Способ хирургического лечения рефрактерных глауком

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения рефракторных глауком. В субтеноново пространство вводят 1 мл 2% раствора лидокаина. Формируют конъюнктивальный лоскут у лимба. Формируют поверхностный склеральный лоскут на 1/3 толщины склеры четырехугольной формы 5×5 мм основанием к лимбу. В глубоких слоях склеры на 1/3 ее толщины выкраивают треугольный лоскут основанием к лимбу, отсепаровывают его до шлеммова канала и удаляют вместе с наружной стенкой шлеммова канала и прилежащей тканью роговицы до десцеметовой мембраны. Удаляют эндотелиальную выстилку шлеммова канала и выкраивают глубокий лоскут в виде полоски 4,0×1,5 мм большей стороной к шлеммову каналу до цилиарного тела. Шпателем входят в переднюю камеру под этим глубоким лоскутом, удаляют его и проводят межсосудистую иридотомию. Имплантируют коллагеновый пористый биологический дренаж, один конец которого вводят в переднюю камеру, а другой конец располагают на прилежащей полоске цилиарного тела и фиксируют к глубоким слоям склеры. Дренаж выполнен в виде полоски толщиной 0,8 мм, шириной 1,5 мм, длиной 4,0 мм из материала, содержащего костный коллаген, выделенный из губчатой кости сельскохозяйственных животных и насыщенный костными сульфатированными гликозамингликанами. Поверхностный склеральный лоскут укладывают на место и фиксируют двумя швами. Способ обеспечивает активизацию основного и увеосклерального путей оттока внутриглазной жидкости на длительный срок, поскольку применение особого коллагенового пористого биологического дренажа предотвращает рубцевание созданных путей оттока. Применение данного способа также позволяет предотвратить кровотечение в переднюю камеру глаза и возникновение экспульсивной геморрагии и снизить риск травмирования увеального тракта. 7 ил.

 

Изобретение относится к офтальмохирургии и может быть использовано для хирургического лечения рефракторных глауком, таких как вторичная глаукома с закрытым углом передней камеры, увеальная, неоваскулярная, пигментная, юношеская, неоднократно оперированная первичная глаукома.

Этиопатогенез рефракторной глаукомы сложен и индивидуален в каждом конкретном случае. Однако оснавная причина развития данного заболевания - это выраженные анатомические изменения дренажной системы глаза, которые значительно затрудняют, а иногда делают невозможным отток внутриглазной жидкости. Сюда относятся: гониодисгенез II-III степени, грубая дисперсия пигмента на структурах угла передней камеры в сочетании с гониодисгенезом, новообразованные сосуды корня радужной оболочки, грубые гониосинехии, сращение корня радужной оболочки с передней стенкой угла передней камеры (закрытоугольная «ползучая» глаукома). Грубые анатомические изменения дренажной системы глаза - это органическая блокада трабекулы и шлеммова канала, поэтому внутриглазное давление (ВГД) поднимается до очень высоких цифр. Значительные нарушения гидродинамики глаза ведут к быстрой потере зрительных функций и развитию в итоге терминальной болящей глаукомы.

В качестве методов хирургического лечения рефракторных глауком применяют циклодеструктивные вмешательства. Применение дренажем в зоне операции в настоящее время рассматривается как наиболее перспективное направление хирургического лечения рефракторных глауком.

Известен дренаж, используемый при хирургическом лечении рефракторных глауком, один конец которого вводят в переднюю камеру выполненных микротрубочек, расположенных в оболочке из гидрогеля. Однако так как этот аллодренаж выполнен из синтетического материала, он не обладает достаточной биологической инертностью и не имеет противосполительного эффекта, что не предполагает его длительною нахождения в полости глаза (А.М.Бессмертный, О.В.Робустова. Клиническая оценка эффективности комбинированного метода лечения неоваскулярной глаукомы. Сб. науч. статей. Глаукома: проблемы и решения. М., 2004, с.273-275).

Наиболее близким по техническому решению задачи является способ хирургического лечения рефракторных глауком, включающий формирование конъюктивального лоскута и поверхностного склерального лоскута, проникновение в переднюю камеру в зоне проекции шлеммова канала, имплантацию антиглаукоматозного аллодренажа, один конец которого вводят в переднюю камеру, и укладывание поверхностного склерального лоскута на место с последующей его фиксацией. При этом дренаж выполнен из амниотической оболочки человека, которая постепенно рассасывается (RU 2240086 С2, опубл. 20.11.2004 г.).

Однако данный способ обладает существенными недостатками:

1. при данном способе хирургического лечения невозможен точным анатомический выход на шлеммов канал (проникновение в переднюю камеру осуществляется «в зоне проекции шлеммова канала»).

2. нет этапа снижения ВГД перед вскрытием передней камеры, что может вызвать тяжелые осложнения в результате резкого перепада ВГД после вскрытия передней камеры (кровотечение в переднюю камеру, экспульсивную геморрагию);

3. аллодренаж выполнен из рассасывающейся амниотической оболочки человека, что предполагает его длительное нахождение в полости глаза, поэтому существует угроза повторных операций по поводу данной патологии.

Технической задачей изобретения является создание эффективного способа хирургического лечения рефракторных глауком с целью длительной стабилизации ВГД за счет активизации 2-х путей оттока: увеосклерального и под конъюнктиву, с применением нового пористого биологического коллагенового дренажа, выполненного в виде полоски толщиной 0,8 мм, шириной 1,5 мм, длиной 4,0 мм из материала, содержащего костный коллаген, выделенный из губчатой кости сельскохозяйственных животных и насыщенный костными сульфатированными гликозамингликанами, и исключения таких тяжелых осложнений как кровотечение в переднюю камеру и экспульсивной геморрагии.

Указанная техническая задача согласно изобретению достигается тем, что в способе хирургического лечения рефрактерных глауком, включающем проведение местной анестезии путем введения 1,0 мл 2% раствора лидокаина в субтенноново пространство, конъюнктивальный лоскут отсепаровывают непосредственно от лимба, формируют поверхностный склеральный лоскут на 1/3 толщины склеры 4-угольной формы 5,0×5,0 мм основанием к лимбу, далее в глубоких слоях склеры на 1/3 ее толщины выкраивают 3-угольный лоскут основанием так же к лимбу, отсепаровывают его до шлеммова канала и удаляют вместе с наружной стенкой шлеммова канала и прилежащей тканью роговицы до десцеметовой мембраны, затем удаляют эндотелиальную выстилку шлеммова канала и выкраивают глубокий лоскут в виде полоски 4,0×1,5 мм большей стороной к шлеммову каналу до цилиарного тела, шпателем входят в переднюю камеру под этим глубоким лоскутом, состоящим из полоски склеры, внутренней стенки шлеммова канала и десцеметовой мембраны, удаляют его, проводят межсосудистую иридотомию, имплантируют коллагеновый пористый биологический дренаж, один конец которого вводят в переднюю камеру, а другой конец располагают на прилежащей полоске цилиарного тела и фиксируют к глубоким слоям склеры, затем поверхностный склеральный лоскут укладывают на место и фиксируют двумя швами, при этом пористый дренаж выполнен в виде полоски толщиной 0,8 мм, шириной 1,5 мм, длиной 4,0 мм из материала, содержащего костный коллаген, выделенный из губчатой кости сельскохозяйственных животных и насыщенный костными сульфатированными гликозамингликанами.

Согласно изобретения, при хиругическом лечении рефракторных глауком за счет проведения этапа непроникающей глубокой склерлимбэктомии с обнажением шлеммова канала и лимбального края десцеметовой мембраны перед вскрытием передней камеры исключается резкий перепад ВГД, который может привести к таким осложнениям как кровотечение в переднюю камеру и экспульсивное кровотечение, а проведение щадящей межсосудистой иридотомии позволяет снизить травму увеального тракта и риск интраоперационных геморрагических осложнений.

Применение нового, стойкого к биодеструкции пористого биологического дренажа (ксеноткань), насыщенного сульфатированными гликозамингликанами, позволяет предотвратить рубцевание созданных в ходе операции путей оттока внутриглазной жидкости. Известно, что костный коллаген, выделенный из губчатой кости сельскохозяйственных животных, имеет пористую структуру, а в сочетании с сульфатированными гликозамингликанами обладает достаточно низкой растворимостью и высокой длительной фильтрующей способностью, так как сульфатированные гликозамингликаны (кератан-сульфат, хондроитин-сульфат, гепарин) входят в состав соединительной ткани и регулируют в ней вводно-солевой баланс, поры дренажа длительное время остаются открытыми, сульфатированные гликозамингликаны повышают биосовместимость материала для офтальмологии и снижают его антигенность. Эти особенности повышают безопасность дренажа при длительном нахождении в глазу, что в сочетании с оперативным вмешательством, согласно изобретения, и обеспечивает длительную стойкую стабилизацию ВГД при тяжелых формах глаукомы. Пористая структура дренажа позволяет осуществлять ток внутриглазной жидкости по всему дренажу с активным ее переносом в зону фильтрации. Дренаж в зоне операции одним концом помещают в переднюю камеру, а другой его конец располагается на прилежащей полоске цилиарного тела и фиксируется швом 10.0 к глубоким слоям склеры. Эластичность и пористая структура дренажа позволяют осуществлять пластику профиля угла передней камеры, а так же обеспечить отток внутриглазной жидкости в супрахориоидальное пространство и под конъюнктиву.

Предложенный способ осуществляется следующим образом. Местная анестезия проводится путем введения 1,0 мл 2% раствора лидокаина в субтенноновое пространство. Конъюнктивальный лоскут отсепаровывают непосредственно у лимба. Формируют поверхностный склеральный лоскут на 1/3 толщины склеры 4-угольной формы 5,0×5,0 мм основанием к лимбу, далее в глубоких слоях склеры на 1/3 ее толщины выкраивают 3-угольный лоскут основанием так же к лимбу, отсепаровывают его до шлеммова канала и удаляют вместе с наружной стенкой шлеммова канала и прилежащей тканью роговицы до десцеметовой мембраны. Удаляют эндотелиальную выстилку шлеммова канала. Далее выкраивают глубокий лоскут в виде полоски 4,0×1,5 мм большей стороной к шлеммову каналу до цилиарного тела, шпателем входят в переднюю камеру под этим глубоким лоскутом, состоящим из полоски склеры, внутренней стенки шлеммова канала и десцеметовой мембраны, удаляют его. Проводят межсосудистую иридотомию. Имплантируют коллагеновый пористый биологический дренаж, один конец которого вводят в переднюю камеру, а другой конец располагают на прилежащей полоске цилиарного тела и фиксируют к глубоким слоям склеры. Затем поверхностный склеральный лоскут укладывается на место и фиксируется двумя швами, при этом пористый дренаж выполнен в виде полоски толщиной 0,8 мм, шириной 1,5 мм, длиной 4,0 мм из материала, содержащего костный коллаген, выделенный из губчатой кости сельскохозяйственных животных и насыщенный костными сульфатированными гликозамингликанами. Операция заканчивается субконъюнктивальным введением 0,2 мл раствора Гентамицина и 0,2 мл раствора Дексаметазона.

Схема операции приведена на фиг.1, 2, 3, 4, 5, 6, 7.

Способ хирургического лечения рефракторных глауком иллюстрируется клиническими примерами.

Пример №1. Больная К., 55 лет. Диагноз: ОС - Оперированная закрытоугольная «ползучая» III «с» глаукома. Начальная осложненная катаракта. Препролиферативная диабетическая ретинопатия (состояние после ППЛК).

ОД - Узкоугольная II «а» глаукома. Начальная осложненная катаракта. Препролиферативная диабетическая ретинопатия (состояние после ППЛК). До операции. Острота зрения ОД=0,2 н/к; ОС=0,2 н/к. Ро ОД=21,0 мм рт.ст. на медикамент, лечении; Ро ОС=35,5 мм рт.ст. на максимальном медикаментозном режиме.

Больной произведена антиглаукоматозная операция левому глазу по методике, согласно изобретения, при этом имплантирован коллагеновый пористый биологический дренаж толщиной 0,8 мм, шириной 1,5 мм, длиной 4,0 мм. Операция и послеоперационный период прошли без осложнений. Ро при динамическом наблюдении через месяц, 2, 3, 4 месяца равнялось соответственно: 10,0; 12,0; 12,5; 12,5 мм рт.ст. без местного применения медикаментов.

Острота зрения на ОС при последнем обследовании через 4 месяца после операции равнялась 0,2 н/к.

Пример №2. Больной М., 60 лет. Диагноз: ОД - начальная катаракта. ОС - Оперированная неоваскулярная III «с» глаукома. Начальная осложненная катаракта. Посттромботическая ретинопатия. До операции. Острота зрения ОД=0,7 н/к, ОС=0,06 н/к. Ро ОД=15,0 мм рт.ст. без медикаментозного лечения, Ро ОС=35,5 мм рт.ст. на максимальном режиме местного медикаментозного лечения.

Больному произведена антиглаукоматозная операция левого глаза по методике, согласно изобретения, при этом имплантирован коллагеновый пористый биологический дренаж толщиной 0,8 мм, шириной 1,5 мм, длиной 4,0 мм. Операция и послеоперационный период без осложнений. Ро ОС в течение всего периода наблюдения через 1 месяц, 2, 3, 4, 5 месяцев равнялось 12,0; 12,0; 15,0; 15,5; 18,0 мм рт.ст. соответственно без местного медикаментозного лечения.

Острота зрения при последнем обследовании на ОС=0,06 н/к.

Пример №3. Больной Л., 70 лет. Диагноз: ОД - дважды оперированная пигментная III «с» глаукома. Начальная осложненная катаракта. ОС -оперированная пигментная II «а» глаукома. Начальная осложненная катаракта.

До операции: Острота зрения ОД=0,5 н/к, ОС=0,7 н/к. Ро ОД=35,5 мм рт.ст. на максимальном медикаментозном режиме. Ро ОС=15 мм рт.ст на медикаментозном лечении.

Больному произведена антиглаукоматозная операция на правому глазу по методике, согласно изобретения, при этом имплантирован коллагеновый пористый биологический дренаж толщиной 0,8 мм, шириной 1,5 мм, длиной 4,0 мм. Операция и послеоперационный период без осложнений.

В течение всего периода наблюдения: через месяц, 2, 5, 8, 12, 16 месяцев Ро ОД равнялось соответственно 8,0; 10,0; 12,0; 12,5; 12,5; 12,5 мм рт.ст. соответственно без местного медикаментозного лечения. Острота зрения ОД при последнем обследовании равнялась 0,5 н/к.

Способ хирургического лечения рефракторных глауком, включающий формирование конъюнктивального лоскута, поверхностного склерального лоскута, проникновение в переднюю камеру в зоне проекции шлеммова канала и имплантация антиглаукоматозного аллодренажа, один конец которого вводят в переднюю камеру и укладывают поверхностный склеральный лоскут на место с последующей его фиксацией, отличающийся тем, что в субтеноновое пространство вводят 1,0 мл 2%-ного раствора Лидокаина, конъюнктивальный лоскут отсепаровывают непосредственно у лимба, формируют поверхностный склеральный лоскут на 1/3 толщины склеры 4-угольной формы 5,0×5,0 мм основанием к лимбу, далее в глубоких слоях склеры на 1/3 ее толщины выкраивают 3-угольный лоскут основанием так же к лимбу, отсепаровывают его до шлеммова канала и удаляют вместе с наружной стенкой шлеммова канала и прилежащей тканью роговицы до десцеметовой мембраны, затем удаляют эндотелиальную выстилку шлеммова канала и выкраивают глубокий лоскут в виде полоски 4,0×1,5 мм большей стороной к шлеммову каналу до цилиарного тела, шпателем входят в переднюю камеру под этим глубоким лоскутом, состоящим из полоски склеры, внутренней стенки шлеммова канала и десцеметовой мембраны, удаляют глубокий лоскут в виде полоски, проводят межсосудистую иридотомию, имплантируют коллагеновый пористый биологический дренаж, один конец которого вводят в переднюю камеру, а другой конец располагают на прилежащей полоске цилиарного тела и фиксируют к глубоким слоям склеры, затем поверхностный склеральный лоскут укладывают на место и фиксируют двумя швами, при этом пористый дренаж выполнен в виде полоски толщиной 0,8 мм, шириной 1,5 мм, длиной 4,0 мм из материала, содержащего костный коллаген, выделенный из губчатой кости сельскохозяйственных животных и насыщенный костными сульфатированными гликозамингликанами.