Способ диагностики угрожающего состояния плода

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству. Проводят допплерометрическое измерение у беременной систоло-диастолического соотношения в маточных артериях. При этом регистрируют допплерометрические показатели кровотока в маточных артериях и артерии пуповины до и после проведения ортостатической пробы. Определяют амплитуду реакций маточных артерий и артерий пуповины на ортостатическую пробу, и, если эти показатели увеличиваются более чем на 11% от исходных, диагностируют угрожающее состояние плода. Способ позволяет своевременно прогнозировать возможные осложнения беременности, определить рациональную тактику ведения беременности.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано для оценки состояния плода беременной женщины.

Угрожающее состояние плода является наиболее частым осложнением течения беременности, а недонашивание - одна из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности (Мурашко Л.Е., 1992). На долю недоношенных детей приходится до 50% случаев мертворождений, 60-70% ранней неонатальной и 65-75% детской смертности (Михайленко Е.Т., 1991).

Невынащивание беременности - это универсальный, интегрированный ответ женского организма на любое выраженное нарушение как состояния плода, так и здоровья женщины (Кошелева H.Г., 1996). В связи с этим актуальным остается своевременное выявление угрожающих состояний плода, что позволит путем выбора адекватной акушерской тактики предотвратить преждевременные роды и снизить перинатальную и неонатальную смертность.

В настоящее время разработан обширный арсенал средств и способов по диагностике и прогнозированию состояния плода. Наиболее широкое распространение получили биохимические методы исследования, такие как определение экскреции и секреции гормонов, а также иммунологические (патенты РФ №№ 2013772, 2014598).

Установлено, что частота неблагоприятных исходов для плода прямо пропорциональна уровню отклонений иммунореактивности от нормы (А.Б.Полетаев и др. Вестник, № 4, 1997, с.21-24). Однако эти методы трудоемки и требуют длительного наблюдения. Кроме того, исследователи расходятся во мнении, анализ каких иммунных показателей может быть надежным инструментом прогноза.

В последние годы широкое распространение получили в акушерской практике ультразвуковое исследование (А.с. № 1780719, патент РФ № 2124859). Они основаны на неинвазивном исследовании кровотока в маточных артериях, в магистральных сосудах плода и пуповины с использованием диагностических приборов для регистрации и оценки допплерограмм.

Известен способ диагностики состояния плода во время беременности и родов (патент РФ № 2076624, 1997.04.10), включающий одновременную регистрацию электрической активности сердца матери и плода, отличающийся тем, что регистрируют первую и вторую производные совместного электрокардиосигнала, выявляют коррелятивные взаимосвязи кардиосигналов матери и плода, по степени корреляции судят о состоянии плода, причем при отсутствии корреляции диагностируют угрожающее состояние плода.

К недостаткам этих методов можно отнести трудоемкость и погрешность диагностики, результат которой зависит от тщательного соблюдения определенных методических правил (А.Н.Стрижаков, 1994).

Известен способ прогнозирования угрожающего состояния плода (патент РФ № 2177255, 2001.12.27), который осуществляется путем проведения УЗ-исследования и определения стороны расположения плаценты, причем дополнительно проводят ортоклиностатическую пробу и, если при левостороннем расположении плаценты выявляют нарушения вегетативного обеспечения деятельности, то прогнозируют угрожающее состояние плода. Данный способ достаточно сложен и обладает рядом погрешностей, снижающих его точность.

Прототипом изобретения выбран способ диагностики угрожающего состояния плода (патент РФ № 2124859, 1999.01.20) путем допплерометрического измерения систоло-диастолического соотношения в маточных артериях, отличающийся тем, что предварительно определяют сторону расположения плаценты и измеряют систоло-диастолическое отношение в правой и левой маточных артериях и, если систоло-диастолическое отношение в маточной артерии, расположенной на стороне фиксации плаценты, больше, чем систоло-диастолическое отношение в контрлатеральной маточной артерии, диагностируют угрожающее состояние плода.

К недостаткам данного способа можно отнести трудоемкость метода, необходимость иметь аппаратуру для допплерометрии и специалиста, имеющего навыки проводить исследования. Кроме того, изменения кровотока фиксируются при наличии патологии.

Указанные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.

Задачей изобретения является упрощение метода, а также создание более точного способа диагностики состояния плода во время беременности и родов.

В результате использования предлагаемого способа достигается следующий технический результат. Удается выявить беременных группы риска на доклинической стадии патологического процесса. Способ позволяет с высокой степенью точности выявить даже незначительные нарушения жизнедеятельности плода, своевременно определить степень нарушения состояния плода, диагностировать угрожающее состояние плода и провести соответствующие лечебные мероприятия, что способствует снижению перинатальной смертности и рождению полноценных детей.

Указанный технический результат достигается тем, что у беременной определяют допплерометрические показатели кровотока в маточных артериях и артерии пуповины до и после проведения ортостатической пробы и, если эти показатели изменяются более чем на 11% от исходных, диагностируют угрожающее состояние плода. По мнению многих авторов изменение интенсивности кровотока в маточных и фетальных сосудах лежит в основе многих осложнений беременности (М.В.Медведев, М.Я.Стрижаков, 1991), в том числе при фетоплацентарной недостаточности (ФПН) (А.Н.Стрижаков, А.Т.Бунин, М.В. Медведев, 1991; М.В.Медведев, М.А.Стрижаков, А.П.Кирющенков, 1992; Axt - Flidner R., 2004), однако в ряде случаев, особенно на ранних стадиях ФПН, исследователи сталкиваются с ложноотрицательными результатами допплеровского исследования. Хорошо зарекомендовавшие себя нагрузочные пробы (Ф.Ариас, 1989) (дыхательная проба Штанге, стресс-тест, "степ-тест") оказываются эффективными уже на клинической стадии акушерских осложнений (А.Т.Бунин, А.Н.Стрижаков, 1989; Ю.М.Владимиров, 1991). Учитывая большую вариабельность параметров объемного кровотока, значительные потенциальные ошибки при их вычислении, а также невозможность точного их определения в маточной артерии, необходимо в клинической практике использовать оценку кривых скоростей кровотока с вычислением индексов, характеризующих состояние периферической сосудистой резистентности, наиболее показательным из которых является систоло-диастолическое отношение. В связи с этим продолжает уделяться большое внимание поиску прогностически значимых допплерометрических критериев, при использовании которых будет возможно выявление акушерских осложнений на доклинической стадии.

Как известно, важная роль в регуляции сократительной деятельности матки отводится вегетативной нервной системе, обеспечивающей адренергические, холинергические и пуринергические нервные влияния на эффекторные органы (Чесноков H.П. и др. Акуш. и гинекол. № 7, 1991, с.6-9).

Физиологическое течение беременности характеризуется умеренной активацией симпатико-адреналовой системы, о чем свидетельствуют результаты функциональных проб, таких как глазодвигательный рефлекс, клиноортостатическая проба, электрофорез с адреналином. При различных нарушениях сократительной деятельности матки на протяжении беременности наблюдается чрезмерная активность симпатико-адреналовой системы.

Одной из весьма эффективных нагрузочных проб является ортостатическая проба (Л.И.Осадчий, 1982; М.А.Строун, 1998; Ganer, 1976), при проведении которой отмечаются существенные изменения показателей системной гемодинамики (АД, МОК, УО, ОПСС), поскольку изменение положения тела в пространстве является одним из ведущих факторов регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы. Между тем, вертикальное положение тела, в котором женщина пребывает обычно две трети времени в течение суток, неизбежно ведет к изменению физических условий функционирования сердечно-сосудистой системы. В первую очередь это относится к гидростатическому компоненту давления крови, который при этом возрастает в сосудах нижней половины и уменьшается в сосудах верхней половины тела. Поэтому в вертикальном положении гравитационные свойства крови проявляются в наибольшей степени, а гидростатическое давление, оказываемое столбом крови на сосудистую систему женщины (особенно в условиях гестапии), является постоянно действующим естественным фактором его существования (П.В.Васильев, А.Р.Котовская, 1967; Н.М.Амосов, В.А.Лищук с со авт., 1969; Л.И.Осадчий, 1982). Нельзя не отметить, что существование преимущественно в вертикальном положении в течение суток сопровождается избыточным скоплением крови в сосудах нижней половины тела (главным образом ног).

Несмотря на вышеперечисленные особенности большинство измерений показателей системной гемодинамики и допплерометрических исследований маточно-плацентарно-плодового кровотока принято осуществлять в положении - "лежа на спине" (М.В.Медведев, М.Я.Стрижаков, 1991), хотя именно в горизонтальном положении у беременных, особенно в третьем триместре, развивается большинство патофизиологических сосудистых реакций, в том числе и синдром сдавления нижней полой вены (В.Н.Серов, С.А.Маркин, 1977). Однако адаптивные реакции сосудов маточно-плацентарно-плодового комплекса в ответ на ортостатическую пробу и их влияние на характер течения беременности изучены недостаточно. Практически отсутствуют сведения о роли "ортостаза" в гемодинамических реакциях плода при физиологической и осложненной беременности.

Нашими научными исследования было установлено, что при физиологической беременности амплитуда долговременных реакций маточных и фетальных сосудов на ортостатическую пробу не превышает 11% от исходных показателей; при ФПН регистрируется увеличение амплитуды реакции более 11% (p<0,05).

Также впервые обнаружено, что у женщин, имеющих в динамике беременности амплитуду реакции на ортостатическую пробу более 11% значительно чаще (78,2%) регистрируются осложнения беременности (ЗВРП - 41,6%; хроническая внутриутробная гипоксия плода - 62,3%), а также отмечается рождение детей с низкой массой тела (46%) (p<0,05). Внедрение ортостатической пробы в практику работы кабинетов ультразвуковой диагностики позволило оптимизировать тактику ведения беременности и снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений у беременных с фетоплацентарной недостаточностью, уменьшить фармакологическую нагрузку на организм матери и плода.

Подробное описание способа и примеры его конкретного выполнения.

На поверхность кожи обследуемого участка наносят специальный звукопроводящий гель. Исследование кривых скоростей кровотока в маточных артериях осуществляют при продольном сканировании в области боковых стенок матки. Вначале визуализируют бифуркацию общей подвздошной артерии на внутреннюю и наружную ветви, затем датчик смещают медиально к боковым стенкам матки до визуализации маточной артерии с одновременной регистрацией типичного для сосудистой сети с низкой резистентностью спектра кривых скоростей кровотока в виде двухфазной кривой с низкой пульсацией и высокими диастолическими скоростями (А.Н.Стрижаков, А.Т.Бунин, М.В.Медведев, 1987, 1990).

Исследование кровотока в артерии пуповины проводят в ее средней части на достаточном отдалении от места вхождения как в плаценту, так и в брюшную полость плода. Спектр кровотока в артерии пуповины характеризуется большей пологостью и отсутствием дикротической выемки, что объясняется большей отдаленностью сосуда от сердца плода и большей емкостью терминальной сосудистой сети (А.Н.Стрижаков с соавт., 1990). Определение систоло-диастолического отношения выполняется в автоматизированном режиме при визуализации на мониторе аппарата.

Используют: аппарат ультразвуковой диагностический SONOACE-4800 с допплеровским блоком фирма "Медисон", Корея, регистрационный №93/68 (конвексный датчик 3,5 МГц); аппарат ультразвуковой диагностический "Вазофло", "Соникейд", США, регистрационный № 87/60, "VrVID-3-Рго" с цветным допплеровским картированием.

Затем проводят исследование сосудистых реакций маточно-плацентарно-плодового комплекса на ортостатическую пробу ("Вегетативные расстройства", ред. А.М.Вейн, МИА, М., 1998, с. 76-77).

Для этого беременная меняет положение "лежа на спине" на положение "стоя" (активная ортостаза) и в течение трех-пяти минут пребывает в вертикальном положении, имея за спиной опору.

После чего проводят повторное исследование показателей кровотока у беременной в горизонтальном положении. Определяют разницу между количественными значениями Vs/Vd при первой и повторной регистрации; вычисляют изменение уровня жровотока в процентах. Если допплерометрические показатели кровотока в маточных артериях и артерии пуповины изменяются более чем на 11% от исходных, т.е. зафиксированных до ортостатической пробы, диагностируют угрожающее состояние плода.

Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.

Пример 1.

Беременная М-ва Н.В., 22 года, 23 недели беременности, первобеременная. История болезни № 2828, обследование 04.02.2004.

При проведении допплерометрического исследования в положении лежа на спине определяют систоло-диастолическое отношение: в правой маточной артерии оно составило 1,73, в левой - 1,58; в артерии пуповины - 3,52. Нарушений маточно-плацентарной гемодинамики не выявлено.

Затем дроводят исследование сосудистых реакций маточно-плацентарно-плодового комплекса на ортостатическую пробу. Для этого беременная меняет положение "лежа на спине" на положение "стоя" и в течение трех минут пребывает в вертикальном положении. После чего проводят повторное исследование показателей кровотока у беременной в горизонтальном положении.

После проведения ортостатической пробы систоло-диастолическое соотношение (VS/VD): в правой маточной артерии составило 1,70; в левой - 1,61; в артерии пуповины - 3,94, отмечается нарушение фетоплацентарной гемодинамики 1 б степени. Показатели фетоплацентарной гемодинамики увеличились более чем на 11%.

Обнаружение нарушений в фетоплацентарном комплексе является допплерометрическим признаком плацентарной недостаточности, при котором показана соответствующая терапия, направленная на стабилизацию гемодинамики в фетоплацентарном бассейне. Роды срочные. Плод массой 3 кг 100 г, рост 51 см, с оценкой по шкаке Ангар 8-9 баллов.

Пример 2.

Беременная О-ва Е. В., 31 год, 31 неделя беременности, первобеременная. История болезни №8177, обследование 24.01.2005.

При проведении допплерометрического исследования в положении лежа на спине определяют систоло-диастолическое соотношение (VS/VD): в правой маточной артерии оно составило 2,21; в левой - 1,84; в артерии пуповины - 2,77. У беременной отмечают нарушение маточно-плацентарной гемодинамики 1 а степени.

Затем проводят исследование сосудистых реакций маточно-плацентарно-плодового комплекса на ортостатическую пробу.

После проведения ортостатической пробы систоло-диастолическое соотношение (VS/VD): в правой маточной артерии составило 2,24; в левой - 1,92; в артерии пуповины - 2,94. Отмечается нарушение фето- и маточно-плацентарной гемодинамики II степени. Показатели маточно-плацентарной гемодинамики превышают нормативные, а показатели фето-плацентарной гемодинамики увеличились более чем на 11%.

Обнаружение нарушений в фето- и маточно-плацентарном комплексе является допплерометрическим признаком маточно-плацентарной и фетоплацентарной недостаточности при котором показана соответствующая терапия, направленная на стабилизацию гемодинамики в фетоплацентарном бассейне.

Роды срочные. Плод массой 2 кг 800 г, рост 49 см, с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов.

Пример 3.

Беременная Ч-ва А. Э., 28 лет, 23 недели беременности, повторнобеременная. История болезни № 10480, обследование 08.02.2005.

При проведении допплерометрического исследования в положении лежа на спине определяют систоло-диастолическое соотношение (VS/VD): в правой маточной артерии оно составило 1,73; в левой - 1,58; в артерии пуповины - 3,52. Нарушений маточно-плацентарной гемодинамики не выявлено. Затем проводят исследование сосудистых реакций маточно-плацентарно-плодового комплекса на ортостатическую пробу.

После проведения ортостатической пробы систоло-диастолическое соотношение <VS/VD): в правой маточной артерии составило 1,70; в левой - 1,61; в артерии пуповины - 3,94. Отмечается нарушение фетоплацентарной гемодинамики 1 б степени. Показатели фетоплацентарной гемодинамики увеличились более чем на 11%.

Обнаружение нарушений в фетоплацентарном комплексе является допплерометрическим признаком плацентарной недостаточности, при котором показана соответствующая терапия, направленная на стабилизацию гемодинамики в фетоплацентарном бассейне. Роды срочные. Плод массой 3 кг 200 г, рост 50 см, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов.

Чтобы подтвердить эффективность используемых в работе подходов к диагностике состояния плода в зависимости от фенотипических особенностей материнского организма, мы обследовали две клинические группы: женщины с физиологической беременностью и ФПН. Именно при фетоплацентарной недостаточности, наиболее часто сопровождающейся ЗВРП и хронической внутриутробной гипоксией плода, наиболее высока диагностическая значимость допплерометрии маточно-плацентарно-плодового кровотока (М.В.Медведев, М.Я.Стрижаков, 1991; O.Б.Панина, 2000; А.А.Baschat, 2004). Поскольку, по данным литературы, чувствительность допплерометрического метода возрастает по мере увеличения срока беременности, основные исследования осуществлялись в сроки 27-40 недель. С целью изучения состояния плода у беременных с различными вариантами сосудистых реакций на ортостатическую пробу был проведен анализ результатов ультразвуковых и кардиотокографических исследований. Выявлено отставание фотометрических показателей в зависимости от характера реакции материнских и фетальных сосудов ва ортостатическую пробу. Одним из методов изучения внутриутробною состояния плода является определение его биофизического профиля (БФП). Метод комплексной оценки БФП впервые был предложен в 1980 году F. Manning и соавторами и включает: оценку результатов нестрессового теста (НСТ) при использовании антенатального кардиомониторного контроля; оценку дыхательных движений плода (ДДП) при помощи ультразвукового сканирования в реальном масштабе времени, двигательной активности плода (ДАП), тонуса плода (ТП); качественную оценку объема околоплодных вод (ООВ). Суммарная оценка параметров биофизического профиля плода у беременных с низкой амплитудой сосудистой реакции на ортостатическую пробу составила преимущественно 10 баллов; при увеличении амплитуды реакции более 11% - 6-8 баллов. Была проведена оценка состояния новорожденных в двух клинических группах по шкале Апгар. Согласно полученным данным наиболее благоприятные исходы родов регистрировались у женщин с реакцией маточных и фетальных сосудов на ортостатическую пробу менее 11%. Наибольший процент новорожденных рождался с оценкой по шкале Апгар более 7 баллов (89%). Аналогичная ситуация отмечалась при анализе массы новорожденных. Так при осложненной беременности и реакции на ортостатическую пробу более 11% отмечались наиболее низкие значения массы тела новорожденных (2720 г).

Таким образом, нами установлено, что у женщин, имеющих амплитуду реакции на ортостатическую пробу более 11%, значительно чаще (78,2%) регистрируются осложнения беременности (ЗВРП - 41,6%; хроническая внутриутробная гипоксия плода - 62,3%), а также отмечается рождение детей с низкой массой тела (46%) (р<0,05). Достоверность полученных результатов рассчитывали при доверительной вероятности 0,95 и точности 0,05. Обработка временных рядов осуществлялась с использованием пакета STATISTICA версии 6.0 и EXCEL 2000.

Заявляемый способ позволяет выявить даже незначительные нарушения жизнедеятельности плода, своевременно, на ранних стадиях определить степень нарушения состояния плода, диагностировать угрожающее состояние плода и провести соответствующие лечебные мероприятия. По результатам проделанной работы точность метода составила 92%; чувствительность - 97%; специфичность - 93%;

ложноположительная доля диагнозов - 12,6%; ложноотрицательная доля диагнозов - 2%; точность положительных результатов - 87,8%; точность отрицательных результатов - 97,9%.

Заявляемый способ позволяет с высокой точностью диагностировать угрозу состояния плода до появления клинической симптоматики, что дает возможность правильного ведения беременной женщины, позволяет провести комплекс профилактических мероприятий, направленных на предотвращение развития угрозы невынашивания.

Разработанный нами метод диагностики угрожающего состояния плода с использованием ортостатической пробы может быть использован при проведении массовых скрининговых исследований, поскольку техника ее проведения и диагностическая эффективность полностью соответствуют основным задачам скрининга:

- быть недорогостоящим и простым;

- быть безопасным;

- иметь высокую диагностическую эффективность.

Благодаря высокой информативности и несложности выполнения данный метод может широко использоваться в акушерской практике в качестве скринингового обследования, что позволит своевременно прогнозировать возможные осложнения беременности, определяя тем самым рациональную тактику ведения беременности, родов и неонатального периода, что оказывает значительное влияние на перинатальную заболеваемость и смертность.

Заявляемый способ апробирован на достаточном по объему клиническом материале и может быть рекомендован к использованию в акушерскую практику.

Способ диагностики угрожающего состояния плода путем доплерометрического измерения у беременной систолодиастолического соотношения в маточных артериях, отличающийся тем, что регистрируют доплерометрические показатели кровотока в маточных артериях и артерии пуповины до и после проведения ортостатической пробы, определяют амплитуду реакций маточных артерий и артерий пуповины на ортостатическую пробу и, если эти показатели увеличиваются более чем на 11% от исходных, диагностируют угрожающее состояние плода.