Способ хирургического лечения рефракторных глауком

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения рефракторных глауком. Местную анестезию проводят путем введения 1 мл 2% раствора лидокаина в субтеноново пространство. Отсепаровывают конъюнктивальный лоскут и поверхностный склеральный лоскут на 1/3 толщины склеры четырехугольной формы 4х4 мм основанием к лимбу. На вершине треугольного склерального лоскута формируют циклодиализ до цилиарного тела. В глубоких слоях склеры выкраивают и удаляют треугольный лоскут на 1/3 ее толщины основанием к лимбу вместе с наружной стенкой шлеммова канала и прилежащей тканью роговицы до десцеметовой мембраны. Удаляют эндотелиальную выстилку шлеммова канала. В сформированное ложе имплантируют коллагеновый пористый биологический дренаж одним концом к шлеммову каналу, причем другой его конец должен на 1 мм выступать из-под поверхностного склерального лоскута. Дополнительно с одной или другой стороны от поверхностного склерального лоскута выкраивают узкую полоску склеры на 1/2 ее толщины 2×4 мм меньшей стороной к лимбу. В зоне проекции шлеммова канала удаляют глубокий склеральный лоскут 2×2 мм. Проводят межсосудистую иридотомию. Имплантируют второй коллагеновый пористый биологический дренаж, один конец которого вводят в переднюю камеру, а другой конец фиксируют к глубоким слоям склеры. Узкую полоску склеры укладывают на место и фиксируют швом. Возвращают на место поверхностный склеральный лоскут и фиксируют его двумя швами. Оба дренажа выполнены из материала, содержащего костный коллаген, выделенный из губчатой кости сельскохозяйственных животных и насыщенный костными сульфатированными гликозамингликанами, в виде пластинок толщиной 0,8 мм, шириной 1,5 мм и длиной 4,0 мм. Способ обеспечивает длительную стабилизацию ВГД за счет активизации основного пути оттока внутриглазной жидкости под конъюнктиву и вспомогательного увеосклерального пути оттока с применением особого пористого биологического коллагенового дренажа. Кроме того, способ позволяет исключить вероятность кровоизлияния в переднюю камеру и экспульсивной геморрагии, снизить травму сосудистого тракта, а также делает возможным проведение ИАГ-лазерной гониопунктуры в случае повышения ВГД в отдаленном послеоперационном периоде. 8 ил.

 

Изобретение относится к офтальмохирургии и может быть использовано для хирургического лечения рефракторных глауком, таких как пигментная, увеальная, юношеская, неоднократно оперированная первичная и т.д.

Этиопатогенез рефракторной глаукомы сложен. Однако основная причина развития данного заболевания - это выраженные анатомические изменения дренажной системы глаза, которые значительно затрудняют, а иногда делают невозможным отток внутриглазной жидкости. Сюда относятся: гониодисгенез II-III степени, грубая дисперсия пигмента на структурах угла передней камеры в сочетании с гониодисгенезом, грубые гониосинехии. Анатомические изменения дренажной системы глаза - это органическая блокада трабекулы и шлеммова канала, поэтому внутриглазное давление (ВГД) поднимается до очень высоких цифр. Значительные нарушения гидродинамики глаза ведут к быстрой потере зрительных функций и развитию в итоге терминальной болящей глаукомы. Несмотря на современные достижения в медикаментозной терапии глаукомы в тяжелых клинических случаях только хирургическое лечение позволяет добиться нормализации ВГД. В настоящее время все большее распространение получают щадящие непроникающие методики антиглаукоматозных операций с использованием дренажей в зоне хирургического лечения.

Наиболее близким по техническому решению задачи является способ хирургического лечения рефракторных глауком, включающий местную анестезию путем введения 1,0 мл. 2% раствора лидокаина в субтеноново пространство, отсепаровывание конъюктивального лоскута, формирование поверхностного склерального лоскута на 1/3 толщины склеры четырехугольной формы 4,0×4,0 мм основанием к лимбу, выкраивание и удаление в глубоких слоях склеры треугольного лоскута на 1/3 ее толщины основанием к лимбу вместе с наружной стенкой шлеммова канала и прилежащей тканью роговицы до десцеметовой мембраны, удаление эндотелиальной выстилки шлеммова канала, укладывание в сформированное в интрасклеральном пространстве ложе коллагенового дренажа, затем возвращают на место и поверхностный склеральный лоскут и фиксируют его двумя швами, (С.Ю. Анисимова и др. Результаты комбинированной непроникающей глубокой склерэктомии и экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ. Глаукома, 2002, №1 (январь), стр.19-24).

Однако данный способ обладает существенными недостатками:

утолщение и снижение проницаемости трабекулокорнеальной мембраны с течением времени снижает гипотеизивный эффект операции.

Технической задачей изобретения является создание эффективного и щадящего способа хирургического лечения рефракторных глауком с целью длительной стабилизации ВГД за счет активизации основного пути оттока внутриглазной жидкости под конъюнктиву и вспомогательного увеосклерального с применением пористого биологического коллагенового дренажа, насыщенного костными сульфатированными гликозамингликанами, а также создание возможности для активизации созданных в ходе операции путей оттока ИАГ-лазерной гониопунктурой в случаях повышения ВГД в послеоперационном периоде, и исключения таких тяжелых осложнений, как кровотечение в переднюю камеру и экспулисивной геморрагии.

Указанная техническая задача согласно изобретению достигается тем, что в способе хирургического лечения рефракторных глауком, включающем местную анестезию путем введения 1,0 мл. 2% р-ра лидокаина в субтенноново пространство, отсепаровывание конъюнктивального лоскута, формирование поверхностного склерального лоскута на 1/3 толщины склеры 4-угольной формы 4,0×4,0 мм основанием к лимбу, выкраивание и удаление в глубоких слоях склеры 3-угольного лоскута на 1/3 ее толщины и основанием также к лимбу вместе с наружной стенкой шлеммова канала и прилежащей тканью роговицы до десцеметовой мембраны, удаление эндотелиальной выстилки шлеммова канала, формирование на вершине треугольного лоскута до цилиарного тела дополнительного циклодиализа и укладывание в сформированное в интрасклеральном пространстве ложе коллагенового пористого биологического дренажа из материала, содержащего костный коллаген, выделенный из губчатой кости сельскохозяйственных животных и насыщенный костными сульфатированными гликозамингликанами, одним концом к шлеммову каналу, а другой его конец должен на 1,0 мм выступать из-под поверхностного склерального лоскута, осуществляя пластику фильтрационной подушки, затем возвращают на место поверхностный склеральный лоскут и фиксируют его двумя швами, при этом с одной или другой стороны поверхностного склерального лоскута выкраивают узкую полоску склеры на 1/2 ее толщины 2,0×4,0 мм меньшей стороной к лимбу, а в зоне проекции щлеммова канала удаляют глубокий склеральный лоскут 2,0×2,0 мм для введения одного из концов второго дренажа в переднюю камеру, проводят межсосудистую иридотомию, имплантируют второй аналогичный коллагеновый пористый биологический дренаж, насыщенный костными сульфатированными гликозамингликанами, один конец которого вводят в переднюю камеру, а другой его конец фиксируют к глубоким слоям склеры, затем этот поверхностный склеральный лоскут укладывают на место и фиксируют одним швом; оба дренажа выполнены в виде пластинок толщиной 0,8 мм, шириной 1,5 мм, длиной 4,0 мм.

Согласно изобретению при использовании способа хирургического лечения рефракторных глауком достигается длительная стабилизация внутриглазного давления за счет формирования двух новых путей оттока внутриглазной жидкости: основного под конъюнктиву и дополнительного увеосклерального за счет формирования отверстия циклодиализа на вершине сформированного треугольного ложа, а дополнительное отверстие(2,0×2,0 мм) усиливает отток внутриглазной жидкости под конъюнктиву, который является основным. Применение двух одинаковых дренажей на каждом этапе формирования путей оттока в виде пластинок толщиной 0,8 мм, шириной 1,5 мм, длиной 4,0 мм, из пористого материала, содержащего костный коллаген, выделенный из губчатой кости сельскохозяйственных животных и насыщенный костными сульфатированными гликозамингликанами, не только препятствует заращению вновь созданных путей оттока, но и активизирует их за счет эффекта активного переноса внутриглазной жидкости по структуре пористого дренажа.

Согласно изобретению за счет проведения этапа непроникающей глубокой склерлимбэктомии с обнажением шлеммова канала и лимбального края десцеметовой мембраны и подшиванием коллагенового пористого биологического дренажа, насыщенного костными сульфатированными гликозамингликанами, исключается резкий перепад ВГД при последующем вскрытии передней камеры, который может привести к таким осложнениям, как кровотечение в переднюю камеру и экспульсивное кровотечение, а также делает возможным в отдаленном послеоперационном периоде проведение ИАГ-лазерной гониопунктуры в случае повышения ВГД. Проникновение в переднюю камеру осуществляется щадящее, а проведение межсосудистой иридотомии позволяет снизить травму увеального тракта и риск интраоперационных геморрагических осложнений.

Пористая структура дренажа позволяет осуществлять ток внутриглазной жидкости по всему дренажу с активным ее переносом в зону фильтрации. Сульфатированные гликозамингликаны придают дренажу дополнительные положительные качества: увеличивают его биологическую совместимость, снижают иммуногенность, обладают слабым противовоспалительным эффектом. В зоне операции данный дренаж используется дважды: подшивается в интрасклеральном пространстве при непроникающей глубокой склерлимбэктомии и рядом через трабекулэктомическое отверстие вводится одним концом в переднюю камеру, а другой его конец фиксируется швом к глубоким слоям склеры. Эластичность и пористая структура дренажа позволяют осуществлять пластику профиля угла передней камеры и интрасклерального пространства, а также обеспечить отток внутриглазной жидкости под конъюнктиву и в супрахориоидальное пространство с элементом ее активного переноса.

Предложенный способ осуществляется следующим образом (см. фиг.1-8) Местная анестезия проводится путем введения 1,0 мл. 2% р-ра лидокаина в субтенноновое прстранство. Конъюнктивальный лоскут отсепаровывают непосредственно от лимба. Формируют поверхностный склеральный лоскут на 1/3 толщины склеры 4-угольной формы 4,0×4,0 мм основанием к лимбу, выкраивают и удаляют в глубоких слоях склеры 3-угольный лоскут на 1/3 ее толщины и основанием также к лимбу вместе с наружной стенкой шлеммова канала и прилежащей тканью роговицы до десцеметовой мембраны. Удаляют эндотелиальную выстилку шлеммова канала и формируют на вершине треугольного лоскута дополнительный циклодиализ. Далее в сформированное интрасклеральное ложе укладывают коллагеновый пористый биологический дренаж в виде пластинки толщиной 0,8 мм, шириной 1,5 мм, длиной 4,0 мм, согласно изобретению одним концом к шлеммову каналу, а другой его конец на 1,0 мм выступает из-под поверхностного склерального лоскута, осуществляя пластику фильтрационной подушки, затем укладывают на место поверхностный склеральный лоскут и фиксируют двумя швами. Далее с одной или другой стороны поверхностного склерального лоскута выкраивают узкую полоску склеры на 1/2 ее толщины 2,0×4,0 мм меньшей стороной к лимбу, в зоне проекции шлеммова канала удаляют глубокий склеральный лоскут 2,0×2,0 мм, для введения одного из концов второго дренажа в переднюю камеру проводят межсосудистую иридотомию, имплантируют второй аналогичный коллагеновый пористый биологический дренаж, насыщенный костными сульфатированными гликозамингликанами, один конец которого вводят в переднюю камеру, а другой его конец фиксируют к глубоким слоям склеры, затем этот поверхностный склеральный лоскут укладывают на место и фиксируют одним швом. Оба дренажа выполнены в виде пластинок толщиной 0,8 мм, шириной 1,5 мм, длиной 4,0 мм. Операция заканчивается субконъюнктивальным введением 0,2 мл р-ра Гентамицина и 0,2 мл р-ра Дексаметазона.

Способ хиругического лечения рефракторных глауком иллюстрируется клиническими примерами.

Пример 1.

Больной Б., 63 лет. Диагноз: ОС - Открытоугольная пигментная III "с" глаукома. Начальная осложненная катаракта. ОД - Открытоугольная I "а" глаукома. Начальная осложненная катаракта. Дальнозоркость слабой степени.

До операции. Острота зрения ОД=0,3 sph+3,0 Д=0,8; ОС=0,7 н/к. Ро ОД=18,0 мм рт. ст. на медикам, лечении; Ро ОС=35,5 мм рт. ст. на максимальном медикаментозном режиме. Больному произведена антиглаукоматозная операция на левом глазу по методике согласно изобретению при этом имплантированы два коллагеновых пористых биологических дренажа толщиной 0,8 мм, шириной 1,5 мм, длиной 4,0 мм. Операция и послеоперационный период без осложнений. Ро при динамическом наблюдении через месяц, 2, 4, 6, 9, 12 месяцев равнялось соответственно 10,0 ; 12,0; 12,5; 12,5; 12,5; 12,5 мм рт. ст. без местного применения медикаментов.

Острота зрения на ОС при последнем обследовании через 12 месяцев после операции равнялась 0,7 н/к.

Пример 2. Больная А. 64 лет. Диагноз: ОД - Оперированная увеальная III "с" глаукома. Начальная осложненная катаракта. Старые помутнения на роговице.

ОС - Оперированная увеальная III "а" глаукома. Начальная осложненная катаракта. Старые помутнения на роговице. До операции острота зрения ОД=0,4 н/к, ОС=0,4 н/к. Ро ОД=35,5 мм рт.ст. на максимальном медикаментозном режиме, Ро ОС=18,0 мм рт.ст. на медикаментозном режиме. Больной проведена антиглаукоматозная операция на правом глазу по методике согласно изобретению, при этом имплантированы два коллагеновых пористых биологических дренажа толщиной 0,8 мм, шириной 1,5 мм, длиной 4,0 мм. Операция и послеоперационный период без осложнений. Ро при динамическом наблюдении через месяц, 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18, 24 месяца равнялось соответственно 10,0; 12,0; 12,5; 12,5; 12,5; 12,5; 13,0; 13,5; 13,5 мм рт.ст. без местного применения медикаментов.

Острота зрения на ОД при последнем обследовании через 24 месяца после операции равнялась 0,4 н/к.

Пример 3.

Больной М. 60 лет. Диагноз: ОС - открытоугольная пигментная III "с" глаукома. Начальная осложненная катаракта. Гиперметропия слабой степени.

ОД - Оперированная пигментная II "а" глаукома. Начальная осложненная катаракта.

До операции острота зрения ОД=0,7 н/к, ОС=0,3 sph+2,0 D=0,5 н/к.

Ро ОД=15,0 мм рт. ст. на медикаментозном лечении.

Ро ОС=35,5 мм рт. ст. на максимальном медикаментозном режиме.

Больному проведена антиглаукоматозная операция на левом глазу по методике согласно изобретению, при этом имплантированы два коллагеновых пористых биологических дренажа толщиной 0,8 мм, шириной 1,5 мм, длиной 4,0 мм. Операция и послеоперационный период без осложнений. Ро при динамическом наблюдении через месяц, 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18, 24 месяца равнялось соответственно 10,0; 12,0; 12,5; 12,5; 12,5; 12,5; 13,0; 13,5; 13,5 мм рт.ст. без местного применения медикаментов.

Острота зрения ОС при последнем обследовании через 24 месяца после операции равнялась 0,3 sph+2,0 D=0,6 н/к.

Способ хирургического лечения рефракторных глауком, включающий местную анестезию путем введения 1,0 мл 2%-ного раствора лидокаина в субтеноново пространство, отсепаровывание конъюнктивального лоскута, формирование поверхностного склерального лоскута на 1/3 толщины склеры четырехугольной формы 4,0×4,0 мм основанием к лимбу, выкраивание и удаление в глубоких слоях склеры треугольного лоскута на 1/3 ее толщины основанием к лимбу вместе с наружной стенкой шлеммова канала и прилежащей тканью роговицы до десцеметовой мембраны, удаление эндотелиальной выстилки шлеммова канала, укладывание в сформированное в интрасклеральном пространстве ложе коллагенового дренажа, затем возвращают на место и поверхностный склеральный лоскут и фиксируют его двумя швами, отличающийся тем, что на вершине треугольного склерального лоскута формируют циклодиализ до цилиарного тела, имплантируют коллагеновый пористый биологический дренаж одним концом к шлеммову каналу, а другой его конец должен на 1,0 мм выступать из-под поверхностного склерального лоскута, дополнительно с одной или другой стороны от поверхностного склерального лоскута выкраивают узкую полоску склеры на 1/2 ее толщины 2,0×4,0 мм меньшей стороной к лимбу, в зоне проекции шлеммова канала удаляют глубокий склеральный лоскут 2,0×2,0 мм, проводят межсосудистую иридотомию, имплантируют второй коллагеновый пористый биологический дренаж, один конец которого вводят в переднюю камеру, а другой конец фиксируют к глубоким слоям склеры, затем узкую полоску склеры укладывают на место и фиксируют одним швом, при этом оба дренажа выполнены из материала, содержащего костный коллаген, выделенный из губчатой кости сельскохозяйственных животных и насыщенный костными сульфатированными гликозамингликанами, в виде пластинок толщиной 0,8 мм, шириной 1,5 мм и длиной 4,0 мм.