Способ реконструкции пузырновлагалищной перегородки при хирургическом лечении опущения и выпадения передней стенки влагалища и цистоцеле
Изобретение относится к медицине, гинекологии. Способ включает ушивание уретровезикального сегмента и дна мочевого пузыря, ушивание пузырно-влагалищной фасции и передней стенки влагалища. Кисетным швом ушивают перерастянутую заднюю стенку и дно мочевого пузыря с одновременным перемещением дна мочевого пузыря в область уровезикального сфинктера. Между сформированной задней стенкой, в границах от внутреннего отверстия уретры до шейки матки, и пузырно-влагалищной фасцией устанавливают и фиксируют имплантат с закругленными краями. Имплантат изготовлен из пористого никелида титана с памятью формы, изогнут в виде желоба. Способ повышает эффективность передней кольпорафии. 4 ил.
Изобретение относится к области медицины, а именно к урогинекологии.
Проблема опущений и выпадений влагалища и матки остается актуальной на протяжении многих лет. Несмотря на многообразие предложенных методов хирургического лечения, сохраняются рецидивы, что связано с несостоятельностью восстановленных мышц тазового дна и с несовершенством проведенного оперативного лечения [Оперативная гинекология /Под ред. В.И.Кулакова. - Н. Новгород: Издательство НМГА, 1999. - С.285].
Опущение и выпадение внутренних половых органов у женщин практически всегда сопровождается дисфункцией мочевого пузыря. Наиболее часто встречается недержание мочи при напряжении. Основной задачей урогинекологии в настоящее время во всем мире стали диагностика и лечение различных форм недержания мочи [Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Петрова Д.Ю., Балашов В.И. Диагностика типов недержания мочи у женщин при проляпсе гениталий /Вестн. Росс. Ассоц. Акуш.-гин. - 1999. - №3. - С.53; Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение сложных форм недержания мочи у женщин //Акуш. и гин. - 2000. - №1. - С.3].
Основной причиной опущения и выпадения передней стенки влагалища, формирования цистоцеле и недержания мочи при напряжении у женщин является родовая травма. Происходит повреждение (надрывы) пузырно-влагалищной фасции, мышечных и соединительнотканных элементов, связывающих фасцию с мочевым пузырем и передней стенкой влагалища. Пузырно-влагалищная фасция перестает выполнять роль функциональной опоры для уретры и мочевого пузыря. Под действием внутрибрюшного и внутрипузырного давлений происходит перерастяжение пузырно-влагалищной фасции по средней линии, что ведет к опущению и выпадению передней стенки влагалища и формированию цистоцеле.
Опущение передней стенки влагалища и задней стенки мочевого пузыря в сочетании с цистоцеле является показанием к оперативному лечению.
Наиболее распространенным способом хирургического лечения опущения и выпадения передней стенки влагалища и цистоцеле является передняя кольпоррафия. Во время этой операции восстанавливают дефекты мышц и фасций пузырно-уретральной области.
Известен вариант передней кольпоррафии под названием colpovesicorraphia cum duplicatione fasciae praevesicalis. На передней стенке влагалища производится продольный срединный разрез, начинающийся на 0,5-1 см ниже наружного отверстия уретры и оканчивающийся не доходя 1 см до передней губы шейки матки. После этого скальпелем отсепаровывается слизистая влагалища вправо и влево от канала уретры и дна мочевого пузыря до тех пор, пока они полностью не будут высвобождены. Продольным срединным разрезом рассекается фасция и острым путем отсепаровываются от пузыря обе ее половины в стороны по направлению к нисходящей дуге лона и стенкам таза. Накладывается дугообразно ряд узловатых швов в поперечном направлении непосредственно на мышцы уретры и область треугольника Льето. Дальше производится ушивание фасции по типу закрытых пол двубортного сюртука. Свободный край левого лоскута пришивается непрерывным кетгутовым швом к внутренней поверхности правого лоскута, затем свободный край правого лоскута фасции пришивается непрерывным кетгутовым швом к наружной поверхности левого лоскута. На слизистую влагалища накладывается непрерывный кетгутовый шов. Длина лоскута в среднем равна 5 см, ширина 4-5 см; в результате сшивания обоих лоскутов между собой получается площадь сцепления, равная 20-25 см2. Процесс плоскостного срастания обеспечивается наличием постоянного внутрибрюшного и внутрипузырного давления, направленного в сторону мочеполовой диафрагмы. Прочность стенки, таким образом, гарантируется удвоенной площадью сечения [А.М.Мажбиц. Оперативная урогинекология. - М., 1964. - С.56-60].
Недостатками этого способа являются:
- высокая частота рецидивов, которая в течение 3-х лет после операции достигает 33%;
- не может применяться у тех женщин, у которых пузырно-влагалищная фасция резко истончена, растянута, атрофична и технически не представляется возможным отделить ее от стенки мочевого пузыря ни острым, ни тупым путем.
Основными причинами рецидива заболевания после хирургической реконструкции пузырно-влагалищной перегородки путем восстановления поврежденных тканей являются:
- трофические процессы в прилежащих к мочевому пузырю тканях, мышцах, фасциях, передней стенке влагалища остаются неизменными;
- гормональный фон до и после операции остается прежним;
- внутрибрюшное и внутрипузырное давление до и после операции практически не меняется и часто бывает повышенным;
- невыполнение больными рекомендаций по профилактике рецидива заболевания (легкий труд, лечебная гимнастика, ношение бандажа, физиолечение и т.д.).
Задача изобретения: восстановление нормального анатомотопографического положения шейки и дна мочевого пузыря, профилактика рецидива опущения передней стенки влагалища и цистоцеле при хирургической коррекции пролапса передней стенки влагалища и мочевого пузыря.
Поставленная задача достигается тем, что проводят реконструкцию пузырно-влагалищной перегородки при хирургическом лечении опущения и выпадения передней стенки влагалища и цистоцеле. Предлагаемый способ включает ушивание уретровезикального сегмента и дна мочевого пузыря, ушивание пузырно-влагалищной фасции и передней стенки влагалища. Устранение цистоцеле, укрепление уровезикального сегмента производится кисетным швом на перерастянутую заднюю стенку и дно мочевого пузыря с одновременным перемещением дна мочевого пузыря в область уровезикального сфинктера. Укрепление пузырно-влагалищной фасции осуществляют имплантатом из пористого никелида титана. Имплантат устанавливается между сформированной задней стенкой мочевого пузыря в границах от внутреннего отверстия уретры до шейки матки и пузырно-влагалищной фасцией и фиксируется швами. Имплантат имеет закругленные края и изогнут в виде желоба. Для изготовления имплантата используют никелид титана с эффектом памяти формы. Имплантат устанавливают вогнутой поверхностью к мочевому пузырю.
Новизна способа:
- ушивают кисетным швом перерастянутую заднюю стенку и дно мочевого пузыря с одновременным перемещением мочевого пузыря в область уровезикального сфинктера;
- впервые для реконструкции пузырно-влагалищной перегородки при опущении передней стенки влагалища с формированием цистоцеле и используется имплантат из пористого проницаемого никелида титана;
- имплантат из пористого проницаемого никелида титана имеет закругленные края и имеет заданную деформацию в виде желоба;
- форма и изогнутость имплантата, соответствующие размеры позволяют зафиксировать не только сформированную заднюю стенку (от внутреннего отверстия уретры до шейки матки), но и боковые стенки мочевого пузыря, что значительно увеличивает площадь укрепляемой пузырно-влагалищной перегородки в самом слабом ее отделе;
- имплантат из никелида титана обладает эффектом памяти формы и при наполнении мочевого пузыря мочой под действием нарастающего внутрипузырного давления распрямляется, но всегда стремится принять исходную форму, что обеспечивает надежную прочность формируемой пузырно-влагалищной перегородки и нормальное функционирование мочевого пузыря;
- сверхэластичность имплантата позволяет ему сохранить прочность при многократных деформациях;
- применение имплантата с закругленными краями позволяет свести до минимума травмирование окружающих тканей в период их прорастания;
- использование имплантата позволяет реконструировать пузырно-влагалищную перегородку при любом способе ушивания пузырно-влагалищной фасции.
Экспериментально установлено, что изделия из никелида титана легко дезинфицируются и стерилизуются, не обладают токсичностью, не оказывают канцерогенного эффекта, биологически совместимы с тканями человеческого организма [Гюнтер В.Э., Дамбаев Г.Ц., Сысолятин П.Г., Зиганыпин Р.В. и др. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы. - Томск: Изд-во Томского университета, 1998. - С.168-193]. Пористые имплантаты из никелида титана хорошо прорастают мягкими тканями и приобретают эластические свойства этих тканей [Дамбаев Г.Ц., Гюнтер В.Э., Родионченко А.А., Итин В.И. и др. Пористые проницаемые имплантаты в хирургии. - Томск: Изд-во ТПУ, 1999. - С.116-119].
Имплантат из пористого никелида титана с пористостью 40-60%, толщиной 0,2 мм не рассасывается, прорастает прилегающими тканям мочевого пузыря и мышечно-фасциальными элементами, повышает устойчивость пузырно-влагалищной перегородки к воздействию внутрипузырного и внутрибрюшного давлений (обладая сверхэластичными свойствами имплантат распрямляется под действием этих давлений, а затем, благодаря эффекту памяти формы, восстанавливает первоначальную форму).
Таким образом, использование имплантата из пористого проницаемого никелида титана для реконструкции пузырно-влагалищной перегородки при хирургическом лечении опущения передней стенки влагалища и цистоцеле у женщин теоретически и экспериментально обосновано.
Изобретение пояснено чертежами. На фиг.1 изображен имплантат. На фиг.2 показана схема швов, устраняющих цистоцеле (1 - швы на уровезикальный сфинктер; 2 - кисетный шов на перерастянутую заднюю стенку и дно мочевого пузыря). На фиг.3 показана схема фиксирования имплантата к сформированной задней стенке мочевого пузыря (3 - имплантат; 4 - швы фиксирующие имплантат). На фиг.4 показана общая схема операции (3 - имплантат; 5 - мочевой пузырь; 6 - шов на пузырно-влагалищную фасцию; 7 - швы на мышцы уретры; 8 - шов на переднюю стенку влагалища; 9 - шейка матки).
Способ осуществляется следующим образом.
На передней стенке влагалища производится продольный срединный разрез, начинающийся на 0,5-1 см ниже наружного отверстия уретры и оканчивающийся не доходя 1 см до передней губы шейки матки. После этого скальпелем отсепаровывается слизистая влагалища вправо и влево от канала уретры и дна мочевого пузыря до тех пор, пока они полностью не будут высвобождены. Продольным срединным разрезом рассекается фасция и острым путем отсепаровываются от пузыря обе ее половины в стороны по направлению к нисходящей дуге лона и стенкам таза. После выделения уретровезикальной стенки и задней стенки мочевого пузыря, дно мочевого пузыря отделяют от шейки матки на протяжении 2-3 см. Накладывается дугообразно ряд узловатых швов в поперечном направлении непосредственно на мышцы уретры 7. Ушивают кисетным швом 2 (фиг.2) перерастянутую заднюю стенку и дно мочевого пузыря с одновременным перемещением дна мочевого пузыря в область уровезикального сфинктера и между сформированной задней стенкой мочевого пузыря 5 в границах от внутреннего отверстия уретры до шейки матки 9 и пузырно-влагалищной фасцией устанавливают и фиксируют имплантат 3 толщиной 0,2 мм длиной 4-5 см и шириной 2-2,5 см с закругленными краями, изогнутый в виде желоба из пористого никелида титана марки ТН-1П с пористостью 40-60%, обладающего эффектом памяти формы вогнутой поверхностью к мочевому пузырю 5 швами 4. Далее производится ушивание фасции по типу закрытых пол двубортного сюртука. Свободный край левого лоскута фасции пришивается непрерывным кетгутовым швом к внутренней поверхности правого лоскута, затем свободный край правого лоскута фасции пришивается непрерывным кетгутовым швом к наружной поверхности левого лоскута. При истонченной, перерастянутой и атрофичной фасции, когда невозможно выполнить двубортное ушивание фасции, она ушивается путем сопоставления краев непрерывным швом. На слизистую влагалища накладывается непрерывный кетгутовый шов. Общая схема расположения имплантата и результат операции представлены на фиг.4.
Клинический пример 1
Больная В., 55 лет поступила в отделение плановой оперативной гинекологии 06.06.2000 г. с диагнозом: Несостоятельность мышц тазового дна III ст., уретроцисто- и ректоцеле, недержание мочи при напряжении.
12.06.2000 г. под перидуральной анестезией выполнена операция: передняя кольпоррафия с реконструкцией пузырно-влагалищной перегородки имплантатом из пористого никелида титана с эффектом памяти формы, задняя кольпоррафия с изолированной леваторопластикой.
На передней стенке влагалища произведен продольный срединный разрез, начинающийся на 0,5-1 см ниже наружного отверстия уретры и оканчивающийся не доходя 1 см до передней губы шейки матки. После этого скальпелем отсепарована слизистая влагалища вправо и влево от канала уретры и дна мочевого пузыря. Продольным срединным разрезом рассечена фасция и острым путем отсепаровываны от пузыря обе ее половины в стороны по направлению к нисходящей дуге лона и стенкам таза. После выделения уретровезикальной стенки и задней стенки мочевого пузыря дно мочевого пузыря отделено от шейки матки на протяжении 3 см. Наложены дугообразно 3 узловатых шва в поперечном направлении непосредственно на мышцы уретры. Ушита кисетным швом перерастянутая задняя стенка и дно мочевого пузыря с одновременным перемещением дна мочевого пузыря в область уровезикального сфинктера, и между сформированной задней стенкой мочевого пузыря в границах от внутреннего отверстия уретры до шейки матки и пузырно-влагалищной фасцией установлен и фиксирован имплантат толщиной 0,2 мм длиной 4 см и шириной 2,5 см с закругленными краями, изогнутый в виде желоба из пористого никелида титана марки ТН-1П с пористостью 40-60% обладающего эффектом памяти формы вогнутой поверхностью к мочевому пузырю. Далее произведено ушивание фасции по типу закрытых пол двубортного сюртука. Свободный край левого лоскута фасции пришит непрерывным кетгутовым швом к внутренней поверхности правого лоскута, затем свободный край правого лоскута фасции пришит непрерывным кетгутовым швом к наружной поверхности левого лоскута. На слизистую влагалища наложен непрерывный кетгутовый шов. Операция закончена задней кольпоррафией с изолированной леваторопластикой.
В послеоперационном периоде назначались анальгетики, антибиотики, физиолечение. Самостоятельное мочеиспускание с 3-х суток, стул на 6 сутки. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление швов первичным натяжением. Выписана домой 26.06.2000 г.
Осмотрена в динамике: через 3, 6, 12 и 18 месяцев. Отсутствовали признаки рецидива пролапса гениталий, имплантат негативно себя не проявляет. Урогинекологических жалоб женщина не предъявляла. По данным УЗИ и обзорным рентгенограммам малого таза вокруг имплантата ткани обычной эхо-структуры. Дискомфорта в области влагалища, промежности и при половой жизни нет.
Клинический пример 2
Больная М., 65 лет поступила в отделение плановой оперативной гинекологии 24.01.2000 г. с диагнозом: Несостоятельность мышц тазового дна III ст., неполное выпадение матки, уретроцисто- и ректоцеле. Дисфункция мочевого пузыря и прямой кишки. Гипертоническая болезнь. Ожирение II ст. Варикозное расширение вен нижних конечностей.
30.01.2000 г. под перидуральной анестезией выполнена операция: передняя кольпоррафия, с реконструкцией пузырно-влагалищной перегородки имплантатом из пористого никелида титана с эффектом памяти формы, задняя кольпоррафия с изолированной леваторопластикой.
На передней стенке влагалища произволен продольный срединный разрез, начинающийся на 0,5-1 см ниже наружного отверстия уретры и оканчивающийся не доходя 1 см до передней губы шейки матки. После этого скальпелем отсепарована слизистая влагалища вправо и влево от канала уретры и дна мочевого пузыря. Продольным срединным разрезом рассечена фасция и острым путем отсепарованы от пузыря обе ее половины в стороны по направлению к нисходящей дуге лона и стенкам таза. После выделения уретровезикальной стенки и задней стенки мочевого пузыря дно мочевого пузыря отделено от шейки матки на протяжении 3 см. Наложены дугообразно 3 узловатых шва в поперечном направлении непосредственно на мышцы уретры. Ушита кисетным швом перерастянутая задняя стенка и дно мочевого пузыря с одновременным перемещением дна мочевого пузыря в область уровезикального сфинктера, и между сформированной задней стенкой мочевого пузыря в границах от внутреннего отверстия уретры до шейки матки и пузырно-влагалищной фасцией установлен и фиксирован имплантат толщиной 0,2 мм длиной 5 см и шириной 2,5 см с закругленными краями, изогнутый в виде желоба из пористого никелида титана марки ТН-1П с пористостью 40-60%, обладающего эффектом памяти формы вогнутой поверхностью к мочевому пузырю. В связи с выраженной истонченностью пузырно-влагалищной фасции и невозможностью выделения достаточных лоскутов для ушивания их по типу закрытых пол двубортного сюртука, произведено ушивание фасции по типу сопоставления ее краев непрерывным кетгутовым. На слизистую влагалища наложен непрерывный кетгутовый шов. Операция закончена задней кольпоррафией с изолированной леваторопластикой.
В послеоперационном периоде назначались анальгетики, антибиотики, физиолечение. Самостоятельное мочеиспускание с 5-х суток, стул на 6 сутки.
Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление швов первичным натяжением. Выписана домой 17.01.2000 г.
Осмотрена в динамике: через 3, 6, 12, 18 и 24 месяца. Отсутствовали признаки рецидива пролапса гениталий, имплантат негативно себя не проявляет. Урогинекологических жалоб женщина не предъявляла. По данным УЗИ и обзорным рентгенограммам малого таза вокруг имплантата ткани обычной эхоструктуры. Дискомфорта в области влагалища и промежности нет. Половой жизнью не живет.
Таким образом, оперировано 5 больных в возрасте 39-65 лет с несостоятельностью мышц тазового дна III ст. в сочетании с цистоцеле и дисфункцией мочевого пузыря. У всех прооперированных при контрольных осмотрах отсутствовали признаки рецидива пролапса передней стенки влагалища и цистоцеле. Имплантат негативно себя не проявлял, хорошо визуализировался на эхо- и рентгенограммах.
Использование данного метода дает следующий эффект:
1. Создается прочная основа для уровезикального отдела мочевого пузыря, защищающая его от повреждения (повторных разрывов и перерастяжений) в условиях повышенного внутрибрюшного и внутрипузырного давления.
2. Размеры и форма используемого имплантата, способность его прорастать окружающими тканями позволяют воссоздать утраченную функцию пузырно-влагалищной перегородки быть опорой для уретры и мочевого пузыря и надежно устранить цистоцеле.
3. Повышает эффективность передней кольпоррафии, что позволяет отказаться от более сложных и травматичных ее вариантов при устранении опущения и выпадения передней стенки влагалища и цистоцеле.
4. Позволяет отказаться от дополнительных способов фиксации мочевого пузыря и передней стенки влагалища.
Формула изобретения
Способ реконструкции пузырно-влагалищной перегородки при хирургическом лечении опущения и выпадения передней стенки влагалища и цистоцеле, включающий ушивание уретровезикального сегмента и дна мочевого пузыря и ушивание пузырно-влагалищной фасции и передней стенки влагалища, отличающийся тем, что ушивают кисетным швом перерастянутую заднюю стенку и дно мочевого пузыря с одновременным перемещением дна мочевого пузыря в область уровезикального сфинктера и между сформированной задней стенкой мочевого пузыря в границах от внутреннего отверстия уретры до шейки матки и пузырно-влагалищной фасцией устанавливают и фиксируют имплантат с закругленными краями, изогнутый в виде желоба, из пористого никелида титана, обладающего эффектом памяти формы, вогнутой поверхностью к мочевому пузырю.
РИСУНКИ
