвонка. При этом после коагуляции миндалик также уплощается и "отходит" латерально.

Все это ведет к искусственному формированию одной из половин большой затылочной цистерны, из которой тут же начинал истекать ликвор.

Вторым этапом производят аналогичную фотокоагуляцию второго миндалика в течение 2 мин. При этом он также значительно уменьшается в объеме: уплощается, смещается латерально и "приподнимается" из-под полудуги С1 позвонка. Это ведет к формированию второй половины большой затылочной цистерны.

После этого в ране хорошо визуализируется ствол мозга и из сформированной большой затылочной цистерны свободно вытекет ликвор, что свидетельствует о том, что ликвороотток на этом уровне восстановлен.

На этом этапе операция заканчивается. Формирование большой затылочной цистерны с использованием лазера занимает не более 5 минут. Проводится пластика твердой мозговой оболочки. В месте оперативного вмешательства на мягкие ткани накладываются поэтажные швы.

Пример конкретного выполнения:

Больная Ж., 1970 г.р., И / Б № 1396 / 01, поступила в клинику нейрохирургии НИИТО с диагнозом: Синдром Арнольд-Киари 1 тип.

Из анамнеза выяснено, что заболела около 9-ти лет назад, когда появились боли в лобной области, слабость в ногах. Последние полгода головные боли усилились. Обратилась к невропатологу. Проведена МРТ головного мозга, выявившая синдром Арнольд-Киари. Госпитализирована в НИИТО для оперативного лечения.

В неврологическом статусе при поступлении у больной выявлялись лишь повышенные сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей Д=S.

На обзорных R-граммах черепа в 2-х проекциях патологии не выявлено.

Магнитная стимуляция моторной зоны коры головного мозга выявила нарушение функции центрального двигательного нейрона. Удлинение времени центрального проведения от левой гемисферы.

МР-томография головного мозга: признаки синдрома Арнольд-Киари - умеренно выраженная гидроцефалия боковых и третьего желудочков. Миндалики мозжечка увеличены в размере и спущены до верхнего края С2 позвонка. Они полностью тампонируют большую затылочную цистерну и сдавливают бульбарные отделы ствола головного мозга (фиг.1).

На основании клинико-томографического исследования больной был выставлен диагноз: Патология церебро-спинального перехода. Синдром Арнольд-Киари (1 тип) с вклинением миндаликов в большое затылочное отверстие, с гипертензионно-гидроцефальным синдромом (3 анатомический вариант).

13.06.01 г. ей проведена операция: Формирование большой затылочной цистерны с применением Nd – YAG - лазера.

Для этого больной в положении "сидя" под эндотрахеальным наркозом провели линейный разрез мягких тканей от наружного затылочного бугра по линии остистых отростков до С3 позвонка. Скелетировали затылочную кость и заднюю полудужку С1 позвонка. Под увеличением 4,4 провели резекцию края затылочной кости в зоне большого затылочного отверстия размером 2 х 1 см с сохранением задней полудуги атланта. Затем в зоне большой цистерны вскрыли твердую мозговую оболочку и отвели ее края в стороны. Субдурально в этой области был выявлен выраженный рубцово-спаечный процесс: арахноидальная оболочка имела вид плотной, белой ткани, плотно спаенной с миндаликами, мозжечком и задней нижней мозжечковой артерией. Миндалики пролябировали в дефект твердой мозговой оболочки и были "спущены" ниже уровня большого затылочного отверстия до нижнего края полудуги С1 позвонка. Ствол мозга и большая затылочная цистерна не дифференцировались, так как они были тампонированы спущенными и увеличенными миндаликами мозжечка. Ликвор из нее не поступал. Пульсация мозжечка отсутствовала.

Произведено разделение арахноидальных спаек и отделение утолщенной арахноидальной оболочки от миндаликов мозжечка и задней нижней мозжечковой артерии. Затем, после отграничения ствола мозга ватниками, смоченными фурациллином, произведена фотокоагуляция правого (более опущенного) миндалика Nd – YAG - лазером мощностью 10 Вт в течение 3 мин. После такого воздействия поверхность миндалика внешне не изменилась, лишь стала белого цвета. Нарушения ее целостности не отмечено.

Лазерная обработка миндалика началась с фотокоагуляции верхней части задней поверхности миндалика в латеральных его отделах, а затем распространялась на медиальные. После такого воздействия миндалик на глазах сократился в объеме: уменьшился по толщине, по длине и ширине и начал "приподниматься" из-под задней полудуги атланта.

После этого произведена фотокоагуляция латеральной его поверхности, затем задней поверхности нижних отделов миндалика и наконец его нижнего полюса.

После этих манипуляций миндалик "приподнялся" примерно на 1,5 см так, что стал виден его нижний край в зоне полудуги С1 позвонка. При этом миндалик также уплощился и "отошел" латерально.

Все это вело к искусственному формированию одной из половин большой затылочной цистерны, из которой тут же начал истекать ликвор.

Вторым этапом произвели аналогичную фотокоагуляцию второго миндалика в течение 2 минут. При этом он также значительно уменьшился в объеме: уплощился, сместился латерально и "подтянулся" из-под полудуги С1 позвонка на 1,5 см. Это привело к формированию левой половины и всей большой затылочной цистерны в целом.

После этого в ране хорошо стал виден ствол мозга. Из сформированной большой затылочной цистерны свободно вытекал ликвор, что свидетельствовало о том, что ликвороотток на этом уровне восстановлен.

На этом этапе операция была закончена. Формирование большой затылочной цистерны с использованием лазера заняло 5 мин. Проведена пластика твердой мозговой оболочки. В месте оперативного вмешательства на мягкие ткани наложены поэтажные швы.

В послеоперационном периоде, учитывая сохранность заднего опорного комплекса позвоночника, больной было разрешено сидеть на следующие сутки после операции, ходить на 2 сутки.

Контрольная МР-томография головного и спинного мозга в зоне церебро-спинального перехода подтвердила эффекивность оперативного вмешательства: большая затылочная цистерна была хорошо сформирована, ликвородинамика на этом уровне не страдала. Миндалики находились на верхнем уровне задней полудуги атланта. Они ″приподнялись″ по сравнению с исходным своим состоянием на 1,5 см (фиг.2).

Больная выписана из клиники через две недели после операции в удовлетворительном состоянии. Спустя 6 месяцев после операции состояние пациентки хорошее. Очаговой неврологической симтоматики не выявлено. Болей в позвоночнике в месте оперативного вмешательства нет.

Таким образом, использование Nd – YAG - лазера при патологии церебро-спинального перехода (синдром Арнольд-Киари) позволило нам применить органосохраняющую операцию (сохранить миндалики мозжечка), в течение 5 минут сформировать большую затылочную цистерну, восстановить ликвороотток и получить хороший функциональный результат.

Формула изобретения

1. Способ формирования большой затылочной цистерны при синдроме Арнольд-Киари, отличающийся тем, что проводят фотокоагуляцию миндаликов мозжечка Nd - YAG лазером мощностью 10 Вт в течение 4-5 мин.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что фотокоагуляцию начинают с более опущенного миндалика с верхней части задней его поверхности, первоначально в латеральных, затем в медиальных его отделах.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2