Способ предотвращения процедива интрамедуллярной опухоли

 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. Опухоль удаляют в пределах видимых границ с помощью микрохирургической техники и ультразвукового аспиратора. Затем воздействуют расфокусированным лучом Nd-YAG-лазера длиной волны 1,06 мкм, мощностью 10 Вт и обрабатывают стенки образовавшейся полости спинного мозга в течение 2-4 минут до получения коагуляционной пленки по всей поверхности полости. Способ позволяет повысить эффективность лечения и снизить травматичность операции. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для улучшения клинических результатов лечения больных с интрамедуллярными опухолями.

Известен хирургический способ предотвращения процедива интрамедуллярных опухолей, заключающийся в удалении их в пределах видимых границ с мозгом с использованием микрохирургической техники и ультразвукового аспиратора (Brotchi J., Fischer G. // 2 Treatment, 2/1 Tumors of Glial Origin, Astrocytoma / Intramedullary Spinal Cord Tumors. - Ed.; Georges Ficher, Jacques Brotchi, Theime, Stuttgart - New York, 1996. - P.64-68).

Существенным недостатком данного способа является то, что этот способ удаления опухоли не позволяет всегда полностью (тотально) удалить интрамедуллярную опухоль, так как у нее почти всегда отсутствует четкая граница с неизмененным мозгом и тем самым не позволяет исключить продолженный рост опухоли. Нередко попытки тотального удаления опухоли (в пределах видимых ее границ с мозгом) приводят к необратимой травме неизмененного спинного мозга и грубой неврологической симптоматике, что делает человека глубоким инвалидом на всю оставшуюся жизнь.

Наиболее близким к заявляемому является хирургический способ, описанный Epstein F.J., et. al (Epstein F.J., Farmer J.P., Schneider S.J., Intraoperative ultrasonography:an importantsurgical adjunct for intramedullary tumors. J.Neurosurg. 1991; V.74; p.729-733).

Автор использует методику хирургического удаления опухоли в пределах видимых границ с помощью микрохирургической техники и ультразвукового аспиратора. Оставшиеся участки опухоли (там где нет четких границ с мозгом) автор убирает с помощью СО₂-лазера в режиме абляции (испарения).

Существенным недостатком данного метода является то, что эти опухоли не имеют четких границ с мозгом и удалить их тотально и тем самым предотвратить продолженный рост практически невозможно. Для удаления небольших участков опухоли автор использует СО₂-лазер. Применение этого лазерного излучения с длиной волны 10,06 мкм из-за низкой проникающей его способности в ткань опухоли (до 500 мк) значительно увеличивает срок операции и не всегда на границе опухоль-мозг полностью позволяет удалять оставшуюся опухолевую ткань. Это связано с тем, что при его воздействии (коагуляции и абляции) на опухоль и мозг из-за изменения цвета ткани теряются истиные границы опухоли. В этой ситуации, из-за отсутствия видимой границы, полностью опухоль удалить бывает сложно. Иногда при воздействии лазера возможно получить и фотокоагуляцию неповрежденного мозга, что несомненно приведет к травме мозга и развитию в послеоперационном периоде грубой неврологической симптоматики.

Задачей предлагаемого способа является увеличение степени радикальности оперативного вмешательства, уменьшение травматизации спинного мозга при хирургическом удалении интрамедуллярных опухолей, имеющих нечеткие границы со спинным мозгом и снижение времени операции.

Решение поставленной задачи позволяет достичь положительный эффект - сократить пребывание больного на койке и значительно улучшить послеоперационные результаты лечения данной группы больных.

Поставленная задача решается за счет того, что удаляют опухоль в пределах видимых границ, стенки образовавшейся полости спинного мозга обрабатывают расфокусированным лучом Nd-YAG-лазера длиной волны 1,06 мкм, мощностью 10 Вт в течение 2-4 минут до получения коагуляционной пленки по всей поверхности полости.

Способ осуществлялся следующим образом.

При клинико-томографическом обследовании и интраоперационном подтверждении у больного интрамедуллярной опухоли ему проводилось оперативное вмешательство с использованием Nd-YAG-лазера.

Для этого после рассечения твердой мозговой оболочки и обнажения увеличенного в размере спинного мозга производится на всем протяжении опухоли миелотомия. При опухолях, не имеющих четких границ с мозгом, с использованием микрохирургической техники и ультразвукового аспиратора производится ее удаление в пределах видимых границ. Осуществляется тщательный гемостаз. Затем без тракции спинного мозга производится обработка стенок образовавшейся полости расфокусированным лучом Nd-YAG-лазера (длина волны 1,06 мкм) мощностью 10 Вт в течение 2-4 минут (в зависимости от размера полости) до получения коагуляционной пленки по всей ее площади. Этот прием позволяет провести фотокоагуляцию оставшейся стромы опухоли на границе опухоль-мозг и предотвратить ее продолженный рост.

Пример конкретного выполнения.

Больная Д. Г.Н., 1961 г.р., И/Б № 2649/98, поступила в клинику нейрохирургии НИИТО с диагнозом: процедив интрамедуллярной опухоли на уровне шейного отдела позвоночника (С3-С5).

Из анамнеза выяснено, что заболела примерно 1 год назад, когда стала отмечать боли в шейном отделе позвоночника. Спустя 6 месяцев появилась и стала прогрессировать слабость в левой, а затем в правой ноге и руке. Последние пол-года слабость значительно наросла, с трудом передвигалась с помощью палочки. Появились расстройства мочеиспускания по типу задержки. Обратилась на консультацию, госпитализирована в одно из нейрохирургических отделений г.Новосибирска с подозрением на опухоль спинного мозга.

Произведенная МРТ спинного мозга выявила интрамедуллярную опухоль на шейном уровне С4-С5 позвонков. 15.07.98 года оперирована - произведена ляминэктомия на уровне С4-С5 позвонков, частичное уделение опухоли, опорожнение туморозной кисты. Гистологический диагноз - астроцитома. После операции незначительно наросла неврологическая симптоматика в виде углубления тетрапареза. В послеоперационном периоде на место частично удаленной опухоли проведена гамма-терапия в стандартной дозировке.

Спустя 4 месяца после операции появилась и стала наростать клиника продолженного роста опухоли. Госпитализирована в НИИТО 1.12.98 г. с подозрением на продолженный рост интрамедуллярной опухоли на уровне шейного отдела позвоночника.

В неврологическом статусе при поступлении у больной выявлялся средней степени спастический тетрапарез, больше выраженный слева. Локальная болезненность при перкуссии шейного отдела позвоночника. Расстройства чувствительности по проводниковому типу с уровня С5-С6 сегментов с двух сторон. Нарушение функции тазовых органов по типу задержки.

На обзорных R-граммах шейного отдела позвоночника в 2-х проекциях выявлены дефекты С4-С5 дужек позвонков (результат предыдущей операции).

МР-томография: на уровне С3-С5 позвонков интрамедуллярно выявлено объемное образование размером смешанной формы (кистозно-солидное), размером 6,0×1,2×1,5 см, не имеющее четких границ со спинным мозгом (см. Фиг.1).

На основании клинико-томографического исследования больной был выставлен диагноз: процедив интрамедуллярной опухоли спинного мозга (астроцитомы) на уровне С3-С5 позвонков.

Операционный доступ к опухоли осуществляли следующим образом.

В положении сидя, под эндотрахеальным наркозом произведен разрез мягких тканей по ходу старого послеоперационного рубца. Выделен костный дефект и дополнительно скелетирована дужка С3 позвонка. Используя микрохирургическую технику (под увеличением 4,4) произведена дополнительно типичная ляминэктомия С3 позвонка. Под твердой мозговой оболочкой, рубцовоизмененной, на протяжении 5-6 см обнаружено выбухающее плотное образование (опухоль). Произведено вскрытие твердой мозговой оболочки линейным разрезом от С2 до С6 позвонков. Края ее, после миелорадикулолиза, разведены в обе стороны. Под твердой мозговой оболочкой обнаружен резко увеличенный в размере спинной мозг. Пульсация его отсутствовала. На уровне С4 позвонка на задней поверхности спинного мозга обнаружена опухоль серо-вишневого цвета на площади 3×5 мм. Кверху и книзу от опухоли произведена миелотомия длиной 5 см. Обнаружена интрамедуллярная опухоль серо-вишневого цвета, содержащая множество мелких кист. Опухоль с окружающим мозгом не имела четких границ.

Используя микрохирургическую технику, ультразвуковой аспиратор, опухоль в пределах видимых границ удалена тотально. При этом четко границу опухоль-мозг верифицировать не удалось. После удаления опухоли спинной мозг значительно уменьшился в размере, запал, хорошо запульсировал. В нем образовалась полость размером 5×1,5×1,5 см. Стенки полости умеренно кровоточили, были серого цвета. Раствором перекиси водорода и марлевыми ватниками в полости спинного мозга осуществлен тщательный гемостаз.

Затем, не травмируя спинной мозг, стенки образовавшейся полости обработаны лучом Nd-YAG-лазера длиной волны 1,06 мкм, мощностью 10 Вт в течение 2 минут. После такой манипуляции отмечена фотокоагуляция стенок и на ней образовалась коагуляционная пленка серого цвета.

На заключительном этапе операции твердая мозговая оболочка ушита наглухо. Мягкие ткани ушиты послойно.

Гистологический диагноз - астроцитома 2 степени анаплазии.

В послеоперационном периоде состояние больной оставалось удовлетворительным. Неврологическая симптоматика не наросла. Контрольная МР-томография спинного мозга, проведенная на 7 сутки с момента операции, подтвердила отсутствие опухоли. Отек спинного мозга сохранялся на дооперационном уровне. Пациентка спустя две недели с момента операции с регрессирующим нижним парапарезом ушла из клиники на своих ногах.

Контрольное клинико-томографическое обследование, проведенное через 4 года с момента проведения операции, подтвердило отсутствие опухоли. Больная работает по специальности (она врач-лаборант). В неврологии имеется лишь рефлекторный парез в верхних и нижних конечностях. МРТ спинного мозга не выявила роста опухоли (см. Фиг.2).

Таким образом, применение Nd-YAG-лазера во время удаления интрамедуллярной опухоли, не имеющей четких границ с мозгом, по разработанной нами методике, позволило дополнительно не травмировать спинной мозг (об этом свидетельствует отсутствие наростания неврологической симптоматики в послеоперационном периоде и прежняя степень отека спинного мозга в зоне оперативного вмешательства по контрольным МРТ), провести быстрое и тотальное удаление опухоли, предотвратить продолженный рост опухоли и получить хороший отдаленный клинический результат лечения.

Формула изобретения

Способ предотвращения продолженного роста интрамедуллярной опухоли, включающий удаление опухоли в пределах видимых границ с помощью микрохирургической техники и ультразвукового аспиратора с последующим воздействием лазерным излучением, отличающийся тем, что используют расфокусированный луч Nd-YAG лазера длиной волны 1,06 мкм, мощностью 10 Вт, которым обрабатывают стенки образовавшейся полости спинного мозга в течение 2-4 мин до получения коагуляционной пленки по всей поверхности полости.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2