Способ коррекции опущения и неполного выпадения внутренних половых органов

 

Изобретение относится к медицине, к гинекологии. Способ включает влагалищный доступ, разрез передней стенки влагалища и ее отсепаровку с обнажением боковых стенок шейки матки и кардинальных связок с обеих сторон. При этом формируют парауретральные каналы за лоном таким образом, чтобы угол между направлением канала и симфизом составлял 30-40° с каждой стороны. Через образованные каналы проводят лигатуры из нерассасывающегося материала. Выводят и фиксируют середины лигатур над апоневрозом наружных косых мышц живота в надлобковой области с каждой стороны. Концы лигатур оставляют свободными во влагалищной ране с обеих сторон. Одним из свободных концов лигатур поочередно подшивают кардинальные связки со стороны влагалищной раны. Затем под визуальным контролем натягивают и связывают концы лигатур между собой, подвешивая матку за апоневроз. После чего восстанавливают переднюю стенку влагалища. Способ снижает травматичность и риск возникновения рецидива заболевания.

Изобретение относится к медицине, в частности к оперативной гинекологии, и предназначено для хирургической коррекции опущения и неполного выпадения внутренних половых органов.

Наиболее близким по технической сущности к предложенному способу является способ коррекции опущения и неполного выпадения внутренних половых органов, предложенный Donald и усовершенствованный Fothergrill из Манчестера (Оперативная гинекология Хирш X.; Кезер О.; Икле Ф. 1999, с.258-261), который получил название Манчестерской операции. Принцип операции заключается в ампутации удлиненной и опущенной шейки матки, в укорочении и фиксации кардинальных связок к передней стенке шейки, что способствует поднятию и смещению шейки кзади, а тела матки кпереди. Последним компонентом является передняя кольпоррафия. При необходимости также можно применять заднюю кольпоррафию. Во время этой операции производят поперечный разрез с помощью скальпеля на уровне пузырной складки, переднюю стенку влагалища отсепаровывают латерально, суправагинальную перегородку, пузырно-маточные связки пересекают, смещая мочевой пузырь кверху. Круговой разрез на шейке матки проводят латерально и кзади. Затем шейку матки ампутируют с помощью скальпеля с последующим наложением швов. Кардинальные связки с обеих сторон пересекают, перевязывают и подшивают к передней части шейки матки. При завязывании швов культя шейки матки должна подтянуться вверх и назад, а матка из позиции ретрофлексии перейти в положение антефлексии.

Недостатком этого известного способа является высокая травматичность и риск образования гематом, связанный с пересечением кардинальных связок вместе с нисходящими ветвями маточных сосудов, увеличение продолжительности операции и пребывания в стационаре. Кроме того, во время этой операции производят частичную ампутацию шейки матки, что может повлечь за собой развитие стеноза цервикального канала, бесплодие или преждевременное прерывание беременности у пациенток детородного возраста. Согласно данным литературы после Манчестерской операции частота рецидивов генитального пролапса колеблется в широких пределах. При этом наилучшие результаты до 3% получены отечественными авторами (Глебова Н.Н, Вехновский В.О. В кн.: Диагностика и реконструктивно-хирургические метод лечения заболеваний репродуктивной системы женщины. М., 1988, с 58-62).

Задача изобретения - способ коррекции опущения и неполного выпадения внутренних половых органов, обладающий меньшими травматичностью и риском возникновения рецидива заболевания.

Поставленная задача решается способом коррекции опущения и неполного выпадения внутренних половых органов у женщин путем разреза и отсепаровки передней стенки влагалища с обнажением боковых стенок шейки матки и кардинальных связок с обеих сторон, формированием парауретральных каналов за лоном, таким образом, чтобы угол между направлением канала и симфизом составлял 30-40° с каждой стороны, проведение через образованные каналы лигатур из нерассасывающегося материала, выведением и фиксацией середины лигатур над апоневрозом наружных косых мышц живота в надлобковой области с каждой стороны, оставлением свободных концов лигатур во влагалищной ране с обеих сторон, поочередным подшиванием кардинальных связок со стороны влагалищной раны одним из свободных концов лигатур, натягиванием и связыванием концов каждой лигатуры между собой под визуальным контролем, подвешиванием матки за апоневроз с последующим восстановлением передней стенки влагалища.

При необходимости дополнительно выполняют заднюю кольпоррафию с леваторо- и перинеопластикой по обычной методике.

Клинический пример 1

Больная К., 32 лет, обратилась в отделение с жалобами на дискомфорт в области промежности, опущение стенок влагалища при кашле и чихании. Указанные жалобы отмечает спустя 3 года после вторых родов, сопровождавшихся разрывами промежности II степени. Сотрясения мозга, травм, неврологических заболеваний нет. Чувствительность области промежности сохранена.

При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно. При натуживании отмечается опущение передней стенки влагалища. При кашле и натуживании подтекания мочи нет. Шейка матки не эрозирована, цилиндрической формы, не деформирована. Тело матки отклонено кпереди, не увеличено, подвижное, безболезненное при пальпации и смещении. Придатки с обеих сторон не пальпируются, области их безболезненны.

Дополнительное обследование: клинико-лабораторные данные в пределах нормы, ультразвуковое исследование без особенностей, рентгенологическое исследование с металлическим маркером - I-II степень генитального пролапса.

Диагноз: Несостоятельность мышц тазового дна. Опущение стенок влагалища.

Произведена гистеросуспезия за апоневроз влагалищным доступом.

Ход операции:

В асептических условиях, отступя 1.5-2 см от наружного отверстия уретры, произведен срединный разрез и отсепаровка передней стенки влагалища от подлежащих тканей, обнажены боковые стенки шейки и кардинальные связки с обеих сторон. При помощи водной отсепаровки парауретрально сформированы каналы за лоном, таким образом, чтобы угол между направлением каналов и симфизом составлял 30-40°. Через каналы последовательно проведены нерассасывающиеся лигатуры с титановым стопором посередине в направлении снизу вверх, которые выведены над апоневрозом в надлобковой области, с использованием полого металлического негибкого проводника с толкателем нити. Свободными концами лигатур прошиты кардинальные связки матки с обеих сторон, после чего под визуальным контролем матка подвешена за апоневроз наружных косых мышц живота и концы лигатур связаны. Передняя стенка влагалища восстановлена отдельными кетгутовыми швами. Кровопотеря 50 мл.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана домой на пятые сутки после операции. Заживление швов на стенке влагалища первичным натяжением. Осмотрена спустя 1 и 6 месяцев после операции. При каждом посещении проводилось влагалищное исследование, ультразвуковое исследование и рентгенологическое исследование с металлическим маркером.

1 осмотр (через 1 месяц после операции).

Женщина не предъявляет жалоб. При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно. При сильном кашле и натуживании опущения стенок влагалища не наблюдается, подтекания мочи нет. Шейка матки не эрозирована, цилиндрической формы, не деформирована. Рубец на стенке влагалища без особенностей. Тело матки отклонено кпереди, не увеличено, подвижное, безболезненное при пальпации и смещении. Придатки с обеих сторон не пальпируются, области их безболезненны. Пальпация парауретральных областей безболезненна. Ультразвуковое исследование без особенностей. Рентгенологическое исследование с металлическим маркером в покое и при натуживании - степень генитального пролапса - 0.

2 осмотр (через 6 месяцев после операции).

Больная не предъявляет жалоб. Влагалищное исследование: при сильном кашле и натуживании без особенностей. Пальпация парауретральных областей безболезненна.

Период наблюдения пациентки составляет 6 месяцев.

Клинический пример 2

Больная Н., 34 лет поступила в отделение с жалобами на ощущение инородного тела в области промежности. Указанные жалобы отмечает в течение последних двух лет после родов, сопровождающихся разрывом стенок влагалища и промежности II ст. Сотрясения мозга, травм, неврологических заболеваний нет. Чувствительность в области промежности сохранена.

При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно. Половая щель зияет, ножки леваторов разошлись. При натуживании и кашле отмечается опущение передней и задней стенок влагалища и неполное выпадение матки, подтекания мочи нет. Цистоцеле и ректоцеле. Шейка матки не эрозирована, цилиндрической формы, не деформирована. Тело матки отклонено кпереди, не увеличено, подвижное, безболезненное при пальпации и смещении. Придатки с обеих сторон не пальпируются, области их безболезненны.

Дополнительное обследование: клинико-лабораторные данные в пределах нормы, урологических нарушений нет. Ультразвуковое обследование без особенностей. Рентгенологическое исследование с металлическим маркером выявило II-III степень пролапса.

Диагноз: Несостоятельность мышц тазового дна. Неполное выпадение матки. Цистоцеле. Ректоцеле.

Произведено оперативное лечение: гистеросуспензия за апоневроз влагалищным доступом. Передняя кольпоррафия. Кольпоперинеоррафия с леваторопластикой.

Ход операции:

В асептических условиях, отступя 2 см от наружного отверстия уретры, произведен срединный разрез передней стенки влагалища, отсепаровка ее и мочевого пузыря от подлежащих тканей, обнажены боковые стенки шейки матки и кардинальные связки с обеих сторон. При помощи водной отсепаровки парауретрально сформированы каналы за лоном под углом 30-40° по отношению к симфизу. Через каналы проводили нерассасывающиеся лигатуры с титановым стопором посередине в направлении снизу вверх, которые выводили над апоневрозом в надлобковой области, используя полый негибкий металлический проводник с толкателем нити. Свободными концами лигатур прошивали кардинальные связки с обеих сторон после чего, под визуальным контролем, подвешивали матку за апоневроз и концы лигатур связывали. Далее производили переднюю кольпоррафию, кольпоперинеоррафию с леваторопластикой по стандартной методике.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана домой на 6-е сутки после операции. Заживление швов на стенках влагалища и промежности первичным натяжением. Осмотрена спустя 1 и 6 месяцев после операции. При каждом посещении проводилось влагалищное исследование, ультразвуковое исследование и рентгенологическое исследование с металлическим маркером.

1 осмотр (через 1 месяц после операции)

Женщина не предъявляет жалоб. При влагалищном исследовании: наружные половые органы без особенностей, при сильном кашле и натуживании опущения стенок влагалища не наблюдается, подтекания мочи нет. Рубцы на стенках влагалища и промежности без особенностей. Шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована, не деформирована. Тело матки отклонено кпереди, не увеличено, подвижное, безболезненное при пальпации и смещении. Придатки с обеих сторон не пальпируются, области их безболезненны. Пальпация парауретральных областей безболезненна. Ультразвуковое исследование без особенностей. При рентгенологическом исследовании с металлическим маркером в покое и при натуживании – степень пролапса гениталий - 0.

2 осмотр (через 6 месяцев после операции)

Женщина не предъявляет жалоб. Влагалищное исследование: при сильном кашле и натуживании без особенностей. Пальпация парауретральных областей безболезненна.

Период наблюдения пациентки составляет 6 месяцев.

Операцию гистеросуспензии за апоневроз производят в течение 20-30 минут под общим обезболиванием. Способ апробирован в клинических условиях на 18 больных. Интра- и послеоперационных осложнений не было. Кровопотеря во время операции составила 30-100 мл. Срок давности послеоперационного наблюдения колебался от 3-х месяцев до 2-х лет. Все больные чувствуют себя удовлетворительно, жалоб не предъявляют, ни в одном случае не отмечено формирование влагалищных или надлобковых гематом, болевого синдрома, рецидива опущения или неполного выпадения внутренних половых органов как в покое, так и при натуживании и сильном кашле.

Технический результат: коррекция опущения и неполного выпадения внутренних половых органов, профилактика рецидивов за счет надежной фиксации в физиологическом положении внутренних половых органов путем выбора оптимальных анатомических структур для фиксации, снижение травматичности вмешательства и профилактика послеоперационных осложнений за счет сохранения целостности шейки матки, кардинальных связок и нисходящих ветвей маточных сосудов.

Предложенный способ коррекции опущения и неполного выпадения внутренних половых органов способствует снижению риска возникновения рецидива заболевания, поскольку выбраны такие прочные анатомические структуры для фиксации, как кардинальные связки и апоневроз наружных косых мышц живота. При этом установлено, что для фиксации этих структур оптимальным является влагалищный доступ, позволяющий сохранить целостность передней брюшной стенки. Кроме того, фиксация кардинальных связок с обеих сторон за апоневроз наружных косых мышц живота с помощью нерассасывающихся лигатур выполняется через сформированные за лоном парауретральные каналы, составляющие с симфизом угол от 30 до 40°, что способствует фиксации внутренних половых органов в положении, близком к физиологическому, уменьшает вероятность травматизации мочевыводящих путей и прямых мышц живота. Вместе с тем предложенный способ коррекции позволяет сохранить детородную функцию и существенно снизить травматичность операции, поскольку не предполагает ампутацию шейки матки, пересечение кардинальных связок и нисходящих ветвей маточных артерий в отличие от прототипа.

Таким образом, предлагаемый способ обладает низкой травматичностью при сохранении высокой эффективности оперативного лечения, что позволяет улучшить качество жизни женщин с сохранением детородной функции и существенно понизить риск возникновения рецидива заболевания.

Формула изобретения

Способ коррекции опущения и неполного выпадения внутренних половых органов у женщин, включающий влагалищный доступ, разрез передней стенки влагалища и ее отсепаровку с обнажением боковых стеной шейки матки и кардинальных связок с обеих сторон, отличающийся тем, что формируют парауретральные каналы за лоном таким образом, чтобы угол между направлением канала и симфизом составлял 30-40° с каждой стороны, через образованные каналы проводят лигатуры из нерассасывающегося материала, выводят и фиксируют середины лигатур над апоневрозом наружных косых мышц живота в надлобковой области с каждой стороны, оставляя свободными концы лигатур во влагалищной ране с обеих сторон, одним из свободных концов лигатур поочередно подшивают кардинальные связки со стороны влагалищной раны, затем под визуальным контролем натягивают и связывают концы лигатур между собой, подвешивая матку за апоневроз, после чего восстанавливают переднюю стенку влагалища.