Способ лечения метастазов в печени, расположенных рядом с крупными сосудами

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в хирургической гепатологии, интервенционной лучевой диагностике. Под ультразвуковым контролем вводят монополярные электроды параллельно ходу сосуда. Причем катод располагают на расстоянии 10 мм от стенки сосуда. Проводят электрохимический лизис (ЭХЛ) не более 20 минут после контакта эхопозитивного образования, возникающего во время лизиса со стенкой сосуда протяженностью не менее 1,3 диаметра метастаза. Способ позволяет проводить эффективный лизис метастазов, расположенных с крупными сосудами в печени, без высокого риска кровотечения из-за наличия УЗ - критериев достаточности лизиса тканей около сосуда, без повреждения мышечных слоев сосудистой стенки. 2 ил.

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургической гепатологии, интервенционной лучевой диагностике. Известен способ локального лечения метастазов в печени путем электрохимического лизиса (ЭХЛ). Сущность данного метода состоит в том, что генератор прямого тока между парой электродов (анод и катод) приводит к разрушению (лизису) тканей печени и метастаза с образованием в зоне катода щелочи и водорода, а в зоне анода - соляной кислоты и кислорода. Лизис (один или несколько сеансов с силой тока не менее 80 мА и длительностью 30-45 мин) проводят как чрескожно, так и интраоперационно под УЗ - мониторированием с выявлением специфического УЗ - эффекта в виде появления эхопозитивного образования вокруг электрода, сохраняющего стабильные размеры в течение 24 часов. (Токин А.Н. и соавт. Научн. Конференция “Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения метастатического рака печени”, М. 2001, С.165-167; Борсуков А.В. Заявка на изобретение №2004102320(002205), дата регистрации 26.01.04 г.).

Недостатком данного способа является то, что отсутствуют неинвазивные признаки контроля безопасного лизиса метастаза, расположенного рядом с крупным (>5 мм в диаметре) сосудом в печени. Лизис метастатической ткани рядом с сосудом имеет высокую вероятность лизиса стенки сосуда с развитием кровотечения как внутри печени, так и в брюшную полость через пункционные каналы и зону некроза в проекции метастаза после ЭХЛ.

Сущность способа лечения метастазов в печени, расположенных рядом с крупным сосудом (более 5 мм в диаметре) заключается в том, что под ультразвуковым контролем вводят монополярные электроды в метастаз параллельно друг другу на расстоянии 1/3 диаметра метастаза и такой же длиной активной части, располагая анод ближе к периферии органа, а катод - на расстоянии 10 мм от стенки сосуда, и проводят ЭХЛ не более 20 минут после контакта эхопозитивного образования, возникающего во время лизиса, со стенкой сосуда протяженностью не менее 1,3 диаметра метастаза.

Вышеназванные положения обоснованы базисными принципами метастатического роста в печени и взаимоотношения атипичных клеток с сосудистыми структурами. При контакте метастаза с одной стенкой сосуда без изменения ее структуры при УЗИ на протяжении контакта размером до диаметра очага прорастание опухоли в мышечный слой сосуда маловероятен и, таким образом, становится возможен лизис метастатической ткани, соединительнотканных структур вокруг сосуда, без разрушения мышечной пластинки сосуда. Это в свою очередь не вызывает кровотечения, т.к. сохраняется основная архитектоника стенки сосуда. В течение 1-3 месяцев после ЭХЛ в зоне асептического некроза формируется соединительная ткань, плотно контактирующая с сосудистой стенкой, без признаков атипичных клеток. Это и является целью лечения методом ЭХЛ: уничтожение атипичных клеток рядом с сосудом и, одновременно, сохранение сосудистой стенки без разрушения ее целостности.

Контакт эхопозитивного образования на экране УЗ - прибора с сосудом длительностью не более 20 минут и расположеним катода не ближе 10 мм обусловлен тем, что мышечная пластинка сосудистой стенки более устойчива к некротизирующему воздействию ЭХЛ в виде прямого воздействия электрического тока и химически агрессивного субстрата (щелочь, в меньшей степени кислота и соли платины). Все атипичные клетки рядом с сосудистой стенкой на таком расстоянии от электрода (катод) гибнут, наблюдается частичный лизис поверхностных структур стенки сосуда, однако мышечный слой стенки остается целым, что препятствует развитию кровотечения. Контакт зоны лизиса и сосуда в течение 20 минут с высокой степенью вероятности позволяет неинвазивно оценить полную девитализацию атипичных клеток в зоне контакта метастаза и любого сосуда печени. Диаметр сосуда до 5 мм даже при его лизисе не вызывает клинически значимого кровотечения, т.к. ЭХЛ обладает прямым коагулирующим эффектом. При размере сосуда более 5 мм в диаметре при разрушении стенки кровотечение возникает со 100% вероятности и коагулирующего эффекта ЭХЛ недостаточно для его остановки.

Способ осуществляют следующим образом: врач - оператор УЗ-датчиком 1 (фиг.1) визуализирует на экране печень 2 и очаг 3. Расположенный рядом сосуд 4 и очаг 3 позиционируют таким образом, чтобы предполагаемые биопсийные каналы 5 проходили параллельно сосуду, и канал катода проходил не ближе 10 мм от ближайшей стенки сосуда 6. Сначала под УЗ - контролем в очаг вводят две полые иглы, по которым проводят монополярные электроды 7 (фиг.2). Ближайший к сосуду электрод 7-К (катод) вводят параллельно сосуду и на расстояние не ближе 10 мм от стенки сосуда 6. Затем начинают ЭХЛ по стандартной методике. Включают прибор постоянного тока ECU-300 и устанавливают стандартные параметры работы, зависящие от размера метастаза (сила тока-80-100 мА, время лизиса 20-40 минут). Длину активной части монополярных электродов 7 устанавливают заранее равной 1/3 диаметра очага. При УЗ - мониторировании отмечают появление эхопозитивной зоны 8. Данная зона 8 постепенно увеличивается и достигает ближайшей стенки 6 сосуда 4. С этого времени врач - оператор начинает 20-минутный отсчет времени контакта зоны лизиса с передней стенкой 6 сосуда 4.После этого сеанс лизиса прекращают. Контакт ограничен 20 минутами для устойчивого девитализирующего действия ЭХЛ без разрушения стенки сосуда и возникновения кровотечения. Эхопозитивная зона должна иметь полный контакт с передней стенкой 6 протяженностью 9 не менее 1,3 диаметра очага 3 (с целью абластичности манипуляции). Это образование должно сохранять свои размеры не менее 24 часов после лизиса. Только в этом случае в зоне данного эхопозитивного образования имеется полный некроз тканей, что и является конечной целью ЭХЛ. При отсутствии этих признаков сеансы ЭХЛ повторяют до тех пор, пока весь объем метастаза не будет захвачен эхопозитивным образованием. Также в случае отсутствия адекватного соотношения времени контакта эхопозитивного образования (до 20 минут) и длины контакта образования и стенки сосуда протяженностью не менее 1,3 диаметра очага ЭХЛ следует повторить через 5-7 дней для достижения необходимого эффекта, так как полной гибели атипичных клеток достигнуть во время сеанса ЭХЛ не удалось.

Пример 1. Больная С., 66 лет.

В 1996 г. - проведена операция по удалению левой молочной железы (рТ3N0М0), после операции проведено 6 сеансов). В апреле 2003 г. было выявлено единичное образование до 20 мм в диаметре в V сегменте печени. За период с февраля до мая 2002 г. очаг увеличился до 25 мм в диаметре. Было решено провести сеансы ЭХЛ, т.к. от оперативного лечения больная отказалась.

Жалобы: на общую слабость, чувство тяжести в правом подреберье, горечь во рту.

Объективно. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце – без особенностей. Живот округлой формы, при пальпации мягкий, болезненный по ходу п/о рубца и в точке желчного пузыря. Печень не увеличена в размерах (12-9-7 см по Курлову), край мягкий, без особенностей.

Общий анализ крови: эритроциты 3,0×10¹²/л; гемоглобин 103 г/л; ЦП 0,82; лейкоциты 8,4×10⁹/л; СОЭ 24 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок 76 г/л, билирубин 12 мкмоль/л, АЛТ 67 ЕД/л, ACT 36 Ед/л, ЩФ 265 ЕД/л.

Рентгенография органов гр. клетки: диффузный пневмосклероз.

УЗИ печени: в V сегменте определяется эхопозитивный очаг до 32 мм в диаметре с нечеткими контурами, однородной структуры, плотно к очагу придлежит правая ветвь портальной вены диаметром 7 мм, признаков прорастания метастаза в сосуд нет,гемодинамика в сосуде сохранена,тромбов нет.

РКТ брюшной полости: вторичное солитарное изменение в печени, увеличения регионарных лимфоузлов и лимфоузлов в воротах печени не выявлено.

Клинический диагноз: Рак молочной железы Т3М0М+(комбинированное лечение в 1996 г.), прогресс заболевания в виде солитарного метастаза в печень.

Под УЗ - контролем проведена пункция метастаза. Цитологическое заключение: метастаз низкодифференцированной аденокарциномы.

Проведен чрескожный сеанс ЭХЛ монополярными электродами по вышеуказанной методике. Режим работы сеанса ЭХЛ характеризовался силой тока 100 мА и длительностью воздействия 30 мин. В конце сеанса диаметр эхопозитивного образования достигал диаметра 44 мм, полностью закрывал зону метастаза и 5 мм паренхимы печени вокруг него. Контакт эхопозитивной зоны и сосуда составил 44 мм (1,3 диаметра очага, равного 32 мм) и длился 18 минут. После чего сеанс ЭХЛ был прекращен. Признаков кровотечения после лизиса не было. После сеанса через 24 часа зона некроза представлена в виде эхопозитивного образования, ее размер был стабильным и достигал 50 мм. Проведено 2 контрольные пункции метастаза через 1 и 5 суток после сеансов ЭХЛ. Забор тканевого материала осуществляли под УЗ - контролем из 6 точек метастаза. Выявлен тканевой детрит, атипичных клеток нет. В течение 7-х месяцев осуществляли клинико-инструментальное наблюдение за больной: роста очага не выявлено, новых метастатических фокусов не отмечено, гемодинамика в сосуде не нарушена. Лизис по этому способу проведен у 4-х больных, где метастазы локализовались рядом с сосудами печени от 6 до 9 мм в диаметре. Ни в одном случае кровотечения из сосуда после ЭХЛ не было. Повторные сеансы ЭХЛ не потребовались, т.к. все требования по предложенному способу были соблюдены.

Таким образом, предложенный способ малоинвазивного чрескожного ЭХЛ позволяет проводить эффективный лизис метастазов, расположенных с крупными сосудами в печени, без высокого риска кровотечения из-за наличия УЗ - критериев достаточности лизиса тканей около сосуда, без повреждения мышечных слоев сосудистой стенки.

Способ лечения метастазов в печени, расположенных рядом с сосудом размером более 5 мм, в диаметре путем электрохимического лизиса (ЭХЛ) под ультразвуковым контролем монополярными электродами, вводимыми параллельно друг другу на расстоянии 1/3 диаметра метастаза и такой же длиной активной части при расположении анода ближе к периферии органа, отличающийся тем, что электроды вводят параллельно ходу сосуда, причем катод располагают на расстоянии 10 мм от стенки сосуда и проводят ЭХЛ не более 20 мин после контакта эхопозитивного образования, возникающего во время лизиса со стенкой сосуда протяженностью не менее 1,3 диаметра метастаза.