Способ устранения ретенции внутриглазной жидкости при экстракции катаракты у больных с открытоугольной глаукомой
Владельцы патента RU 2296543:
Введенский Андрей Станиславович (RU)
Юсеф Наим Юсеф (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к области офтальмологии, и предназначено для устранения ретенции внутриглазной жидкости при факоэмульсификации катаракты у больных с открытоугольной глаукомой. Способ заключается в том, что после факоэмульсификации катаракты интраоперационно определяют заполнение шлеммова канала кровью. В случае отсутствия заполнения шлеммова канала кровью производят синусотомию или синусэктомию. В случае же наличия заполнения шлеммова канала кровью интраоперационно заполняют жидкостью переднюю камеру и определяют вид необходимого для устранения ретенции оперативного вмешательства по наличию или отсутствию крови в шлеммовом канале после заполнения передней камеры. Способ позволяет просто и надежно выбрать патогенетически ориентированную операцию у больных с внутриглазной гипертензией при факоэмульсификации катаракты. При этом отсутствует необходимость в создании отрицательного давления, применения анестезии и дополнительного оборудования. 7 з.п.ф-лы, 3 ил., 8 табл.
Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для интраоперационной диагностики и устранения ретенции внутриглазной жидкости при экстракции катаракты методом факоэмульсификации у больных с открытоугольной глаукомой.
Известен способ выбора патогенетически ориентированного лечения глаукомы («Руководство по глазной хирургии», под ред. Краснова М.Л., Беляева B.C., M., 1988), где в качестве предоперационного обследования, в результате которого определяют характер ретенции, используется гониоскопия. При этом основным диагностическим показателем является величина угла передней камеры. При угле передней камеры средней ширины или широком большинство хирургов предпочитают выполнять трабекулэктомию или синусотрабекулотомию. Однако признано, что предоперационная гониоскопия обладает недостаточной информативностью для диагностики трабекулярной и интрасклеральной ретенции, а также их сочетания. Соответственно, отсутствуют сколько-нибудь надежные гониоскопические критерии определения места ретенции, служащие для выбора патогенетически ориентированного вмешательства.
Известен способ гониоскопического исследования шлеммова канала при сочетании катаракты с открытоугольной глаукомой (RU 94028945, 27.08.1996). Известный способ включает гониоскопическое исследование заполнения шлеммова канала до и после операции экстракции катаракты.
При этом диагностические находки представляли собой следующее: открытый угол передней камеры, усиление пигментации, заполнение шлеммова канала глыбками пигмента. Однако и в этом способе не производилось интраоперационное определение ретроградного заполнения кровью шлеммова канала и не ставилась задача выбора патогенетически ориентированной операции, устраняющей препятствие для циркуляции внутриглазной жидкости.
Известен способ хирургического лечения больных с сочетанием катаракты и глаукомы (RU 2160573, 20.12.2000), в котором под местной анестезией проводят экстракцию катаракты, после чего выполняют локальный циклодиализ. Для визуального контроля осуществления циклодиализа используют гониоскоп, плоскость зеркала которого устанавливают под углом, обеспечивающим наилучший обзор угла передней камеры. Этот способ можно рассматривать в качестве ближайшего аналога. Однако в данном способе не производят гониоскопического определения ретроградного заполнения кровью шлеммова канала, что не позволяет провести точную диагностику патогенеза ретенции и выбрать патогенетически ориентированную операцию.
Таким образом, при анализе уровня техники выявлено, что ни в одном из вышеуказанных способов, включая ближайший аналог, не проводят интраоперационное определение заполнения шлеммова канала кровью при операции факоэмульсификации катаракты у больных с открытоугольной глаукомой. И тем более, нет никаких указаний относительно возможности суждения по уровню и характеру заполнения шлеммова канала о том, на уровне каких анатомических структур имеет место ретенция. Также нет данных о том, что уровень и характер заполнения шлеммова канала может служить надежным критерием для выбора патогенетически ориентированной операции.
Технический результат, достигаемый изобретением, состоит в простоте и надежности выбора патогенетически ориентированной операции у больных с открытоугольной глаукомой при факоэмульсификации катаракты, отсутствии необходимости в создании отрицательного давления, в применении анестезии и дополнительном оборудовании.
Указанный технический результат достигается тем, что интраоперационно, после факоэмульсификации катаракты определяют заполнение шлеммова канала кровью, по уровню и характеру его заполнения определяют патогенез ретенции и в зависимости от него определяют показания к патогенетически ориентированной операции. При частичном или полном заполнении шлеммова канала кровью производят интраоперационное заполнение жидкостью передней камеры и при отсутствии крови в шлеммовом канале после заполнения передней камеры жидкостью считают ультразвуковое воздействие при факоэмульсификации достаточным для устранения ретенции, а при наличии крови в шлеммовом канале после заполнения передней камеры жидкостью, производят трабекулотомию. В случае, если первое интраоперационное гониоскопическое исследование выявило отсутствие заполнения шлеммова канала кровью, производят синусотомию или синусэктомию. После синусотомии или синусэктомии определяют способность трабекулы к фильтрации по наличию влаги на наружной стенке трабекулы, и при наличии влаги на наружной стенке трабекулы операцию завершают, а в случае отсутствия влаги на наружной стенке трабекулы производят синусо-трабекулотомию или синусо-трабекулоэктомию.
Способ осуществляется следующим образом. Пациенту с сочетанием катаракты и открытоугольной глаукомы производят операцию экстракции катаракты методом факоэмульсификации. Интраоперационно, после экстракции катаракты, на роговицу пациента под контролем операционного микроскопа устанавливают гониоскоп «Goldman» или «van Beuningen», и гониоскопически интраоперационно определяют заполнение шлеммова канала кровью. По уровню и характеру его заполнения определяют патогенез ретенции, и в зависимости от него определяют показания к патогенетически ориентированной операции следующим образом. При частичном или полном заполнении шлеммова канала кровью производят интраоперационное заполнение жидкостью передней камеры и при отсутствии крови в шлеммовом канале после заполнения передней камеры жидкостью считают ультразвуковое воздействие при факоэмульсификации достаточным для устранения ретенции, а при наличии крови в шлеммовом канале после заполнения передней камеры жидкостью, производят трабекулотомию. В случае, если первое интраоперационное гониоскопическое исследование выявило отсутствие заполнения шлеммова канала кровью, производят синусотомию или синусэктомию. После синусотомии или синусэктомии определяют способность трабекулы к фильтрации по наличию влаги на наружной стенки трабекулы, и при наличии влаги на наружной стенки трабекулы операцию завершают. В случае отсутствия влаги на наружной стенки трабекулы производят синусо-трабекулотомию или синусо-трабекулоэктомию.
Заявляемый способ поясняется чертежами, на которых представлена гониоскопическая картина шлеммова канала, где на фиг.1 - отсутствие заполнения кровью шлеммова канала (1 - роговица; 2 - шлеммов канал, не заполненный кровью; 3 - радужка), на фиг.2 - заполнение шлеммова канала по всей окружности в виде гомогенной линии (1 - роговица; 2 - шлеммов канал, равномерно заполненный кровью; 3 - радужка), на фиг.3 - заполнение шлеммова канала в виде неравномерно окрашенных сегментов с тенденцией к слиянию (1 - роговица; 2 - шлеммов канал, частично заполненный кровью; 3 - радужка).
Изобретение поясняется следующими клиническими примерами.
1. Пациентка У., 1932 г.р. Диагноз: OD - зрелая возрастная катаракта, открытоугольная II-III В глаукома, OS - зрелая катаракта, открытоугольная IV А глаукома. Vis OD движение рук у лица н/к. Vis OS счет пальцев у лица.
ВГД (по Маклакову) OD 31 мм рт.ст. OS 28 мм рт.ст
При электронном тонографическом исследовании
| Табл.1 | ||
| OD | OS | |
| истинное внутриглазное давление (Ро) | 28.9 | 23.8 |
| коэффициент легкости оттока (С) | 0.05 | 0.04 |
| минутный объем камерной влаги (F) | 0.95 | 0.61 |
| коэффициент Беккера | 579 | 585 |
Произвели экстракцию катаракты методом факоэмульсификации на OD по стандартной методике. При проведении факоэмульсификации, после удаления катаракты, на фоне операционной гипотензии, перед этапом повышения уровня внутриглазного давления введением жидкости в переднюю камеру глаза, гониоскопически провели исследование угла передней камеры глаза с целью оценки заполнения кровью шлеммова канала. Выявили полное заполнение шлеммова канала кровью. Произвели интраоперационное заполнение жидкостью передней камеры. После заполнения передней камеры жидкостью выявили отсутствие крови в шлеммовом канале. Ультразвуковое воздействие при факоэмульсификации было признано достаточным для устранения ретенции и вмешательство было завершено.
При обследовании через 1.5 месяца после операции
Vis OD 0.9-1.0 sph+0.5=1.0
Vis OS счет пальцев у лица
ВГД (по Маклакову) OD 20 мм рт.ст. OS 28 мм рт.ст.
При электронном тонографическом исследовании
| Табл.2 | ||
| OD | OS | |
| истинное внутриглазное давление (Ро) | 14.5 | 23.8 |
| коэффициент легкости оттока (С) | 0.26 | 0.04 |
| минутный объем камерной влаги (F) | 1.19 | 0.61 |
| коэффициент Беккера | 56 | 585 |
2. Пациент С., 1927 г.р. Диагноз: OD - начальная катаракта, открытоугольная I-II В глаукома. OS - начальная катаракта, открытоугольная I А глаукома.
Vis OD 0.06 sph-3.0=0.1.
Vis OS 0.2 sph-2.0=0.9.
ВГД (по Маклакову) OD 27 мм рт.ст. OS 20 мм рт.ст.
При электронном тонографическом исследовании
| Табл.3 | ||
| OD | OS | |
| истинное внутриглазное давление (Ро) | 22.2 | 15.8 |
| коэффициент легкости оттока (С) | 0.13 | 0.21 |
| минутный объем камерной влаги (F) | 1.61 | 1.23 |
| коэффициент Беккера | 172 | 76 |
Произвели экстракцию катаракты методом факоэмульсификации на OD по стандартной методике. При проведении операции, после удаления катаракты, на фоне операционной гипотензии, перед этапом повышения уровня внутриглазного давления введением жидкости в переднюю камеру глаза, гониоскопически провели исследование угла передней камеры глаза с целью оценки заполнения кровью шлеммова канала. Выявили частичное заполнение шлеммова канала кровью: в назальном, нижнем и височном отделе имеет вид «бус» с тенденцией к слиянию. В верхнем отделе шлеммов канал без признаков заполнения кровью. Произвели интраоперационное заполнение жидкостью передней камеры. Выявив наличие крови в шлеммовом канале после заполнения передней камеры жидкостью, произвели трабекулотомию.
При обследовании через 1.5 месяца после операции
Vis OD 0.5 sph-0.5 cyl-0.5 ax 40=0.8
Vis OS 0.2 sph-2.0=0.9
ВГД (по Маклакову) OD 22 мм рт.ст. OS 20 мм рт.ст.
При электронном тонографическом исследовании
| Табл.4 | ||
| OD | OS | |
| истинное внутриглазное давление (Ро) | 17.6 | 15.8 |
| коэффициент легкости оттока (С) | 0.22 | 0.21 |
| минутный объем камерной влаги (F) | 1.61 | 1.23 |
| коэффициент Беккера | 88 | 76 |
3. Пациент В., 1939 г.р. Диагноз: ОИ - начальная катаракта, открытоугольная I В глаукома.
Vis OD 0.06 sph-5.0=0.1.
Vis OS 0.4 sph-2.0=0.8
ВГД (по Маклакову) OD 27 мм рт.ст - OS 21 мм рт.ст.
При электронном тонографическом исследовании
| Табл.5 | ||
| OD | OS | |
| истинное внутриглазное давление (Ро) | 20.6 | 16.3 |
| коэффициент легкости оттока (С) | 0.13 | 0.21 |
| минутный объем камерной влаги (F) | 1.37 | 1.23 |
| Коэффициент Беккера | 158 | 76 |
Произвели экстракцию катаракты методом факоэмульсификации на OD по стандартной методике. При проведении факоэмульсификации, после удаления катаракты, на фоне операционной гипотензии, перед этапом повышения уровня внутриглазного давления введением жидкости в переднюю камеру глаза, гониоскопически провели исследование угла передней камеры глаза с целью оценки заполнения кровью шлеммова канала. Выявили отсутствие заполнения шлеммова канала кровью. Произвели синусотомию. После синусотомии определили способность трабекулы к фильтрации по наличию влаги на наружной стенке трабекулы. Выявив наличие влаги на наружной стенке трабекулы, операцию завершили.
При обследовании через 1.5 месяца после операции
Vis OD 0.7 cyl+0.75 ax 140=0.9
Vis OS 0.4 sph-2.0=0.8
ВГД (по Маклакову) OD 23 мм рт.ст. OS 21 мм рт.ст.
При электронном тонографическом исследовании
| Табл.6 | ||
| OD | OS | |
| истинное внутриглазное давление (Ро) | 18.0 | 16.3 |
| коэффициент легкости оттока (С) | 0.16 | 0.21 |
| минутный объем камерной влаги (F) | 1.17 | 1.23 |
| коэффициент Беккера | 108 | 76 |
4. Пациент А., 1929 г.р. Диагноз: OD - начальная катаракта, открытоугольная I-II В глаукома. OS - начальная катаракта, открытоугольная I А глаукома.
Vis OD 0.06 sph-3.0=0.1.
Vis OS 0.2 sph-2.0=0.9.
ВГД (по Маклакову) OD 27 мм рт.ст. OS 20 мм рт.ст.
При электронном тонографическом исследовании
| Табл.7 | ||
| OD | OS | |
| истинное внутриглазное давление (Ро) | 22.2 | 15.8 |
| коэффициент легкости оттока (С) | 0.13 | 0.21 |
| минутный объем камерной влаги (F) | 1.61 | 1.23 |
| коэффициент Беккера | 172 | 76 |
Произведена экстракция катаракты методом факоэмульсификации на OD по стандартной методике. При проведении операции, после удаления катаракты, на фоне операционной гипотензии, перед этапом повышения уровня внутриглазного давления введением жидкости в переднюю камеру глаза, гониоскопически проведено исследование угла передней камеры глаза с целью оценки заполнения кровью шлеммова канала. Выявили отсутствие заполнения шлеммова канала кровью. Произвели синусэктомию. После синусэктомии определили способность трабекулы к фильтрации путем оценки наличия влаги на наружной стенке трабекулы. Выявив отсутствие влаги на наружной стенке трабекулы, произвели синусотрабекулоэктомию.
При обследовании через 1.5 месяца после операции
Vis OD 0.5 sph-0.5 cyl-0.5 ax 40=0.8
Vis OS 0.2 sph-2.0=0.9
ВГД (по Маклакову) OD 22 мм рт.ст. OS 20 мм рт.ст.
При электронном тонографическом исследовании
| Табл.8 | ||
| OD | OS | |
| истинное внутриглазное давление (Ро) | 17.6 | 15.8 |
| коэффициент легкости оттока (С) | 0.22 | 0.21 |
| минутный объем камерной влаги (F) | 1.61 | 1.23 |
| коэффициент Беккера | 88 | 76 |
Таким образом, клинические исследования показали высокую эффективность, простоту и безопасность способа устранения ретенции внутриглазной жидкости при факоэмульсификации катаракты у больных с открытоугольной глаукомой.
1. Способ устранения ретенции внутриглазной жидкости при факоэмульсификации катаракты у больных с открытоугольной глаукомой, заключающийся в том, что после факоэмульсификации катаракты интраоперационно определяют заполнение шлеммова канала кровью, и в случае отсутствия заполнения шлеммова канала кровью производят синусотомию или синусэктомию, а в случае наличия заполнения шлеммова канала кровью интраоперационно заполняют жидкостью переднюю камеру и определяют вид необходимого для устранения ретенции оперативного вмешательства по наличию или отсутствию крови в шлеммовом канале после заполнения передней камеры.
2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при отсутствии крови в шлеммовом канале после заполнения жидкостью передней камеры для устранения ретенции считают достаточным ультразвуковое воздействие при проведении факоэмульсификации.
3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при наличии крови в шлеммовом канале после заполнения жидкостью передней камеры для устранения ретенции производят трабекулотомию.
4. Способ по п.1, отличающийся тем, что после синусотомии определяют способность трабекулы к фильтрации по наличию влаги на наружной стенке трабекулы, и при наличии влаги на наружной стенке трабекулы операцию завершают.
5. Способ по п.1, отличающийся тем, что после синусэктомии определяют способность трабекулы к фильтрации по наличию влаги на наружной стенке трабекулы, и при наличии влаги на наружной стенке трабекулы операцию завершают.
6. Способ по п.1, отличающийся тем, что после синусотомии определяют способность трабекулы к фильтрации по наличию влаги на наружной стенке трабекулы, и при отсутствии влаги на наружной стенке трабекулы производят синусотрабекулотомию.
7. Способ по п.1, отличающийся тем, что после синусэктомии определяют способность трабекулы к фильтрации по наличию влаги на наружной стенке трабекулы, и при отсутствии влаги на наружной стенке трабекулы производят синусотрабекулотомию.
8. Способ по п.1, отличающийся тем, что после синусэктомии определяют способность трабекулы к фильтрации по наличию влаги на наружной стенке трабекулы, и при отсутствии влаги на наружной стенке трабекулы производят синусотрабекулоэктомию.
