Способ профилактики отслойки хориальной ткани в области нижнего сегмента матки при низкой плацентации и предлежании плаценты
Изобретение относится к медицине, к акушерству. Во влагалище вводят плоское кольцо с отверстием и желобком по наружной боковой части. Укладывают его на леваторы и центрируют относительно шейки матки после 14 недель беременности. Диаметр отверстия кольца соответствует диаметру шейки матки в 14 недель. Кольцо удаляют в 38 недель беременности. Способ снижает перинатальную смертность. 2 ил.
Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству. По данным Д. Брауна и соавторов (1982) предродовое кровотечение встречается примерно в четырех из каждых двухсот родов. Один случай из четырех обусловлен предлежанием плаценты, одно кровотечение при преждевременной отслойке низко расположенной плаценты и два случая относятся к кровотечениям при отслойке нормально расположенной плаценты (Браун Д., Диксон Г. Антенатальная охрана плода. М.: Медицина, 1982, 510 с.). Даже при интенсивном целенаправленном лечении при низкой плацентации и предлежании плаценты преждевременные роды происходят у 30,8% женщин, а антенатальная гибель плода наблюдается у 15,49% (Серебренникова Е.С., Горин B.C., Флейшман А.Н., Аракелян С.Г., Галица Т.В. Суван-оол О.Н. Использование нейрофизиологических и ультразвуковых методов исследования при ведении беременности, осложненной аномалиями расположения плаценты и фетоплацентарной недостаточностью. Материалы IV Российского Форума “Мать и дитя”, т.1, Москва: МИК, 2002, с.527-529).
Основной причиной появления кровотечения при патологически низкой плацентации является разрыв части спиральных артерий и вен за счет смещения базального слоя эндометрия вместе с мышцами стенки матки в области нижнего сегмента по отношению к отторгающемуся слою эндометрия, связанному с тканями плаценты, которая по своему строению не имеет возможности изменять размеры и следовать за внутренними слоями миометрия. Это происходит с началом родовой деятельности вследствие обязательных структурных изменений, а именно значительного изменения плацентарной площадки и смещения мышц матки в области нижнего сегмента. Кровотечение может возникнуть и во время беременности, когда под влиянием выделенного плацентой прогестерона и хориогонина гладкомышечные клетки тканей нижнего сегмента расслабляются и становятся настолько растяжимыми, что нижний сегмент перестает выполнять функцию прочной, не изменяющей свою площадь по отношению к плаценте стенки. Любое повышение давления в области нижнего сегмента, будь то многоводие, сегментарное сокращение матки, давление предлежащей части или одиночное сокращение матки, ведет к его растяжению по отношению к плаценте, а появление вследствие этого даже небольшой травмы сосуда приводит к отслаивающей хориальную ткань гематоме, появлению простагландинов и запуску схваток с последующим усилением кровотечения.
Известен способ устранения схваток и повышенного тонуса матки введением медикаментозных средств (Серебренникова Е.С., Горин B.C. и др. Использование нейрофизиологических и ультразвуковых методов исследования при ведении беременности, осложненной аномалиями расположения плаценты и фетоплацентарной недостаточностью. Материалы IV Российского Форума “Мать и дитя”, т.1, Москва: МИК, 2002, с.527-529). Введение спазмолитиков (дротаверин, метацин), токолитиков (партусистен, бриканил, гинипрал), гормонов (прогестерон, дюфастон, урожестан) уменьшает активность матки и благоприятствует миграции плаценты.
Недостатком этого метода является то, что он не препятствует отслойке плаценты при давлении на область плацентации предлежащей части или при общем повышении маточного давления, независимо от причины.
Наиболее близким к заявляемому является способ, когда на фоне медикаментозного лечения на уровне внутреннего зева матки накладывается циркулярный шов, который профилактирует смещение ткани нижнего сегмента относительно плаценты за счет жесткой фиксации их в области внутреннего зева (Cobo E., Conde-Agudelo A., Delgado J., Canaval H. Cervikal cerclage: an alternative for the management of placenta previa \\ Am.J.Obstet. Cynecol. 1998. Jul; 179(1). - P.122-125).
По Е. Cobo и соавт. (1998) ими было проведено сравнение лечения при предлежании плаценты общепринятыми методами и с применением шва на уровне внутреннего зева шейки матки. При сравнении возможности продления беременности, количества кровотечений у пациенток, гемотрансфузий, родовых осложнений и т.д. согласно результатам статистических исследований ушивание шейки является адекватной альтернативой обычному ведению беременности при предлежании плаценты.
Недостатками способа, выбранного в качестве прототипа, являются:
- возможность инфицирования организма при наложении шва;
- возможное прорезывание накладываемого шва;
- опасность прокола плодного пузыря и плаценты во время операции;
- отсутствие компенсации одной из причин отслойки плаценты, а именно внутреннего давления плодного яйца на область низко расположенной плацентарной площадки;
- снятие шва требует участия квалифицированного персонала.
Задача изобретения: снижение невынашивания и перинатальной смертности при предлежании плаценты и низкой плацентации, формирование шейки матки типичных размеров. Профилактика расширения шейки матки и увеличения площади нижнего сегмента за счет создания опоры, компенсирующей давление сверху.
Поставленная задача достигается тем, что во влагалище вводят плоское кольцо с отверстием и желобком по наружной боковой части, укладывая его на леваторы и центрируя относительно шейки матки после 14 недель беременности, причем диаметр отверстия кольца соответствует диаметру шейки матки у данной женщины в 14 недель, кольцо удаляют в 38 недель беременности.
Предлагаемый способ иллюстрируется чертежами, где на фиг.1 - плоское кольцо, общий вид, вид сверху и сбоку; фиг.2 - расположение плоского кольца во влагалище.
На фиг.1 представлено кольцо 1 с отверстием 2 и желобком 3 по наружной боковой поверхности.
На фиг.2 показано расположение кольца 1 во влагалище 4, 5 - сформированная шейка матки, 6 - нижний сегмент матки, 7 - плацента.
Новизна способа: профилактика отслойки хориальной ткани в области нижнего сегмента матки при низкой плацентации и предлежании плаценты, включающий формирование шейки матки.
Во влагалище вводят кольцо, т.к. стенки полости влагалища имеют строение, обеспечивающее их круговое растяжение головкой плода, кроме того, наличие каких-либо выступающих частей у предмета, длительно находящегося во влагалище, могло бы привести к пролежню.
Кольцо плоское, сравнительно толстое, с отверстием обеспечивает хороший контакт с одной стороны с леваторами и за счет своей толщины, опираясь на леваторы, подпирает область нижнего сегмента матки как дополнительная стенка, препятствующая выбуханию нижнего сегмента матки своей плоской поверхностью. Отверстие в кольце предназначается для шейки матки.
Когда вводят кольцо во влагалище, оно вертикально по отношению к плоскости выхода малого таза, но после прохождения щелевидного отверстия между леваторами оно должно быть повернуто на 90° и уложено на леваторы почти параллельно этой плоскости, т.к. только в таком положении усилие, передающееся сверху, будет распределяться по всей поверхности леваторов.
После появления хорошего контакта между леваторами и кольцом пальцами, введенными во влагалище, осторожно центрируем кольцо относительно шейки так, чтобы она вошла в отверстие кольца, что абсолютно необходимо, т.к. любые смещения шейки матки могут быть причиной отслойки предлежащей хориальной ткани.
Вводят кольцо после 14 недель, т.к. только к этому сроку плацента структурно сформирована и может выделять достаточное количество гормонов для того, чтобы влагалище легко и безболезненно растягивалось при введении кольца.
Диаметр отверстия в кольце соответствует диаметру шейки матки в 14 недель, т.к. с этого периода до 38 недель объем шейки матки у женщины практически не меняется.
Удаляют кольцо в 38 недель, т.к. шейка должна готовиться к родам, т.е. прежде всего, увеличить свой диаметр за счет увеличения калибра венозных сосудов, чему может препятствовать нахождение шейки матки в отверстии кольца.
Кольцо имеет высоту стенки 20 мм для того, чтобы заполнить расстояние от поверхности мышц тазового дна до нижнего сегмента матки. Кольцо плоское для того, чтобы хорошо опираться на мышцы тазового дна с одной стороны и создавать плотную ровную поверхность, берущую на себя давление нижнего сегмента с другой стороны. Желобок по наружной боковой поверхности кольца радиусом 4 мм препятствует смещению кольца при натуживании во время дефекации, а также возможному изменению положения кольца при половых сношениях. Во избежание пролежней все ребра кольца должны быть тщательно сглажены. Само плоское кольцо должно быть отполировано для того, чтобы в его углублениях не могла развиваться патогенная флора, вносимая во влагалище. Материал для плоского кольца должен быть устойчивым при воздействии влагалищной флоры, не обладать пористостью, быть инертным по отношению к организму женщины и флоре влагалища. Обычно используем плексигласс или фторопласт. Наружный диаметр кольца определяем индивидуально по растяжимости входа во влагалище пальцами, однако в среднем он равен у нерожавших 56 мм, у рожавших один раз - 60 мм. После двух родов размеры кольца могут достигать 75 мм. Для определения диаметра отверстия в кольце вставляем зеркало Куско во влагалище при сроке беременности 14 недель, раскрываем его и охватываем им шейку матки. Фиксируем винтом зеркала степень открытия зеркала, вынимаем его открытым, измеряем штангенциркулем снаружи максимальное расхождение ложек зеркала, уменьшаем полученный результат на толщину 2 ложек (в сумме 1 мм) и выполняем отверстие соответствующего размера в плоском кольце.
Перед введением кольца проводим гистерографическое исследование для подтверждения отсутствия активности матки. После этого беременной женщине, лежащей на кушетке в положении на спине с согнутыми ногами и разведенными бедрами, вход во влагалище обильно смазываем глицерином или стерильным растительным маслом для уменьшения трения. Потом берем смазанное глицерином или маслом плоское кольцо, для чего вводим в отверстие указательный палец, прижимаем его наружнобоковую поверхность ко второй фаланге среднего пальца давлением большого пальца той же руки на вышележащую часть наружнобоковой поверхности. Крепко удерживаем плоское кольцо в руке и, поставив его вертикально между половыми губами, надавливаем нижележащей частью кольца на область задней стенки промежности с такой силой, чтобы его верхняя часть оказалась ниже уретры женщины. После чего прокатываем кольцо через вход во влагалище, укладываем введенными во влагалище пальцами кольцо так, чтобы оно не только лежало на леваторах, но и его отверстие точно совпадало с местонахождением шейки матки, т.е. центрируем его относительно шейки. Для этого перемещаем кольцо, прокручивая его в полости влагалища с небольшим давлением в требуемую сторону. От начала введения кольца во вход влагалища до окончания манипуляции проходит в среднем 15-20 секунд. Обезболивания не требуется. После введения плоского кольца рекомендуем беременной отдых в течение получаса на боку для профилактики повышения активности матки вследствие психологического стресса. Ощущение пребывания кольца во влагалище сохраняется около двух суток. Каких-либо обработок влагалища по поводу пребывания кольца не требуется.
Для извлечения кольца в 38 недель проводим манипуляции в обратном порядке, т.е. вводим указательный палец в отверстие, поворачиваем кольцо на 90
, чтобы оно встало вертикально, и выкатываем его из под лона, отжимая заднюю стенку промежности книзу. Общая длительность извлечения 10-15 секунд.
Клинический пример.
Беременная Г., 28 лет поступила в гинекологическое отделение больницы №1 г. Новокузнецка 28.10.87 г. по поводу угрозы прерывания беременности в сроке 7 недель. Анамнез отягощен бывшими выкидышами (2), абортами (4). Роды одни, пять лет назад. При поступлении имеются мажущие кровянистые выделения. По УЗИ от 30.10.87 г. маточная беременность 7 недель, предлежание хориона, частичная отслойка хориона в области внутреннего зева. В стационаре получила медикаментозное и физиолечение. Выписана с улучшением через три недели. В начале 14 недели проведено гистерографическое исследование, уточнены размеры будущего кольца, в конце 14 недели поставлено плоское кольцо. В течение беременности по поводу повышения активности матки в 23-24 недели находилась в р/д №2 г. Новокузнецка. Кольцо удалено 27.05.88 г. Роды в р/д №5 г. Новокузнецка. Роды произошли 06.06.88 г., без осложнений, вес ребенка 4000,0 г., рост 55 см, в настоящее время ребенок чувствует себя хорошо.
Нами проведены беременности у 65 женщин, которым по поводу предлежания плаценты были введены плоские кольца. Большую часть из них представляли привычно невынашивающие (55,4%), реже были рожавшие и имевшие самопроизвольный выкидыш (16,9%), нерожавшие с медицинскими абортами и(или) самопроизвольными выкидышами (15,4%); роды и аборты имели 4,6%, первую беременность - 3,1%, преждевременные роды - 3,1%, повторные роды - 1,5% женщин.
На момент введения влагалищного пессария у 40,1% беременных хори-альная ткань перекрывала внутренний зев шейки матки, у 44,6% достигала края внутреннего зева и у 12,3% находилась на расстоянии 1-2 см от него.
Беременность закончилась выкидышем до 22 недель у 10,7% женщин. Преждевременные роды наблюдались у 3,1%, а именно у двух привычно невынашивающих женщин, незрелыми плодами. Отслойка нижнего полюса плаценты была, в общем, у 4,6% рожениц, однако кровотечений более 400 мл не наблюдалось. Ревизия полости матки проводилась у 9,2% рожениц, в основном у привычно невынашивающих.
Родилось зрелыми 87,7% новорожденных. Вес плода колебался от 3139,0 до 3900, составляя в среднем 3364,0. умерло 3,1% новорожденных. Один преждевременно родившийся умер вследствие глубокой незрелости, другой, зрелый из-за внутриутробной инфекции.
Использование данного метода дает следующий эффект:
1. Создается прочное, твердое препятствие для изменения формы нижнего сегмента матки, которое в течение беременности предохраняет плаценту от отслойки.
2. За счет отверстия в плоском кольце, соответствующего по размерам объему шейки матки, имевшемуся у женщины в 14 недель, мягко и бескровно формируется шейка в течение беременности.
3. Организм матери и плода не испытывают влияния наркотических веществ, обязательных при операции ушивания.
4. Время от начала введения плоского кольца до его полной установки укладывается в 15 секунд.
5. Извлечение плоского кольца перед родами не требует особой квалификации.
6. Метод, безусловно, экономичен по отношению к оперативному.
Данный способ используется в клиническом родильном доме №2 г. Новокузнецка и амбулаторно в женской консультации №5 г. Новокузнецка на специализированном приеме по невынашиванию у женщин.
Формула изобретения
Способ профилактики отслойки хориальной ткани в области нижнего сегмента матки при низкой плацентации и предлежании плаценты, включающий формирование шейки матки, отличающийся тем, что во влагалище вводят плоское кольцо с отверстием и желобком по наружной боковой части, укладывают его на леваторы и центрируют относительно шейки матки после 14 недель беременности, причем диаметр отверстия кольца соответствует диаметру шейки матки в 14 недель, кольцо удаляют в 38 недель беременности.
