Способ интраоперационной диагностики степени распространенности опухолевого процесса при колоректальном раке

Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии. Способ интраоперационной диагностики степени распространенности опухолевого процесса при колоректальном раке включает введение лимфотропных красителей в лимфатические сосуды с последующим исследованием окрашенных лимфатических узлов, при этом производят введение препарата "Лимфозурин" в объеме 1-2 мл в 5 точках околоопухолевого пространства субсерозно, после чего окрашенные узлы помечают лигатурами и интересующие узлы отправляют на срочное гистологическое исследование. Технический результат: возможность точной интраоперационной диагностики лимфогенных метастазов, ее дешевизна и легкость в применении, что позволяет расширить оперативное вмешательство до радикальных объемов.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии, и может быть использовано для адекватного определения стадии опухолевого процесса и распространенности метастатического поражения.

Известно, что для злокачественных неоплазий толстого кишечника одним из главных факторов прогноза является стадия опухолевого процесса. Основным методом комбинированного лечения резектабельных карцином толстой кишки, на сегодняшний день, остается хирургический. При условии раннего выявления опухоли и проведения адекватного специализированного лечения пятилетний уровень выживаемости колеблется в пределах от 80 до 90%. При наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы (III стадия) уровень пятилетней выживаемости резко снижается уже до 50-40%. После проведения контролируемых рандомизированных исследований стало очевидно, что адъювантная химиотерапия (5-фторурацил + лейковарин) при III стадии заболевания и II стадии с высоким риском регионарного метастазирования увеличивает пятилетнюю выживаемость до 75%, по сравнению с пациентами, получавшими только хирургические методы лечения (65%). Повышение выживаемости после проведения комбинированного лечения доказано и в других исследованиях при условии проведения различных схем химиолучевого лечения как в неоадъювантном, так и в адъювантном режимах. Таким образом, точное гистологическое стадирование является очень важным и принципиальным элементом лечебного процесса. Основной проблемой при гистологическом исследовании является то, что небольшие лимфатические узлы, содержащие метастазы, могут быть не замечены морфологом и пропущены при исследовании препарата, что ведет к тому, что пациенту не будет проведена полноценная схема лечения, соответствующая современным международным стандартам.

Как правило, регионарные бассейны метастазирования удаляются в соответствии с анатомическими принципами зональности и футлярности и их тщательное исследование способствует адекватному стадированию заболевания, определению тактики лечения и прогноза. Лимфодиссекция в полном объеме не всегда является оправданной, особенно это положение касается меланомы и рака молочной железы, так как опухоли этих локализаций, особенно в начальных стадиях, редко дают лимфогенные метастазы. Но, учитывая особенности лимфооттока от толстой кишки, порой возникают ситуации, когда стандартные лимфаденэктомии не отвечают основным принципам радикализма.

Не так давно был предложен новый, более выгодный метод, способствующий более адекватному стадированию. С недавнего времени началось исследование сигнальных лимфатических узлов при колоректальном раке. Прототипом нашего способа является техника интраоперационного введения препарата “Лимфозурин” в объеме 1 мл субсерозно в одной точке околоопухолевого пространства, для послеоперационного выявления сигнальных узлов (Saha S, Nora D, Wong JH, et al: Sentinel node mapping in colorectal cancer: A review Surg Clin North Am 80; 1811-1819, 2000). Введение красителя в одной точке не всегда дает необходимые результаты вследствие того, что краситель может быть введен в просвет кишки. А также такой способ введения затрудняет интраоперационную диагностику лимфогенного метастазирования в связи с существенным удлинением времени распространения красителя по лимфопутям. Сигнальный, или сторожевой лимфатический узел, определяется как первый на пути прямого лимфооттока от опухоли. Именно в нем наиболее вероятно возникновение метастазов.

Удаление лимфатических узлов по ходу магистральных брыжеечных артерий и их ветвей (клиновидная резекция) является обычным этапом операций на толстой кишке по поводу рака, так как это основные пути регионарного лимфогенного метастазирования. Такой объем операции обеспечивает радикальное удаление опухоли и значительно снижает частоту местных рецидивов. Однако, уровень пятилетней выживаемости при II стадии (No) заболевания, иногда, совершенно необъяснимо, может снижаться до 45%. Скорее всего, в части этих случаев, метастазы в лимфатические узлы были просто пропущены при гистологическом исследовании. Это происходит потому, что в Европе, при обычном извлечении узлов из клетчатки в зоне регионарного метастазирования исследуется от 8 до 15 узлов, в Японии до 35, а в России, учитывая местные особенности, только 2-3. Во время препарирования операционного материала невозможно узнать, какое количество и какие именно лимфатические узлы необходимо взять для четкого определения стадии заболевания. Обследование всех удаленных узлов крайне трудоемко, а зачастую, просто невозможно. В большинстве случаев поиск проводится визуально и пальпаторно в околокишечной клетчатке и брыжейке удаленного препарата. Участки, которые при пальпации определяются как более плотные на ощупь, исследуются более тщательно, памятуя о возможности метастатического поражения. Но, к сожалению, этот метод крайне субъективен и не всегда точен. Во время хирургических манипуляций и последующего извлечения узлов из клетчатки во время препарирования операционного материала некоторые лимфатические узлы могут быть разделены на части, реальное количество метастатически пораженных узлов может быть завышено. Кроме того, лимфатические узлы диаметром менее 5 мм зачастую не попадают во внимание, хотя они могут содержать микрометастазы, что приводит к ложному занижению стадии заболевания. Следующей проблемой, несомненно, является невозможность интраоперационного определения адекватного объема резекции, а также диагностики поражения отдаленных лимфатических узлов, которые обычно не удаляются при стандартном объеме резекции. Особенно это касается поражения парааортальных узлов при раке прямой кишки, что, естественно изменяет характер вмешательства (радикальное либо паллиативное) и влияет на дальнейшую схему лечения.

Техническим результатом изобретения является возможность точной интраоперационной диагностики лимфогенных метастазов и, как следствие, позволяет расширить оперативное вмешательство до радикальных объемов. Это достигается выявлением сигнальных узлов и их прицельным обследованием на наличие метастазов.

Топография сигнальных лимфатических узлов определяется с помощью патентованных водорастворимых красителей (изосульфан голубой, лимфозурин), которые использовали еще Dr. Morton в своих исследованиях при меланоме.

Во время операции 1-2 мл красителя вводится субсерозно в околоопухолевое пространство в пяти точках для лучшего и более быстрого распространения по возможным путям лимфооттока. Лимфатические сосуды, и особенно основной вектор лимфооттока, а также и сигнальные лимфатические узлы, уже через несколько минут после введения интенсивно окрашиваются синим цветом. Узлы по ходу вектора и вблизи опухоли помечаются лигатурами, так как краситель может быть впоследствии вымыт. При необходимости, интересующие узлы иссекают и отправляют на срочное гистологическое исследование. В зависимости от результата меняются тактика и объемы оперативного вмешательства. После резекции операционный материал посылают на гистологическое исследование. Как правило, через некоторое время, можно обнаружить второй уровень окрашенных лимфатических узлов. Для лучшего понимания сущности заявленного изобретения, а также для подтверждения его соответствия условию “промышленная применимость”, приводим примеры конкретной реализации способа.

Пример 1.

Больной Д., 49 лет. Находился на отделении с диагнозом: Рак среднеампулярного отдела прямой кишки. 15.10.2002 г. выполнена операция: низкая передняя резекция прямой кишки. При ревизии определялась опухоль, размером 5×5 см, на расстоянии 8 см от зубчатой линии. Субсерозно в непосредственной близости от опухоли, по ее периметру в 5 точках в объеме 1 мл введен краситель (“Лимфозурин”). В течение 7 минут был выявлен “вектор” окраски, направленный по ходу верхней прямокишечной артерии с ярко прокрашенными 5 лимфатическими узлами и парааортальный узел, расположенный в 3 см от устья нижней брыжеечной артерии. Все прокрашенные узлы помечены лигатурами. Выполнена низкая передняя резекция в стандартном объеме. Прокрашенные узлы взяты для гистологического исследования. Отдельно взят парааортальный лимфатический узел. Гистологическое заключение: низкодифференцированная аденокарцинома, прорастающая все слои стенки кишки. Все прокрашенные лимфатические узлы с метастазами рака. В парааортальном узле обнаружены комплексы клеток аденокарциномы. В послеоперационном периоде больной получает курс химиотерапии. В этом случае, идентификация лимфатических узлов позволила выявить метастатическое поражение отдаленных парааортальных лимфатических узлов, что способствовало истинному стадированию. Лучевая терапия не проводилась в связи с бесперспективностью.

Пример 2.

Больная Ф., 64 лет. Находилась на отделении с диагнозом: Рак сигмовидной кишки. 09.08.2002 г. выполнена операция: Левосторонняя гемиколэктомия. При ревизии: опухоль средней части сигмовидной кишки, 4×3 см. Субсерозно в 5 точках по периметру опухоли введен краситель (“Лимфозурин”) в объеме 1 мл. В течение 10 минут были прокрашены “вектор”, направленный проксимальнее опухоли по ходу аркады Риолана, и два лимфатических узла, расположенные в брыжейке нисходящей кишки. Узлы взяты на срочное гистологическое исследование. Результат: в обоих узлах комплексы клеток аденокарциномы. Решено расширить оперативное вмешательство до объема левосторонней гемиколэктомии. Выполнена левосторонняя гемиколэктомия в стандартном объеме. Гистологическое заключение: низкодифференцированная аденокарцинома, прорастающая все слои стенки кишки. В непрокрашенных узлах, расположенных по ходу сигмовидной артерии, метастазов рака нет. Но в двух узлах из брыжейки нисходящей кишки по ходу аркады имеются метастазы. В послеоперационном периоде больная получала химиотерапию по стандартной схеме.

Преимуществом данной методики являются ее дешевизна и легкость в применении. Побочные эффекты минимальны и возникают примерно у 1,5% пациентов. Методика позволяет интраоперационно оценить стадию злокачественного заболевания; расширяет возможности для диагностики путей лимфогенного метастазирования при различных локализациях опухолей толстой и прямой кишок.

Способ интраоперационной диагностики степени распространенности опухолевого процесса при колоректальном раке, включающий введение лимфотропных красителей в лимфатические сосуды с последующим исследованием окрашенных лимфатических узлов, отличающийся тем, что производят введение препарата "Лимфозурин" в объеме 1-2 мл в 5 точках околоопухолевого пространства субсерозно, после чего окрашенные узлы помечают лигатурами и интересующие узлы отправляют на срочное гистологическое исследование.