Способ интраоперационной аппаратной реинфузии аутокрови

 

Изобретение относится к медицине, а именно к трансфузиологии, травматологии, ортопедии и может быть использовано для компенсации интраоперационной кровопотери при ортопедических и травматологических операциях. Производят сбор крови из операционной раны за счет ее самотека под действием гравитации в содержащий антикоагулянт стерильный пакет, прикрепленный стерильной адгезивной пленкой к нижнему краю операционной раны ниже предполагаемого операционного разреза, эту аутокровь обрабатывают в аппарате и возвращают в кровяное русло больного, а также осуществляют сбор крови путем извлечения эритроцитов из операционных салфеток, пропитанных кровью; при этом последние помещают в стерильную емкость, содержащую антикоагулянт и 0,9% раствор хлорида натрия, где выдерживают их в течение 20-30 минут, после чего салфетки извлекают, а элиминированные из салфеток и взвешенные в консервирующем растворе эритроциты обрабатывают в аппарате и также возвращают в кровяное русло больного. Данное изобретение позволяет полностью компенсировать интраоперационную кровопотерю за счет возврата в кровяное русло пациента функционально полноценных аутоэритроцитов в объеме кровопотери. 2 з.п. ф-лы, 2 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к трансфузиологии, травматологии и ортопедии и может быть использовано для компенсации интраоперационной кровопотери при ортопедических и травматологических операциях.

Оперативное вмешательство в травматологической и ортопедической практике весьма часто сопровождается выраженной интраоперационной кровопотерей, величина которой, например, при тотальном и ревизионном эндопротезировании варьирует от 1,5 до 2,0 л и более. Такую интраоперационную кровопотерю компенсируют внутривенным переливанием больному компонентов донорской крови и кровезаменителей. Учитывая высокий риск переноса вирусных инфекций при трансфузии донорской крови и ее компонентов, развития аллоиммунизации и иммуносупрессии, в последние годы активно внедряются альтернативные методы переливанию такой крови. В частности, применяют аутотрансфузионную терапию, т.е. переливание собственной крови больного, излившейся в операционную рану.

Известен метод аппаратной реинфузии аутокрови с использованием системы CATS (Operating instructions CATS, Фрезениус, Германия 1995; Е.С.Горобец, В.В.Громова, Ю.В.Буйденок, А.Ю.Лубнин, Интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитной массы как метод кровесбережения, ж. Анестезиология и интенсивная, терапия, 1999, 2, с. 71-81; Е.Н.Кобзева, В.Л.Леменев, Е.И.Бялик и со авт. Опыт применения интраоперационной аппаратной реинфузии крови в стационаре скорой медицинской помощи” ж. Новое в трансфузиологии, 2000, 23, с. 48-52.

Метод включает сбор аутокрови из операционной раны через наконечник по двупросветной магистрали с помощью отсоса. По одному из каналов магистрали капельно (40-80 капель в минуту) подают антикоагулянт, а по второму стабилизированная кровь поступает в специальный резервуар, центрифугируется, клетки (эритроциты) подвергаются отмыванию с помощью 0,9% раствора хлорида натрия и отмытые сконцентрированные аутоэритроциты возвращают в кровеносное русло больного. Таким образом, аппаратная реинфузия “раневой” крови используется для компенсации интраоперационной кровопотери при ортопедических и травматологических операциях, например, при эндопротезировании тазобедренного сустава.

Недостатком этого способа является ограниченный сбор “раневой” крови, т.к. значительная часть крови изливается из раны, остается на операционных салфетках и простынях. Таким способом удается заготовить, переработать и вернуть пациенту 55-65% объема учтенной кровопотери. Поэтому при массивной интраоперационной кровопотере этот метод аппаратной реинфузии не позволяет адекватно компенсировать кислородную задолженность у больного. В таких случаях используют дополнительную трансфузию эритроцитов аллогенной (донорской) крови больному во время операции, что связано с высоким риском передачи гемотрансмиссивных инфекций (ВИЧ, гепатит В и С) и развитием ятрогенных осложнений.

Задачей данного изобретения явилось увеличение объема сбора “раневой” крови для более эффективной компенсациии интраоперационной кровопотери при ортопедических, травматологических операциях и снижение риска передачи гемотрансмиссивных инфекций.

Поставленная задача решается тем, что в способе интраоперационной аппаратной реинфузии крови, включающем сбор крови с помощью отсоса из операционной раны в специальную емкость, обработку стабилизированной крови путем центрифугирования, отмывания эритроцитов с использованием 0,9% раствора хлорида натрия, концентрирования отмытых эритроцитов и возращения их в кровяное русло больного, дополнительно осуществляют сбор крови из операционной раны за счет ее самотека под действием гравитации и сбор крови путем извлечения эритроцитов из операционных салфеток, пропитанных кровью, причем сбор крови из операционной раны осуществляют в содержащий антикоагулянт стерильный пакет, прикрепленный стерильной адгезивной пленкой ниже предполагаемого разреза к нижнему краю операционной раны и собранную таким образом аутокровь подают в аппарат, где кровь центрифугируется, эритроциты подвергаются отмыванию с помощью 0,9% раствора хлорида натрия и возвращают в кровяное русло больного, а для сбора из пропитанных кровью операционных салфеток последние помещают в стерильную емкость, содержащую антикоагулянт и 0,9% раствор хлорида натрия, выдерживают их в течение 20-30 минут, после чего салфетки извлекают, а элиминированные из салфеток и взвешенные в консервирующем растворе эритроциты подают в аппарат, центрифугируют, подвергают отмыванию с использованием 0,9% раствора натрия хлорида и отмытые эритроциты возвращают в кровяное русло больного.

Способ осуществляют следующим образом. Больного укладывают на операционный стол в положении лежа на спине. Перед проведением операции по нижнему краю предполагаемой операционной раны с помощью стерильной адгезивной пленки фиксируют стерильный пакет, содержащий антикоагулянт. Пакет представляет собой стерильную апирогенную упаковку магистралей сменной системы для проведения аппаратной реинфузии аутокрови. (Set CATS).

В ходе операции осуществляют сбор крови непосредственно из операционной раны через наконечник по двупросветной магистрали вакуумным отсосом, соединенным с аппаратом для реинфузии CATS. По одному из каналов магистрали капельно (40-80 капель в минуту) подают антикоагулянт, а по второму каналу стабилизированная кровь поступает в специальный резервуар, центрифугируется, клетки (эритроциты) подвергаются отмыванию с помощью 0,9% раствора хлорида натрия и отмытые сконцентрированные аутоэритроциты возвращают в кровяносное русло больного.

Дополнительно осуществляют сбор крови из операционной раны за счет ее самотека под действием гравитации в пакет с антикоагулянтом. Собранную таким образом стабилизированную кровь подают в аппарат для обработки, где кровь центрифугируется, эритроциты подвергаются отмыванию с помощью 0,9% раствора хлорида натрия и аутоэритроциты возвращают в кровяное русло больного.

Дополнительно осуществляют сбор крови из пропитанных кровью операционных салфеток, которые извлекают из раны и помещают в стерильную емкость, содержащую антикоагулянт и 0,9% раствор хлорида натрия. Салфетки выдерживают в течение 20-30 минут, после чего их извлекают, а элиминированные из салфеток и взвешенные в консервирующем растворе эритроциты отсосом подают в аппарат для обработки, где кровь центрифугируется, эритроциты подвергаются отмыванию с помощью 0,9% раствора хлорида натрия и аутоэритроциты возвращают в кровяное русло больного.

Для лучшего понимания предлагаемого способа сбора “раневой” крови приводим конкретные примеры (таблица 1).

Как следует из приведенных данных в таблице, на примере больных с эндопротезированием тазобедренного сустава, объем “раневой” крови, собираемой с помощью “самотек в пакет” и “элиминация из операционных салфеток” варьирует от 9,8% до 20,4% и от 20,1% до 37,2% соответственно от объема учтенной кровопотери, выраженной величиной глобулярного объема.

В среднем с помощью “самотек в пакет” получают 15,9±3,1%, “элиминации из операционных салфеток” - 25,5±4,0% от величины учтенной кровопотери, выраженной в ГО. Таким образом, дополнительно к существующему способу заготовки аутокрови с помощью аппарата для проведения реинфузии получают в среднем 41,4±3,5% от объема учтенной интраоперационной кровопотери при эндопротезировании тазобедренного сустава.

Клинический пример.

Больной Ш., 73 лет. Диагноз: левосторонний деформирующий коксартроз 3 стадии. Сопутствующие заболевания: атеросклеротический кардиосклероз с нарушением проводимости: блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Недостаточность кровообращения 0 степени. Хронический бронхит. Хронический гастрит. Хроническая венозная недостаточность.

Давность основного заболевания - 5 лет. За этот срок боль и нарушение подвижности в левом тазобедренном суставе носили прогрессирующий характер. При поступлении в институт боль возникала при минимальной нагрузке на левую нижнюю конечность, больной ходил только с опорой на трость. Сгибание левой нижней конечности в тазобедренном суставе ограничивалось 130°, отведение - 150° Показатели красной крови перед операцией: гемоглобин - 130 г/л, эритроциты - 4,8×10¹²/л.

На 7-й день после поступления больному была произведена операция: тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава эндопротезом ″Sulzen″. Операция проводилась под спинномозговой анестезией. После укладки больного на стол в положении лежа на спине, дважды проведена обработка операционного поля йодсодержащим антисептиком и спиртом. Больного укрывают стерильным бельем, которое хирург фиксирует к коже стерильной адгезивной пленкой. Пакет для сбора крови фиксируется такой же пленкой ниже места предстоящего разреза, чтобы кровь из операционной раны, стекая по пленке, попадала в пакет. Использовался передненаружный доступ к левому тазобедренному суставу. Разрезом через пленку длиной 20 см была обнажена и резецирована капсула тазобедренного сустава. Резецирована единым блоком головка и шейка бедра. С помощью кусачек удалены остеофиты края вертлужной впадины. Подготовлены к имплантации эндопротеза вертлужная впадина и костномозговой канал бедренной кости. В вертлужную впадину имплантировано антипротрузионное кольцо Мюллера, фиксированное 3-мя винтами и полимерная низкопрофильная чашка с цементной фиксацией, а в костномозговой канал бедренной кости - ножка эндопротеза, также фиксированная цементом. Конечность приведена в физиологическое положение. Мягкие ткани послойно ушиты с восстановлением анатомических соотношений, рана дренирована.

Интраоперационная кровопотеря при осуществлении доступа была обусловлена кровотечением из мягких тканей (кожа, жировая клетчатка, пересекаемые мышцы, капсула тазобедренного сустава), а также из заинтересованных костных структур. К ним относятся губчатая кость вертлужной впадины, обрабатываемая фрезами и долотом, вертельная область бедренной кости при резекции головки и шейки, а также костномозговой канал бедра при его обработке перед установкой ножки эндопротеза.

В ходе операции осуществлялся сбор крови непосредственно из операционной раны вакуумным отсосом, присоединенным к аппарату для реинфузии крови. С помощью аппарата собрано 1920 мл “раневой крови” с гематокритом 0,30 л/л, т.е. ГО=576 мл эритроцитов с гематокритом 1,0.

Дополнительно проводился сбор крови из операционной раны за счет ее самотека под действием гравитации в пакет с антикоагулянтом, расположенный ниже операционной раны - собрано 480 мл аутокрови с гематокритом 0,32 л/л, т.е. ГО=154 мл эритроцитов с гематокритом 1,0.

Дополнительно проводился сбор крови из пропитанных кровью операционных салфеток, которые помещались в стерильную емкость с антикоагулянтом и 0,9% хлорида натрия, затем через 20-25 минут салфетки извлекали, а элиминированные из салфеток и взвешенные в консервирующем растворе эритроциты отсосом собирались в аппарат. Таким способом собрано 1990 мл крови с гематокритом 0,11 л/л, т.е. ГО=219 мл эритроцитов с гематокритом 1,0.

Для компенсации кровопотери в инфузионно-трансфузионной терапии использовались только аутоэритроциты, дополнительно аллогенная кровь не использовалась.

Послеоперационный период протекал гладко. Через сутки после операции был удален дренаж. В раннем послеоперационном периоде показаний к гемотрансфузии аллогенной крови не было. Показатель гемоглобина через сутки после операции - 114 г/л, эритроцитов – 3×10¹²/л.

Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы были сняты на 13 день после операции. В послеоперационном периоде гемотрансфузия донорской крови не требовалась.

Для оценки функциональной активности эритроцитов “раневой” крови, использованных для реинфузии, проведен сравнительный анализ их с эритроцитами консервированной донорской крови 1-2 суток хранения (таблица 2).

Состав эритроцитов “раневой” крови после переработки на аппарате Cell Saver существенно не отличается от эритроцитов донорской крови 1-2 суток хранения и соответствует требованиям, предъявляемым Службой крови для эритроцитов, предназначенных для клинического использования.

Исследуемые параметры эритроцитов “раневой” и донорской крови существенных различий не имеют. Уровень АТФ и 2,2ДФГ в эритроцитах “раневой” крови свидетельствует о их функциональной полноценности. Переработка эритроцитов “раневой” крови с последующим отмыванием обеспечивает элиминацию слабых форм эритроцитов, сохраняя популяции клеток, обладающих функциональной активностью, что является положительным эффектом для целей гемотрансфузии и позволяет утверждать, что предлагаемый способ интраоперационной аппаратной реинфузии аутокрови может быть использован в клинической практике.

Предлагаемый способ интраоперационной аппаратной реинфузии аутокрови имеет выраженный положительный эффект:

1. Позволяет проводить тщательный количественный учет крови, покинувшей кровеносное русло во время операции, объектизировать объем и степень кровопотери, обосновать и осуществлять адекватную целенаправленную инфузионно-трансфузионную терапию.

2. Увеличить в среднем на 30-40% сбор “раневой крови” и, следовательно, улучшить компенсацию интраоперационного дефицита глобулярного объема у больных с острой кровопотерей при эндопротезировании тазобедренного сустава посредством переливания только его собственных эритроцитов.

3. Исключает интраоперационное переливание эритросодержащих компонентов донорской (аллогенной) крови и резко снижает риск переноса возбудителей трансмиссивных инфекций и предупреждает развитие посттрансфузионных осложнений.

4. Улучшает эстетическую обстановку в операционной, исключая попадание основной массы раневой крови на простыни и пол операционной.

Предлагаемый способ интраоперационной аппаратной реинфузии аутокрови имеет выраженный клинический эффект, безопасен, экономичен и удобен в использовании.

Он может быть рекомендован к широкому использованию при различных оперативных вмешательствах в травматологии и ортопедии, сопровождающихся массивной кровопотерей.

Формула изобретения

1. Способ интраоперационной аппаратной реинфузии аутокрови, включающий сбор крови из операционной раны с помощью отсоса в стерильную емкость, обработку стабилизированной крови путем центрифугирования, отмывания эритроцитов с использованием 0,9%-ного раствора хлорида натрия, их концентрирования и возврат посредством трансфузии в кровяное русло больного, отличающийся тем, что дополнительно осуществляют сбор крови из операционной раны за счет ее самотека под действием гравитации и сбор крови путем извлечения эритроцитов из операционных салфеток, пропитанных кровью.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что сбор крови из операционной раны осуществляют в содержащий антикоагулянт стерильный пакет, прикрепленный стерильной адгезивной пленкой по нижнему краю операционной раны, и собранную таким образом кровь отсосом подают в аппарат для обработки, где кровь центрифугируется, эритроциты подвергаются отмыванию с помощью 0,9%-ного раствора хлорида натрия и аутоэритроциты возвращают в кровяное русло больного.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что для сбора крови из пропитанных кровью операционных салфеток последние помещают в стерильную емкость, содержащую антикоагулянт и 0,9% хлорид натрия, выдерживают в течение 20-30 мин, после чего салфетки извлекают, а элиминированные из салфеток и взвешенные в консервирующем растворе эритроциты отсосом подают в аппарат для обработки, где кровь центрифугируется, эритроциты подвергаются отмыванию с помощью 0,9%-ного раствора хлорида натрия и аутоэритроциты возвращают в кровяное русло больного.