Способ хирургического лечения свежих и застарелых повреждений голеностопного сустава

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применимо для хирургического лечения свежих и застарелых повреждений голеностопного сустава. Производят открытую репозицию. Вводят интрамедуллярно спицу в малоберцовую кость на глубину 15-20 см. Загибают ее конец на 160-170°. Изгибают загнутый конец спицы по форме наружного контура дистальной части малоберцовой кости. Формируют на конце спицы петлю на уровне 2-3 см выше линии перелома. Формируют сверлом канал в мало- и большеберцовой костях. Прижимают спицу сквозь петлю вместе с малоберцовой костью и ее отломками к большеберцовой кости с помощью шурупа, ввинчиваемого в канал. Способ позволяет снизить травматичность, обеспечить стабильность фиксации. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии.

Повреждения голеностопного сустава часто встречаются среди общего числа травм и составляют 12-20% (Травматология и ортопедия. Руководство для врачей /Под редакцией Ю.Г. Шапошникова. - М.: Медицина, 1997, с. 328).

Их лечение осуществляют как консервативными способами (с применением гипсовых повязок, скелетного вытяжения за пяточную кость), так и оперативными (с применением накостных пластин, шурупов, серкляжных проволочных швов, металлоконструкций с памятью формы, пучков спиц, болтов-стяжек для фиксации отломков и берцовых костей между собой и лавсановых лент для восстановления дистального межберцового синдесмоза). При этом фиксацию отломков могут осуществлять и закрытым способом под контролем рентгенографии.

Известен способ закрытого остеосинтеза посредством наружной фиксации отломков лодыжек спицами в дистракционно-компрессионном аппарате Илизарова под контролем рентгенографии с различными вариантами компоновки аппарата (Руководство по чрескостному остеосинтезу методом Илизарова. В.Голяховский, В. Френкель, СПб.: Невский диалект, 1999 г., стр. 228-233, Чрескостный остеосинтез. А.А. - Девятое, Кишинев: Штиинца, 1990 г., стр. 243-248, Чрескостный остеосинтез по Илизарову в травматологии и ортопедии. Издательский дом ГЭО-ТАР, Медицина, 2002 г., стр. 72).

Недостатки способа: недостаточная точность репозиции отломков и анатомического восстановления поврежденных элементов голеностопного сустава и, как следствие, возможное неправильное сращение отломков, нарушение статики и динамики, функции сустава, обусловленное развитием постиммобилизационной контрактуры голеностопного сустава, такое же, как и после иммобилизации в гипсовой повязке, массивность металлоконструкций, состоящих из множества спиц аппарата, травматизация спицами мягких тканей в процессе лечения, что вызывает возникновение инфекционных осложнений в ранний и поздний послеоперационный периоды, возникновение болей, дискомфорта, необходимость применения специальных методов реабилитационного лечения, возникающая в процессе лечения контрактура голеностопного сустава, неудобство для пациента, связанное с длительным ношением аппарата на конечности, необходимость ухода за аппаратом, перевязки, необходимость постоянного наблюдения за пациентом медицинским персоналом.

Известен способ фиксации отломков наружной лодыжки накостной пластиной и шурупами с возможным одновременным остеосинтезом дистального межберцового синдесмоза в случае его повреждения, шурупом или болтом-стяжкой, проведенными через одно из отверстий накостной пластины и через обе берцовые кости в надлодыжечной области (Хирургия повреждений. В.В.Ключевский, ДИД - пресс, Ярославль, 1999 г., стр. 333).

Недостатки способа: необходимость применения массивной металлоконструкции из пластины, шурупов, болтов, гаек и, как следствие, повышенная травматизация мягких и костных тканей во время операции, недостаточная стабильность остеосинтеза и отсутствие достаточной компрессии отломков, особенно при косопоперечных и поперечных переломах на уровне и ниже уровня межберцового синдесмоза, отсутствие возможности стабильной фиксации дистального отломка к пластине шурупом при аддукционно-инверсионных (супинационных) переломах, увеличение при этом случаев несращения отломков, возможных послеоперационных осложнений, необходимость иммобилизации конечности в послеоперационном периоде гипсовой повязкой, связанные с этим неудобства для пациента, возможные осложнения и необходимость применения специальных методов реабилитации в послеоперационный период, травматичность оперативного вмешательства по поводу удаления массивных металлоконструкций, увеличение сроков госпитализации и нетрудоспособности пациентов.

Известен способ фиксации отломков наружной лодыжки интрамедуллярным штифтом Богданова или шурупами с одновременным остеосинтезом дистального межберцового синдесмоза при его разрыве шурупом или болтом-стяжкой или без такового (Остеосинтез. Руководство для врачей /Под редакцией С.С.Ткаченко. - Л.: Медицина, 1987, с.97).

Недостаток способа: недостаточная жесткость фиксации и компрессии отломков наружной лодыжки, особенно при косых и косопоперечных переломах дистального метаэпифиза малоберцовой кости, при абдукционно-эверсионных (пронационных) переломах, и возможность вторичного смещения отломков в послеоперационном периоде, возможность неправильного сращения отломков, образования ложного сустава и, как следствие, возможность повторных операций, необходимость иммобилизации конечности в послеоперационном периоде гипсовой повязкой и связанные с этим неудобства, отсутствие возможности ранней разработки движений в голеностопном суставе без нагрузки на конечность и необходимость применения специальных методов реабилитации сустава после образования контрактуры после длительной иммобилизации.

Изложенный выше способ принят за прототип.

Технической задачей предлагаемого способа является исключение недостаточной точности и стабильности сопоставления отломков малоберцовой кости после их репозиции либо после остеотомии при реконструктивных операциях, а также остеосинтеза и восстановления дистального межберцового синдесмоза, исключение вторичного смещения отломков в послеоперационный период и осложнений, связанных с наличием массивных металлоконструкций и повышенным травмированном тканей при их использовании, исключение необходимости травматичных операций по поводу удаления массивных металлоконструкций после консолидации отломков и необходимости повторной длительной нетрудоспособности и реабилитации пациента, исключение возможности повторных операций при несращении или неправильном сращении отломков, исключение необходимости иммобилизации конечности в послеоперационном периоде в гипсовой повязке и исключение неудобства и осложнений от длительного ношения аппарата внешней фиксации, решаются задачи более комфортного положения больного в период лечения, повышения эффективности лечения и сокращения сроков госпитализации, сокращения сроков консолидации отломков и сроков нетрудоспособности.

Технической сущностью решения является надежная фиксация репонированных отломков малоберцовой кости и дистального межберцового синдесмоза спицей, изогнутой у верхушки наружной лодыжки и фиксированной одним шурупом, проведенным через сформированный сверлом сквозной канал в горизонтальном направлении в надлодыжечной части малоберцовой и большеберцовой костей.

Сущностью изобретения является создание в малоберцовой кости вертикальной опорной плоскости путем использования спицы, изогнутой у верхушки наружной лодыжки, и воздействия на дистальную часть малоберцовой кости вектором силы в направлении снаружи вовнутрь и сзади наперед, путем использования шурупа для фиксации свободного конца спицы на поверхности малоберцовой кости и ввернутого через сквозной канал в надлодыжечной части берцовых костей с целью восстановления межберцового синдесмоза и устранения подвывиха таранной кости, полного анатомического восстановления элементов голеностопного сустава с последующей фиксацией отломков малоберцовой кости и берцовых костей между собой на весь период лечения.

Стабильность остеосинтеза на весь период лечения является главным условием эффективного лечения любых видов повреждений голеностопного сустава.

Способ дополнительно пояснен фиг. 1, 2.

Способ осуществляют следующим образом. Под общей или проводниковой анестезией у пациента, лежащего на спине с уложенной на валик голенью, продольным наружным доступом в проекции наружной лодыжки 3 дистальной части малоберцовой кости 2 выделяют место перелома 5. Из области перелома 5 и суставной щели удаляют гематому и мелкие фрагменты кости и суставного хряща и после тщательного сопоставления отломки временно фиксируют костодержателем. Через верхушку наружной лодыжки 3 снизу вверх интрамедуллярно проводят спицу 6 на глубину 15-20 см по длиннику малоберцовой кости. Спицу изгибают у верхушки наружной лодыжки под углом 160-170°. Свободный конец спицы прикладывают к наружной поверхности наружной лодыжки и к дистальной трети малоберцовой кости и дополнительно изгибают по наружному контуру кости. Затем легкими движениями спицу вколачивают в костномозговой канал до полного контакта образованного изгиба с верхушкой наружной лодыжки и до компрессии между отломками путем их сколачивания между собой. Из свободного конца спицы на расстоянии 2-3 см выше линии перелома формируют петлю внутренним диаметром, равным внешнему диаметру используемого шурупа.

На уровне образованной петли на свободном конце спицы в малоберцовой и большеберцовой костях в горизонтальном направлении снаружи вовнутрь и под углом в 25-30° относительно фронтальной плоскости сзади наперед сверлом формируют канал с диаметром, соответствующем проводимому шурупу. Через петлю, образованную на свободном конце спицы, в сформированный канал ввинчивают шуруп, соответствующий по длине сумме диаметров малоберцовой, большеберцовой костей и норме расстояния между ними на уровне проведения шурупа 7. Вращательно-поступательным движением шурупа обеспечивают сближение между собой берцовых костей 1-2 до восстановления их нормального соотношения в области дистального межберцового синдесмоза при его повреждении. Стабильность остеосинтеза отломков малоберцовой кости обеспечивают жесткой вертикальной опорной плоскостью, образованной изогнутой спицей 6 и свободным концом спицы, изогнутым по контуру наружной поверхности наружной лодыжки и фиксированным шурупом 7 к наружной поверхности малоберцовой кости, а также к большеберцовой кости в надлодыжечной их части. Компрессию отломков малоберцовой кости осуществляют во время изгибания спицы у верхушки наружной лодыжки и сколачивания отломков между собой, а также жесткоэластичного натяжения свободного конца спицы во время фиксации шурупом к наружной поверхности малоберцовой кости и к большеберцовой кости. Стабильное сопоставление берцовых костей между собой в области дистального межберцового синдесмоза при его повреждениях обеспечивают сближением берцовых костей за счет вращательно-поступательного движения шурупа.

Таким образом, предлагаемый способ с помощью создания вертикальной опорной плоскости в малоберцовой кости, сколачивания отломков и жесткой их фиксации с помощью преимущественно одной спицы и одного шурупа создает стабильный остеосинтез малоберцовой кости на весь период лечения, восстанавливает соотношение берцовых костей в области дистального межберцового синдесмоза при его повреждении, а также облегчает полное анатомическое восстановление других элементов голеностопного сустава при условии их одновременного остеосинтеза и восстановления традиционными методами с использованием шурупов, спиц, сшиванием поврежденных связок. Стабильность, жесткость остеосинтеза позволяет не применять в послеоперационном периоде иммобилизацию в виде гипсовой повязки, что улучшает положение больного во время периода лечения, делает лечение более функциональным за счет возможности ранней пассивной и активной разработки голеностопного сустава без нагрузки на него.

Способ апробирован на 29 пациентах.

Пример 1. Больной С., 34 года, поступил с диагнозом: закрытый двухлодыжечный перелом левой голени с разрывом дистального межберцового синдесмоза, подвывихом стопы кнаружи (косой перелом наружной лодыжки, проходящий через межберцовый синдесмоз и суставную поверхность). После попытки закрытой репозиции отломков на контрольных рентгеногаммах сохраняется смещение отломков, диастаз между отломками, диастаз в дистальном межберцовом синдесмозе более 1,0 см. После повторной неудачной попытки закрытой репозиции гипсовая лонгета рассечена и расслаблена во избежание появления фликтен, пролежней, нарушения регионального кровообращения. После предоперационной подготовки через двое суток больному произведена операция остеосинтеза лодыжек и дистального межберцового синдесмоза с помощью описываемого способа. Остеосинтез внутренней лодыжки произведен из отдельного доступа шурупом. Использована одна спица.

На контрольных рентгенограммах сопоставление отломков удовлетворительное, суставная щель дистального межберцового синдесмоза 0,4 см.

Послеоперационный период протекал без осложнений, применялись антибиотики второго поколения, физиолечение. Швы сняты на девятые сутки, заживление - первичным натяжением. Больной выписан на четырнадцатые сутки после поступления, без иммобилизации гипсовой повязкой.

Произведен контрольный осмотр через четыре месяца: функция конечности полностью восстановлена, движения в голеностопном суставе в полном объеме, опора на сустав безболезненная.

Через шесть месяцев после остеосинтеза произведена операция по удалению металлоконструкций. Срок госпитализации - 8 дней, больной выписан после снятия швов, приступил к работе через две недели после операции.

Пример 2

Больной К., 32 года, поступил в отделение через три месяца после травмы, после консервативного лечения и закрытого остеосинтеза в аппарате Илизарова с диагнозом: неправильно сросшийся перелом наружной лодыжки правой голени со смещением отломков по ширине, застарелым разрывом дистального межберцового синдесмоза, подвывихом стопы кнаружи.

Беспокоили боли в голеностопном суставе при опоре на конечность, отеки, ощущение “нестабильности” сустава.

Произведена коррегирующая остеотомия наружной лодыжки с вправлением подвывиха стопы, остеосинтез наружной лодыжки и дистального межберцового синдесмоза с помощью предлагаемого способа. На контрольных рентгенограммах сопоставление отломков удовлетворительное, подвывих вправлен, расположение суставных поверхностей конгруэнтное, восстановлена нормооанатомия сустава.

В послеоперационном периоде применялись антибиотики второго поколения, физиолечение. Швы сняты на десятые сутки. Больной выписан на двенадцатые сутки после операции без иммобилизации гипсовой повязкой.

Больной осмотрен через четыре месяца. Функция конечности полностью восстановлена, больной приступил к основной работе, связанной с нагрузкой на конечность. Движения в суставе в полном объеме, безболезненные, отеков нет.

Через девять месяцев после остеосинтеза произведена операция удаления металлоконструкции. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан на девятые сутки. Через шестнадцать дней после операции приступил к работе.

Медико-социальный эффект предложенного способа заключается в ускорении и упрощении процесса лечения, в полном восстановлении трудоспособности пациентов после завершения лечения без специальных реабилитационных мероприятий, так как не возникает контрактуры в голеностопном и коленном суставах ввиду отсутствия необходимости иммобилизации конечности в гипсовой повязке, в малой травматичности операции, связанной с удалением металлоконструкций после консолидации отломков, устранения подвывихов. Немаловажно, что при использовании предлагаемого способа пациент в период лечения чувствует себя более комфортно. Способ менее травматичен, более физиологичен, экономически намного дешевле известных способов ввиду отказа от применения дорогих массивных металлоконструкций, а также позволяет при необходимости провести операцию под проводниковой или внутрикостной анестезией, что немаловажно при наличии противопоказаний к общей анестезии. Способ может быть применен при ортопедических реконструктивных операциях после неправильного сращения отломков, образования ложного сустава, сохранения подвывиха стопы, застарелого повреждения дистального межберцового синдесмоза. В целом перечисленные факторы сокращают сроки и стоимость лечения, которое может быть произведено в первые сутки после травмы или неэффективного консервативного лечения, сокращают сроки нетрудоспособности пациента.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения свежих и застарелых повреждений голеностопного сустава, включающий открытую репозицию и остеосинтез погружной металлоконструкцией, отличающийся тем, что условия стабильного остеосинтеза отломков наружной лодыжки создают путем интрамедуллярного проведения спицы в малоберцовую кость на глубину 15-20 см, загибанием ее конца на 160-170°, затем дополнительно изгибают загнутый конец спицы по форме наружного контура дистальной части малоберцовой кости, формируют на конце спицы петлю на уровне 2-3 см выше линии перелома с последующим прижиманием спицы сквозь петлю вместе с малоберцовой костью и ее отломками к большеберцовой кости с помощью шурупа, ввинчиваемого в канал, сформированный сверлом в мало- и большеберцовой костях.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2