Способ лечения ишемии конечности при сочетании облитерирующего атеросклероза и сахарного диабета

 

Изобретение относится к медицине, к сосудистой хирургии, эндокринологии. Способ включает поясничную симпатэктомию. Затем проводят перфорирование костной ткани через кожу и мягкие ткани высокоинтенсивным лазерным излучением длинной волны 1,064 мкм в импульсном режиме. При этом сначала наносят перфорационные отверстия до надкостницы. Затем перфорируют костную ткань до костно-мозгового канала и раздражением костного мозга в течение 5-10 секунд. После этого проводят тоннелизацию мышц пораженной конечности с помощью диодного лазера длиной волны 805 нм в импульсном режиме. Осуществляют катетеризацию в коллатерали бедренной артерии пораженной конечности для внутриартериальной индукции лекарственных препаратов. Способ снижает травматичность.

Изобретение относится к медицине, более конкретно к хирургии, в частности к сосудистой хирургии и эндокринологии, и может найти широкое применение при лечении ишемии конечности при сочетании облитерирующего атеросклероза и сахарного диабета.

В настоящее время для лечения больных сахарным диабетом с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей разработаны комплексные методы консервативной терапии и оперативного лечения. Показания к конкретному виду лечения определяются на основании анализа данных о состоянии центральной и региональной гемодинамики, общего состояния больного, сопутствующих заболеваний и некоторых других критериев, имеющих прогностическое значение.

Однако проблема лечения ишемии конечности при сочетании облитерирующего атеросклероза и сахарного диабета до настоящего времени остается сложной, что обусловлено следующими факторами:

- невозможностью выполнения у данных больных прямых реваскуляризирующих вмешательств, что связано с поражением дистального артериального русла;

- нарушением регенеративных тканевых процессов, связанных с метаболическими расстройствами при сахарном диабете и иммунодефицитом, что резко повышает риск гнойно-септических осложнений при выполнении таких непрямых реваскуляризирующих вмешательств, как аутогемоинфильтрация по Бытке, реваскуляризирующая остетрепанация, остетомия по Илизарову-Зусмановичу и др;

- полиорганностью поражений (ИБС, злокачественная артериальная гипертензия, диабетическая нефро- и ангиотретинопатия).

Известен способ лечения облитерирующего атеросклероза нижних конечностей у больных сахарным диабетом, заключающийся в проведении больным по показаниям курса профилактического лечения длительностью 3-4 недели 2 раза в год, предусматривающего внутривенные и внутриартериальные способы введения комплекса лекарственных препаратов, метод реинфузии крови, облученной ультрафиолетовыми лучами аппаратом МД-73 (Б.М. Газетов, А.П. Калинин. Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом. Москва: Медицина, 1991 г., стр. 115-116).

Лечение данным способом проводили в течение 5 лет. Осложнений во время лечения не зарегистрировано. Положительный эффект отмечен у 98% больных, получавших систематическое лечение.

Однако, как известно, медикаментозные методы лечения обладают существенным недостатком, заключающимся в наличии побочных эффектов.

Известен способ лечения ишемии конечности при сочетании облитерирующего атеросклероза и сахарного диабета, выбранный в качестве ближайшего аналога, предусматривающий проведение реваскуляризирующих мероприятий, сочетающих поясничную симпатэктомию с катетеризацией артерии на стороне поражения для последующей длительной внутриартериальной инфузии лекарственных препаратов (там же стр. 119-120).

В известном способе поясничную симпатэктомию рекомендовано сочетать с катетеризацией нижней надчревной артерии на стороне повреждения для последующей длительной внутриартериальной инфузии лекарственных препаратов, с некрэктомией или удалением гангренозно-измененных пальцев стопы.

По мнению специалистов только применение поясничной симпатэктомии позволяет у 27,5-52% больных предотвратить ампутацию или отсрочить ее выполнение на несколько лет.

Однако даже при использовании данной методики показания к ампутации конечности устанавливают у 40-50% больных.

При этом абсолютным показанием к плановой ампутации остается ишемия нижней конечности.

Таким образом техническим результатом, на решение которого направлено данной изобретение, является повышение эффективности способа лечения ишемии конечности при сочетании облитерирующего атеросклероза и сахарного диабета.

Указанный технический результат достигается тем, что в известном способе лечения ишемии конечности при сочетании облитерирующего атеросклероза и сахарного диабета, включающем поясничную симпатэктомию с последующей катетеризацией артерии на стороне поражения для внутриартериальной инфузии лекарственных препаратов, согласно изобретению после поясничной симпатэктомии проводят перфорирование костной ткани, осуществляемое через кожу и мягкие ткани, с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения (ВИЛИ) YAG-Nd-лазера длиной волны 1,064 мкм, диаметром световода 0,4 мм, мощностью 9-20 Вт, в импульсном режиме, при этом сначала наносят перфорационные отверстия до надкостницы с последующей перфорацией костной ткани до костно-мозгового канала и раздражением костного мозга в течение 5-10 секунд, после чего проводят тоннелизацию мышц пораженной конечности с помощью диодного лазера длиной волны 805 нм, диаметром световода 0,6 мм, мощностью излучения 2-10 Вт, в импульсном режиме, а катетеризацию осуществляют в коллатерали бедренной артерии пораженной конечности.

Авторами экспериментально установлено, что именно дополнительное проведение после поясничной симпатэктомии перфорирования костной ткани, осуществляемое через кожу и мягкие ткани, причем нанесение сначала перфорационных отверстий до надкостницы с последующей перфорацией костной ткани до костно-мозгового канала и раздражением костного мозга, последующее дополнительное проведение тоннелизации мышц пораженной конечности позволяет значительно повысить эффективность способа лечения.

Это обеспечивается, по мнению авторов, за счет образования в местах вокруг перфорационных отверстий и каналов в мышцах пораженной конечности дополнительной сети мелких артерий, которая с успехом возмещает отсутствие кровотока в пораженной конечности. А наличие сети мелких артерий способствует значительному ускорению нормализации кровотока в пораженной конечности и практически исключает в дальнейшем показания к ампутации, что свидетельствует о повышении эффективности лечения с помощью заявляемого способа.

При этом перфорирование костной ткани и тоннелизация мышц пораженной конечности именно с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения способствует значительному снижению травматичности способа. Это обеспечивается благодаря тому, что лазерное излучение характеризуется кратковременностью, безболезненностью, ассептичностью и хорошо переносится заявляемой категорий больных. Кроме того, в механизме действия лазерной терапии необходимо также отметить его способность повышать сопротивляемость организма, активизировать регенерацию тканей и повышать устойчивость к патогенному действию различных факторов иммунодефицитного состояния, что особенно важно для заявляемой категории больных.

Кроме того, экспериментально выявлено, что выполнение катетеризации именно в коллатераль бедренной артерии в совокупности с осуществлением всей последовательности переходов заявляемого способа позволяет значительно снизить период внутриартериальной инфузии лекарственных препаратов до 7-10 дней ( для сравнения: в известном способе в течение 2-4 недель 2 раза в год). Это обеспечивается за счет поступления лекарственных препаратов к участкам нижней конечности, страдающим от недостаточного кровоснабжения, в обход пораженного артериального русла, а также за счет исключения еще большего сужения просвета артерии, которое бы вызвала катетеризация самой бедренной артерии.

Авторами также экспериментально установлено, что наилучшие результаты лечения достигаются при проведении перфорирования костной ткани и раздражения костного мозга в течение 5-10 секунд именно с помощью источника ВИЛИ YAG-Nd-лазера длиной волны 1,064 мкм, диаметром световода 0,4 мм, мощностью 9-20 Вт. в импульсном режиме, а тоннелизации мышц пораженной конечности именно с помощью диодного лазера длиной волны 805 нм, диаметром световода 0,6 мм, мощностью излучения 2-10 Вт, в импульсном режиме.

После окончания лечения у всех больных отмечены ликвидация симптомов ишемии и венозной гипероксии, повышение степени оксигенации тканей, коррекция метаболического ацидоза, снижение уровня липидов в плазме.

Заявляемый способ осуществляется следующим образом.

Больному осуществляют поясничную симпатэктомию по любой известной методике, при которой удаляют 2-3 поясничных симпатических ганглия.

После осуществления данной операции больному выполняют перфорирование костной ткани пораженной конечности и тоннелизацию ее мышц.

Для этого с помощью источника высокоинтенсивного лазерного излучения (ВИЛИ) YAG-Nd лазера с длиной волны 1,064 мкм, световодом диаметром 0,4 мм на пораженной конечности через кожу, мягкие ткани до надкостницы через 3-4 см наносятся перфорационные отверстия. Затем перфорируется костная ткань до костно-мозгового канала, после чего через эти отверстия раздражается костный мозг. Раздражение костного мозга осуществляют с помощью того же световода ВИЛИ с длиной волны 1,064 мкм и мощностью 9-20 Вт в импульсном режиме (длительность импульса от 10 до 60 мс, длительность паузы от 10 до 60 мс). Вариантов нанесения перфорационных отверстий может быть несколько: а) от бедра до стопы, обходя места локализации нервных пучков; б) на протяжении всей голени и на проксимальном и дистальном участках бедра; в) на протяжении бедра и проксимальном и дистальном участках голени; г) на проксимальном и дистальном участках бедра и голени; д) на протяжении голени; е) на протяжении бедра; ж) на дистальном и проксимальном участках голени; з) только на дистальном и проксимальном участках бедра.

В случае нанесения перфорационных отверстий на протяжении бедра и/или голени расстояние между ними может быть при необходимости увеличено. При этом для формирования отверстий в мышечной ткани (тоннелизация мышечной ткани) могут быть использованы как эти же перфорационные отверстия, так и другие, самостоятельно выполненные в мышечной ткани на свободном поле пораженной конечности.

Формирование каналов в мышечной ткани (тоннелизация мышечной ткани) осуществляется с помощью диодного лазера с длиной волны 805 нм. Мощность используемого излучения при этом составляет от 2 до 10 Вт в импульсном режиме (импульс 3 мс, пауза 2 мс). Используют световод диаметром 0,6 мм.

Формирование каналов в мышечной ткани (тоннелизацию мышечной ткани) осуществляют следующим образом.

Пункционно, через инъекционную иглу волновод вводится в мышечную ткань пораженной конечности. При включении источника лазерного излучения волновод продвигается вдоль конечности по мышцам на расстояние от 5 до 15 см. Расстояние между местами введения волновода 2-5 см. Каналы формируются по окружности пораженной конечности за исключением зон проекции сосудисто-нервных пучков. Верхняя граница воздействия проходит выше места окклюзии магистрального кровотока.

Больной, которому наносятся перфорационные отверстия и формируются каналы в мышечной ткани, во время процедуры находится в положении лежа на животе.

Отверстия наносятся с наружной и внутренней стороны пораженной конечности, причем перфорационные отверстия наносятся попарно. Места локализации нервных пучков обходятся.

После осуществления перфорирования и формирования каналов в мышечной ткани больному выполняют катетеризацию коллатерали бедренной артерии также любым известным способом для последующей длительной внутриартериальной инфузии лекарственных препаратов.

Внутриартериальную инфузию осуществляют следующим образом: через катетер, установленный в коллатерали бедренной артерии пораженной конечности, больному строго дозированно непрерывно в течение 7-10 суток вводят вазоактивные препараты. Предпочтение отдают препаратам ПГ Е2. Используются также пентоксифилин, актовегин, гепарин, антибиотики с преимущественно остеотропной точкой приложения. Также артериально ввдятся микродозы инсулина. Применение данных мероприятий позволяет уже через несколько суток добиться купирования манифестирующих проявлений гнойной инфекции и относительного отграничения зоны некроза.

В качестве критериев эффективности проведенной терапии используются клинические критерии: субъективное ощущение у больного потепления стоп и улучшение тактильной чувствительности пальцев стоп, увеличение дистанции безболевой ходьбы, уменьшение интенсивности болевого синдрома, заживление некротических дефектов.

В качестве объективного критерия для оценки эффективности проведенного лечения используется лазерная доплерофлоуметрия, которая позволяет оценить состояние тканевой перфузии исходно до лечения, а также после проведения каждого этапа комплексной терапии.

Способ подтвержден примерами.

Пример 1. Больной Д. 64 года. Диагноз: облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. Окклюзия бедренных артерий. Ишемия конечности слева 2А ст., справа 4 ст. по Фонтэн. Больному осуществлена поясничная симпатэктомия, в процессе которой удалено два симпатических ганглия.

Затем с помощью источника ВИЛИ YAG-Nd лазера с длиной волны 1,064 мкм на пораженных конечностях выполнено на протяжении от бедра до стопы через каждые 3-4 см через кожу и мягкие ткани до надкостницы, а затем до костно-мозгового канала множество перфорационных отверстий. Через каждое выполненное перфорационное отверстие осуществлено раздражение костного мозга в течение 5 секунд. Раздражение костного мозга осуществлено с помощью того же источника ВИЛИ при мощности 9 Вт в импульсном режиме (длительность импульса 10 мс, длительность паузы 10 мс). После этого выполнено формирование дополнительных каналов - тоннелизация мышц голени пораженной конечности. Тоннелизация мышц осуществлена следующим образом. Пункционно, через инъекционную иглу волновод вводился в мышечную ткань пораженной конечности. После включения источника лазерного излучения ( диодный лазер с длиной волны 805 нм, мощность излучения 10 Вт в импульсном режиме: импульс - 3 мс, пауза 2 мс) волновод, диаметром 0,6 мм продвигался вдоль конечности по мышцам на расстояние от 5 до 15 см. Расстояние между местами введения волновода 2-5 см. Каналы сформированы по окружности за исключением зон расположения проекций сосудисто-нервного пучка. Верхняя граница воздействия проходила выше места окклюзии магистрального кровотока. Для формирования дополнительных каналов в ряде случаев использовались ранее выполненные перфорационные отверстия. В остальных случаях тоннелизация мышц осуществлялась на участках конечностей, свободных от перфорационных отверстий. Отверстия (перфорационные и дополнительные в мышцах) наносились с наружной и внутренней стороны конечностей, причем перфорационные отверстия наносились попарно. В качестве основного метода ангиотропной, метаболической и антибактериальной терапии у данного больного проведена непрерывная внутриартериальная инфузионная терапия через катетеры, установленные в коллатералях бедренных артерий пораженных конечностей. Введение препаратов осуществляли строго дозированно и пролонгированно в течение 10 суток, что позволило добиться высокой концентрации препаратов в тканях конечностей, особенно в дистальных их отделах. Для введения использовались препараты ПГ-Е2. Больному также артериально вводились микродозы инсулина. Через 7 суток купированы манифестирующие проявления гнойной инфекции и отграничены зоны некроза, улучшились клинические проявления болезни.

Послеоперационное течение гладкое. Через две с половиной недели степень ишемии регрессировала хоть незначительно, но уверенно.

Пример 2. Больная 64 г. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз. Стеноз подвздошной артерии голени слева. Окклюзия переднебедренной артерии справа. Ишемия конечностей 2А справа, 4А слева. Сахарный диабет. Последовательность выполнения операционных переходов аналогична приведенным в примере 1, за исключением протяжения выполнения перфорационных отверстий в костной ткани и дополнительных каналов в мышцах, которые осуществлены на протяжении бедра и проксимальном и дистальном участках голени. Оборудование и режимы по примеру 1. Время раздражения костного мозга 10 секунд.

Катетеризацию коллатералей бедренных артерий осуществляли с введением антибиотиков с преимущественно остеотропной точкой приложения и пентоксифилина. Также артериально больной вводились микродозы инсулина.

Через 6 суток наблюдалось купирование манифестирующих проявлений гнойной инфекции и отграничение зон некроза. Улучшились клинические проявления: появилось потепление стоп и улучшилась тактильная чувствительность пальцев стоп, увеличилась дистанция безболевой ходьбы, уменьшилась интенсивность болевого синдрома. Контрольные обследования через два месяца подтвердило хорошие результаты операции.

Формула изобретения

Способ лечения ишемии конечности при сочетании облитерирующего атеросклероза и сахарного диабета, включающий поясничную симпатэктомию с последующей катетеризацией артерии на стороне поражения для внутриартериальной инфузии лекарственных препаратов, отличающийся тем, что после поясничной симпатэктомии проводят перфорирование костной ткани, осуществляемое через кожу и мягкие ткани с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения (ВИЛИ) YAG-ND-лазера длиной волны 1,064 мкм, диаметром световода 0,4 мм, мощностью 9-20 Вт, в импульсном режиме, при этом сначала наносят перфорационные отверстия до надкостницы с последующей перфорацией костной ткани до костно-мозгового канала и раздражением костного мозга в течение 5-10 с, после чего проводят тоннелизацию мышц пораженной конечности с помощью диодного лазера длиной волны 805 нм, диаметром световода 0,6 мм, мощностью излучения 2-10 Вт, в импульсном режиме, а катетеризацию осуществляют в коллатерали бедренной артерии пораженной конечности.