Способ укрепления сфинктера мочевого пузыря при хирургическом лечении пролапса гениталий у женщин

Изобретение относится к медицине, хирургии, гинекологии. Способ включает ушивание уровезикального сфинктера мочевого пузыря, выпрямление уровезикального угла, укрепление сфинктера имплантатом из пористого никелида титана. В качестве имплантата используют пластинку овальной формы, изогнутую в виде желоба, из никелида титана с эффектом памяти формы, которую накладывают еще и на боковые стенки. Способ увеличивает площадь крепления, создает подвижную в пределах физиологических деформаций опору для устранения патологической подвижности. 2 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к урогинекологиии.

Опущение и выпадение внутренних половых органов у женщин практически всегда сопровождается дисфункцией мочевого пузыря. Наиболее часто встречается недержание мочи при напряжении. Основной задачей урогинекологии в настоящее время во всем мире стали диагностика и лечение различных форм недержания мочи [Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Петрова Д.Ю., Балашов В.И. Диагностика типов недержания мочи у женщин при пролапсе гениталий /Вестн. Росс. Ассоц. Акуш. - гин. - 1999. - №3. - С.53; Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение сложных форм недержания мочи у женщин //Акуш. и гин. - 2000. - №1. С.3].

Основной причиной недержания мочи при напряжении у женщин является родовая травма - повреждения мускулатуры внутреннего сфинктера мочевого пузыря и его задней стенки [А.М.Мажбиц. Оперативная урогинекология. - М., 1964, с.49].

Опущение передней стенки влагалища и задней стенки мочевого пузыря, сопровождающееся формированием цистоцеле и несостоятельностью сфинктера мочевого пузыря, является показанием к оперативному лечению.

Устранение пролапса гениталий, как правило, ликвидирует стрессовое недержание мочи. Однако частота рецидива пролапса гениталий в первые 3 года после операции достигает 33%, что требует дополнительных мер хирургической профилактики возобновления нарушения функции мочевого пузыря.

Основной причиной рецидива недержания мочи при напряжении после ушивания сфинктера мочевого пузыря является формирование цистоуретральной воронки. Это происходит вследствие того, что:

- трофические процессы в прилежащих к мочевому пузырю тканях, мышцах, фасциях, передней брюшной стенке влагалища остаются неизменными;

- гормональный фон до и после операции остается прежним;

- внутрибрюшное и внутрипузырное давление до и после операции практически не меняется;

- невыполнение больными рекомендаций по профилактике рецидива заболевания (легкий труд, лечебная гимнастика, ношение бандажа, физиолечение и т.д.).

Наиболее распространенным способом хирургического лечения опущения и выпадения передней стенки влагалища и цистоцеле является передняя кольпоррафия. Во время этой операции восстанавливают дефекты мышц и фасций пузырно-уретральной области.

Известна операция Сидорова-Уразаева, когда сфинктер мочевого пузыря укрепляется околоплодными оболочками. Применяют оболочки от последа, стерильно взятого во время родов у женщин с отрицательной RW не позднее 10 ч после рождения плода. Оболочки хранятся при температуре от +2 до +4°С. Кусочек трансплантата вырезают у самого края плаценты, промывают изотоническим раствором натрия хлорида и погружают в раствор пенициллина (500000 ME в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида) на 30 мин. Методика операции заключается в следующем. На передней стенке влагалища, отступив на 0,5-1 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала, делают разрез в вертикальном направлении длиной около 6 см. Влагалищные лоскуты широко отсепаровывают в обе стороны, обнажают область шейки мочевого пузыря. После наложения на сфинктер и на окружающие ткани 3-4 тонких кетгутовых швов прикладывают трансплантат в виде подковы, хориальной поверхностью к задней поверхности сфинктера (величина оболочек 2×1 см) и узловыми кетгутовыми швами фиксируют его к окружающим тканям. На слизистую оболочку влагалища накладывают узловатые кетгутовые швы [Чухренко Д.П., Люлько А.В., Романенко Н.Т. Атлас урогинекологических операций. - К: “Вища школа”. - 1981. - С.236-237].

Недостатками операции Сидорова-Уразаева являются:

- найти донора для забора околоплодных оболочек практически невозможно из-за распространенности заболеваний, передающихся половым путем, и ВИЧ-инфекции, а также по критериям иммунологической совместимости;

- технические сложности в методике забора, хранения и временные ограничения использования имплантата;

- в условиях недостаточности питания (трофика окружающих тканей, гормональный фон остаются неизменными) прочность околоплодных оболочек быстро теряется, что при неизменном (часто повышенном) до и после операции внутрибрюшном давлении, ведет к рецидиву недержания мочи.

Существенно повышающим эффективность операции Сидорова-Уразаева является использование вместо околоплодных оболочек имплантата из пористого никелида титана (TiNi). Во время передней кольпоррафии после ушивания цистоцеле и выпрямления уровезикального угла 3-4 швами на сфинктер мочевого пузыря, к задней поверхности восстановленного сфинктера отдельными швами фиксировали имплантат (2×1 см) в виде подковы из пористого никелида титана с пористостью 40-60% толщиной 0,2 мм. Затем ушивали пузырновлагалищную фасцию, и после иссечения излишков слизистой оболочки влагалища восстанавливали переднюю стенку влагалища [В.В.Бахаев, В.Э.Гюнтер, Л.А.Луцик и др. Использование пористого никелида титана для укрепления сфинктера мочевого пузыря при хирургическом лечении несостоятельности мышц тазового дна // “Первая клиническая - здравоохранению России”. - Матер. всерос. юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 70-лет. юбилею гор. больн №1 г.Новокузнецка. - С.284-285].

Недостатками этого способа являются:

- применение прямоугольной формы имплантата с острыми краями может сопровождаться травмированием окружающих тканей в процессе прорастания, что может проявляться сукровичными выделениями и вызывать временный дискомфорт у пациенток и беспокойство у врачей;

- укрепляется только задняя стенка сфинктера - плоская пластинка из никелида титана позволяет фиксировать и быть опорой только для задней стенки сфинктера мочевого пузыря;

- не используется эффект памяти формы используемого материала.

Задача изобретения: повышение эффективности оперативного лечения недержания мочи при напряжении во время хирургической коррекции пролапса внутренних половых органов у женщин.

Поставленная задача достигается тем, что во время оперативного лечения пролапса гениталий у женщин проводят ушивание сфинктера мочевого пузыря и выпрямление уровезикального угла. Укрепление сфинктера осуществляют наложением имплантата из пористого никелида титана. Имплантат фиксируют швами. Имплантат имеет овальную форму и изогнут в виде желоба. Для изготовления имплантата используют никелид титана с эффектом памяти формы.

Новизна способа:

- имплантат с деформацией в виде желоба повторяет форму шейки мочевого пузыря, обхватывает не только заднюю, но и боковые стенки уровезикального сфинктера, что более физиологично;

- значительно увеличивает площадь укрепляемого уровезикального сфинктера;

- овальная форма имплантата минимально травмирует прилегающие ткани во время их прорастания;

- имплантат с заданной деформацией в виде желоба обладает эффектом памяти формы и при наполнении мочевого пузыря под действием внутрипузырного давления распрямляется благодаря свойствам сверхэластичности, но всегда стремится принять исходную форму, что способствует усилению активности сфинктера мочевого пузыря как в момент мочеиспускания, так и при выполнении замыкателъной функции (удерживания мочи);

- сверхэластичные свойства имплантата из никелида титана позволяют ему сохранить прочность при многократных деформациях.

Экспериментально установлено, что изделия из никелида титана легко дезинфицируются и стерилизуются, не обладают токсичностью, не оказывают канцерогенного эффекта, биологически совместимы с тканями человеческого организма [Гюнтер В.Э., Дамбаев Г.Ц., Сысолятин П.Г., Зиганьшин Р.В. и др. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы. - Томск: Изд-во Томского университета, 1998. - С.168-193]. Пористые имплантаты из никелида титана хорошо прорастают мягкими тканями и приобретают эластические свойства этих тканей [Дамбаев Г.Ц., Гюнтер В.Э., Родионченко А. А., Итин В.И. и др. Пористые проницаемые имплантаты в хирургии. - Томск: Изд-во ТПУ, 1999. - С.116-119].

Имплантат из пористого проницаемого никелида титана не рассасывается, прорастает тканями сфинктера мочевого пузыря, прилегающими мышечно-фасциальными элементами, обеспечивает устойчивость восстановленного уровезикального сфинктера к воздействию внутрипузырного и внутрибрюшного давлений и повышает его функциональную активность.

Известно, что одним из факторов недержания мочи при напряжении у женщин является потеря способности уретры плотно прижиматься к пузырновлагалищной перегородке, что усиливается при слабости опорной ткани и опущении влагалища, снижении его тонуса [Салов П.П.Сочетанные нарушения функции тазовых органов (СФТО). - Новосибирск: АОЗТ “ОФСЕТ”, 1994. - С.59].

Таким образом, использование имплантата из пористого проницаемого никелида титана для укрепления сфинктера мочевого пузыря и пузырновлагалищной перегородки при хирургическом лечении опущения передней стенки влагалища и цистоцеле у женщин теоретически и экспериментально обосновано.

Изобретение пояснено чертежами. На фиг.1 представлен вид и форма используемого имплантата. На фиг.2 изображен имплантат (1), фиксированный отдельными узловыми швами (2) к задней поверхности восстановленного уровезикального сфинктера и, пузырновлагалищная фасция (3).

Способ осуществляется следующим образом:

На передней стенке влагалища, отступив на 0,5-1 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала, делают разрез в вертикальном направлении длиной около 6 см. Влагалищные лоскуты широко отсепаровывают в обе стороны, обнажают область шейки мочевого пузыря. При наложении на сфинктер 3-4 тонких швов происходит устранение цистоцеле, восстанавливается анатомия сфинктера и происходит выпрямление уровезикального угла. Затем, к задней поверхности восстановленного сфинктера прикладывают имплантат 1 из пористого никелида титана с пористостью 40-60%, толщиной 0,2 мм, овальной формы с заранее деформированной поверхностью в виде желоба. Прикладывают его вогнутой поверхностью и фиксируют узловыми швами 2. Отдельными швами ушивается пузырновлагалищная фасция 3. После иссечения излишков передней стенки влагалища она ушивается непрерывным рассасывающимся швом.

Клинический пример:

Больная В., 55 лет, поступила в отделение плановой оперативной гинекологии 06.06.01 г. с диагнозом: Несостоятельность мышц тазового дна III ст., уретроцисто- и ректоцеле, недержание мочи при напряжении.

09.06.01 г. под перидуральной анестезией выполнена операция: передняя кольпоррафия с укреплением сфинктера мочевого пузыря имплантатом из пористого TiNi, задняя кольпоррафия с изолированной леваторопластикой.

Во время операции передней кольпоррафии на передней стенке влагалища, отступив на 0,5-1 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала, выполнен разрез в вертикальном направлении длиной около 6 см. Влагалищные лоскуты широко отсепарованы в обе стороны, обнажена область шейки мочевого пузыря. Наложением на сфинктер четырех тонких швов устранено цистоцеле, восстановлена анатомия уровезикального сфинктера с выпрямлением уровезикального угла. Затем, к задней поверхности восстановленного сфинктера приложен имплантат 1 (фиг.1) из пористого TiNi овальной формы в виде желоба (2×1 см) вогнутой поверхностью и фиксирован узловыми швами 2 (фиг.2). Далее ушита пузырновлагалищная фасция 3, и после иссечения излишков тканей, передняя стенки влагалища. Операция закончена задней кольпоррафией с изолированной леваторопластикой.

В послеоперационном периоде назначались анальгетики, антибиотики, физиолечение. Самостоятельное мочеиспускание с 3-х суток, стул на 6 сутки. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление швов первичным натяжением. Выписана домой 26.06.01 г.

Осмотрена в динамике: через 3, 6, 12 и 18 месяцев. Отсутствовали признаки рецидива пролапса гениталий, имплантат негативно себя не проявляет. Урогинекологических жалоб женщина не предъявляла. По данным УЗИ и обзорным рентгенограммам малого таза вокруг имплантата ткани обычной эхо - структуры. Дискомфорта в области влагалища, промежности и при половой жизни нет.

Таким образом, оперировано 5 больных в возрасте 39-65 лет с несостоятельностью мышц тазового дна III ст. в сочетании с цистоцеле и недержанием мочи при напряжении. У всех прооперированных при контрольных осмотрах отсутствовали признаки рецидива цистоцеле и недержания мочи при напряжении. Имплантат негативно себя не проявлял, хорошо визуализировался на эхо- и рентгенограммах.

Использование данного метода дает следующий эффект:

1. Создается прочная основа для восстановленного сфинктера мочевого пузыря, защищающая его от повреждения (повторных разрывов) в условиях повышенного внутрибрюшного и внутрипузырного давления.

2. Использование желобообразной формы имплантата с обхватом боковых поверхностей уретровезикального сфинктера позволяет повысить эффективность сфинктера за счет эффекта памяти формы.

3. Повышает эффективность передней кольпоррафии, что позволяет отказаться от более сложных и травматичных ее вариантов при устранении цистоцеле и недержания мочи при напряжении.

4. Позволяет отказаться от дополнительных способов фиксации мочевого пузыря и передней стенки влагалища.

5. Овальная форма имплантата минимально травмирует прилегающие ткани во время прорастания.

Способ укрепления сфинктера мочевого пузыря при хирургическом лечении пролапса гениталий у женщин, включающий ушивание уровезикального сфинктера мочевого пузыря, выпрямление уровезикального угла, укрепление сфинктера наложением и фиксацией к нему имплантата из пористого никелида титана, отличающийся тем, что в качестве имплантата используют пластинку овальной формы, изогнутую в виде желоба из никелида титана с эффектом памяти формы, которую накладывают еще и на боковые стенки.