Способ замещения рубцово-измененного эпиневрия периферического нерва при его локальной компрессии и ишемии
Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и нейрохирургии, и может быть использовано при лечении компрессионных ишемических невропатий периферических нервов конечностей. Способ включает проведение микрохирургического наружного и внутреннего невролиза, иссечение рубцово-измененной части эпиневрия по передней полуокружности нервного ствола на всем протяжении зоны компрессии, мобилизацию краев его неизмененной части, формирование П-образного васкуляризованного лоскута по размеру дефекта наружной оболочки из подкожно-жировой клетчатки с поверхностной фасцией или перитенона на сосудистой ножке и подведение его к нерву. Лоскут перфорируют вне сосудистых зон, укладывают на пучки и сшивают по периметру края лоскута и мобилизованного эпиневрия отдельными узловыми швами. Способ позволяет выполнить полную декомпрессию нерва за счет исключения циркулярной фиксации лоскута, заместить рубцово-измененный участок его наружной оболочки, что предупреждает повторное разрастание рубцовой ткани и улучшает кровоснабжение нерва в зоне ишемии.
Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и нейрохирургии, и может быть использовано при лечении компрессионных ишемических невропатий периферических нервов конечностей.
Известен способ путем проведения наружного невролиза, включающего доступ к нерву и устранение тканевых структур, сдавливающих и травмирующих ствол нерва, и внутреннего невролиза, включающего продольное рассечение наружной оболочки нервного ствола и рассечение внутренних рубцов с выделением пучков нервов (Р.Т.Думбере, Ю.Э.Берзиньш Хирургическое лечение туннельных поражений нервов рук // Журнал вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. - 1988. - №4. - стр. 53).
Однако при рассечении эпиневрия и иссечении внутриствольного фиброза дополнительно повреждаются эпиневральные и периневральные сосуды, что еще больше ухудшает васкуляризацию нервного ствола. Выполненная полная декомпрессия нерва приводит к нормализации внутритканевого давления и расправлению пучков нервного ствола, при котором образуется участок с дефектом наружной оболочки, и открытых (оголенных) пучков, создавая тем самым опасность повторного вовлечения в рубцовый процесс.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ путем проведения наружного и микрохирургического внутреннего невролиза, формирования из подкожно-жировой клетчатки двух встречных треугольных лоскутов на сосудистой ножке, подведения их под нерв в месте невролиза и окутывания нерва в виде муфты (Н.М.Мосийчук, В.ИСоленый, И.Г.Передерко. Хирургическое лечение туннельных нейропатий // Журнал вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. - 1989. - №6. - стр. 37-38).
Однако этот способ ограничен проведением невролиза (наружного и внутреннего) и не предусматривает удаления рубцово-измененных участков наружной оболочки, образовавшихся в процессе хронической локальной ишемии нервного ствола. Рубцово-измененный эпиневрий остается поверх пучков нервного ствола, являясь источником разрастания рубцовой ткани, а циркулярная фиксация лоскутов вызывает перегиб питающих их сосудов, что может привести к ишемии и рубцовому перерождению лоскутов. Кроме того, циркулярное окутывание и фиксация лоскута затрудняют дренирование (отток транссудата и крови) субэпиневрального пространства, где выполнялся внутренний невролиз. Все это способствует созданию условий для циркулярного сдавления пучков и нарушению васкуляризации на этом участке периферического нерва.
Задача предлагаемого технического решения - выполнить полную декомпрессию нервного ствола при его локальном сдавлении, заместить рубцово-измененный участок наружной оболочки и улучшить кровоснабжение нерва в зоне ишемии.
Поставленная задача решается за счет того, что в способе замещения рубцово-измененного эпиневрия периферического нерва при локальной компрессии и ишемии нервного ствола, включающем выполнение микрохирургического наружного и внутреннего невролиза, формирование васкуляризованного лоскута из подкожно-жировой клетчатки с поверхностной фасцией или перитенона на сосудистой ножке и подведение его к нерву, производят иссечение рубцово-измененной части эпиневрия по передней полуокружности на всем протяжении зоны компрессии, мобилизуют края его неизмененной части, выкраивают П-образный васкуляризованный лоскут по размеру дефекта наружной оболочки, перфорируют его с помощью радиоскальпеля вне сосудистых зон, укладывают на пучки и сшивают по периметру края лоскута и мобилизованного эпиневрия.
Способ замещения рубцово-измененного эпиневрия периферического нерва при локальной компрессии и ишемии нервного ствола осуществляют следующим образом: в проекции периферического нерва над зоной сдавления производят волнообразный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки. Рассекают и иссекают рубцово-измененные ткани, сдавливающие нерв, выделяют нервный ствол с максимальным сохранением питающих сосудов, производя тем самым наружный невролиз. Затем под микроскопом продольно рассекают рубцово-измененную наружную оболочку нерва на протяжении всей зоны компрессии, отслаивают ее от пучков по передней полуокружности и иссекают эту часть измененного эпиневрия. Производят внутренний микрохирургический невролиз: рассекают рубцовые тяжи, освобождая от сдавления пучки. Из подкожной жировой клетчатки и листка поверхностной фасции или перитенона близлежащего сухожилия выкраивают П-образный васкуляризованный лоскут, содержащий питающие его сосуды, шириной, соответствующей длине дефекта наружной оболочки нерва, и мобилизуют его по краям. С помощью радио-скальпеля для последующего дренирования субэпиневрального пространства выполняют перфорацию лоскута вне сосудистных зон - перфорируют поверхностную фасцию изнутри или перитенон на всю толщу. Васкуляризованный лоскут подводят к участку декомпрессии нерва, укладывают по передней полуокружности непосредственно на периневральные оболочки пучков и под микроскопом подшивают к мобилизованным краям эпиневрия по периметру отдельными узловыми швами нитью не толще 8/0. Подводят к этому участку дренажи и выполняют шов раны. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой до снятия швов.
Клинический пример. Больная З., и/б №206060 находилась в Нижегородском НИИТО по поводу неправильно сросшегося перелома дистального метаэпифиза правой лучевой кости, компрессионной ишемической невропатии срединного нерва на уровне запястного канала (синдрома запястного канала).
При поступлении у больной постоянные боли и прострелы в 1-3 пальцы, парестезия в зоне иннервации срединного нерва, умеренная атрофия мышц группы thenar, положительный симптом Тинеля, снижение силы схвата, дискриминационная чувствительность на 2 п. - 8 мм.
Проведена операция - невролиз срединного нерва, эпиневротомия, микрохирургический эндоневролиз, замещение рубцово-измененного эпиневрия нервного ствола несвободным васкуляризованным лоскутом.
Выполнен волнообразный разрез кожи и подкожной клетчатки по ладонной поверхности н/3 правого предплечья и кисти, рассечена утощенная поперечная связка запястья и иссечена ее локтевая часть. Выделен срединный нерв и обнаружен участок его сдавления на протяжении 22 мм: нервный ствол бледный и атрофичный, переднезадний размер уменьшен на 1/3 диаметра, нерв уплотнен, под микроскопом не прослеживаются характерный ход и ориентация эпиневральных сосудов, наружная оболочка фиброзно изменена, введенный под эпиневрий физиологический раствор через зону сдавления не распростаняется. Под микроскопом продольно рассечена на протяжении 25 мм утолщенная рубцово-измененная наружная оболочка, отслоена по обе стороны от пучков по передней полуокружности и иссечена. Выполнен внутренний микрохирургический невролиз. С локтевой стороны по размеру дефекта наружной оболочки срединного нерва выкроен П-образный васкуляризованный лоскут из перитенона сухожилия поверхностного сгибателя 4 пальца шириной 25 мм и мобилизован по краям. С помощью радиоскальпеля выполнены 4 перфорации лоскута вне сосудистых участков на всю толщу. Затем он подведен к нерву, уложен на периневральные оболочки пучков и под микроскопом подшит к краям мобилизованного эпиневрия по периметру в виде полумуфты отдельными узловыми швами нитью не толще 8/0. Резиновые выпускники подведены к зоне декомпрессии нерва. Выполнен шов раны. Конечность иммобилизована гипсовой лонгетой до снятия швов.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Отмечено купирование болевого синдрома и явлений парестезии, постепенно восстановились все виды чувствительности в зоне иннервации срединного нерва и увеличилась сила схвата.
Таким образом, использование П-образного лоскута из подкожно-жировой клетчатки с поверхностной фасцией или перитенона позволяет заместить рубцово-измененный эпиневрий, укрыть освобожденные пучки нервного ствола васкуляризированными неизмененными тканями и тем самым локально улучшить кровоснабжение ишемизированного участка. Перфорация лоскута радиоскальпелем создает отток транссудата и крови через дренажные “окна” и предотвращает вторичное сдавление пучков и вовлечение их в новый рубцовый процесс.
Способ достаточно прост, эффективен и может быть использован в отделениях хирургии кисти, нейрохирургических клиниках, владеющих прецизионной техникой.
Формула изобретения
Способ замещения рубцово-измененного эпиневрия периферического нерва при его локальной компрессии и ишемии путем проведения микрохирургического наружного и внутреннего невролиза, формирования васкуляризованного лоскута из подкожно-жировой клетчатки с поверхностной фасцией или перитенона на сосудистой ножке и подведения его к нерву, отличающийся тем, что иссекают рубцовоизмененную часть эпиневрия по передней полуокружности нервного ствола на всем протяжении зоны компрессии, мобилизуют края его неизмененной части, выкраивают П-образный васкуляризованный лоскут по размеру дефекта наружной оболочки, перфорируют его вне сосудистых зон, укладывают на пучки и сшивают по периметру края лоскута и мобилизованного эпиневрия отдельными узловыми швами.
