Способ лечения вдавленных переломов передней стенки лобной пазухи
Изобретение относится к травматологии и может быть применимо для лечения вдавленных переломов передней стенки лобной пазухи. Выполняют разрез кожи, мягких тканей и надкостницы в лобной области по брови. Отсепаровывают надкостницу. Отыскивают трещину и через нее создают трепанационное отверстие. Вводят через трепанационное отверстие узкий элеватор, которым репонируют отломки. Фиксируют костные осколки передней стенки лобной пазухи за надкостницу нитями из нефитильного шовного материала к перфорированной наружной металлической пластине, изогнутой по эллипсу, соответствующей изгибу лобной кости. Ушивают послойно мягкие ткани и кожу в месте разреза. Фиксируют пластину швами к коже волосистой части головы. Накладывают круговую бинтовую повязку. Способ позволяет уменьшить риск развития отека поврежденной области, добиться надежной фиксации отломков, уменьшить травматичность. 1 ил.
Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для лечения вдавленных переломов лобной кости в локализации передней стенки лобной пазухи.
Стремление избавить больного от косметического изъяна при вдавленных переломах передней стенки лобной пазухи и потребность восстановить ее физиологическую полость во избежание развития фронтитов побуждает оториноларингологов искать новые подходы для лечения данной патологии. Известно использование для этих целей материалов, заполняющих просвет лобной пазухи, в частности аутокость, жировая клетчатка, желатиновая губка (Hybers R. et al. 1977; Adkins W. al., 1979; Larrabee W. et al., 1980), деминерализованная аллокость (Волков А.Г. Применение деминерализованной аллокости для пластики стенок лобных пазух при закрытых компрессионных переломах // Акт. вопр. оториноларингологии (Матер. респ. науч.-практ. конф.), - Симферополь, 1997. - С.40-41), соединительные антибактериальные элементы на основе сополимера винилпирролидона с бутилметакрилатом (Антонив В.Ф. с соавт. Метод первичной пластики передней стенки лобных пазух при оскольчатых переломах // Росс. медицинский журнал, № 5 - 2004. - С.26), кроме методик тампонады, применяется фиксация осколков хромированным кетгутом (Пальчун В.Т., Устьянов Ю.А., Дмитриев Н.С. Параназальные синуиты. - М.: Медицина, 1982. - С.136), тонкой проволокой (Руководство по оториноларингологии / Под ред. И.Б.Солдатова. - М.: Медицина. - 1994. - С.229).
Недостатком известных способов является то, что при облитерации полости лобной пазухи любым материалом имеется вероятность возникновения вторичных гнойных фронтитов, т.к. происходит закупоривание естественного лобно-носового соустья, неудаленная радикально-травмированная слизистая оболочка лишается возможности аэрации, а приводит к разрастанию грануляционной ткани, образованию бухт, в которых скапливается инфицированное содержимое. В этом случае трансплантируемая жировая ткань или губчатая кость может становиться хорошей питательной средой для микроорганизмов. Фиксация костных осколков погруженными в ткани металлами влечет за собой трудности по их удалению с повторным травмированном пораженных тканей. Возникают проблемы также по подбору и приготовлению необходимых материалов для фиксации отломков. Так, применение деминерализованной аллокости возможно лишь в специализированном отделении консервации ткани, где необходимо синтезирование химически сложных препаратов на основе винилпирролидона и бутилметакрилата с последующим изготовлением из них соединительных антибактериальных элементов. Последние из перечисленных методик отличаются дороговизной.
Известен прототип - способ закрепления отломков при вдавленных переломах передней стенки лобной пазухи, при котором из разреза в лобной области через мягкие ткани над отломками лобной пазухи вблизи надкостницы параллельно касательной, проведенной к верхним краям орбит, проводят спицу Киршнера, изогнутую по дуге, соответствующей изгибу лобной кости в месте перелома, длина которой на 2-3 см больше длины вдавленного участка (Трубин В.В. Способ закрепления отломков при вдавленных переломах передней стенки лобной пазухи // А.с. № 2002134046 от 2004.06.27).
Но данный прототип имеет следующие недостатки. Во-первых, множественные осколки передней стенки страдают, как правило, не только по линии надбровной дуги, а на площади выше ее. Хирургическая спица, в том числе Киршнера, удерживает в неподвижности только одну ось, при переломах же плоской кости требуется фиксация по площади. Во-вторых, данный способ закрепления отломков возможно использовать только в ближайшие дни после травмы, пока костные осколки подвижны, а в эти сроки подчас имеются нейрохирургические противопоказания со стороны пострадавшего головного мозга. В-третьих, недостатком является фиксация через мягкие ткани, в результате чего травмированные мягкие ткани и надкостница отреагируют отеком, сначала нарастающим, потом уменьшающимся, что вызовет ненужную подвижность и спровоцирует сомнительную консолидацию. В-четвертых, необходимость дополнительной операции по извлечению спицы.
Заявляемый способ лечения вдавленных переломов передней стенки лобной пазухи является новым и в литературе не описан.
Целью предлагаемого изобретения является повышение надежности фиксации костных отломков передней стенки лобной пазухи при вдавленных переломах; снижение травматичности вмешательства.
Поставленная цель в изобретении достигается тем, что выполняют разрез кожи, мягких тканей и надкостницы в лобной области по брови, по минимуму отсепаровывают надкостницу, на этом участке отыскивают трещину и через нее создают трепанационное отверстие, через него вводят узкий элеватор, которым репонируют отломки, после этого производят фиксацию костных осколков передней стенки лобной пазухи за надкостницу нитями из нефитильного шовного материала к перфорированной наружной металлической пластине, изогнутой по эллипсу, соответствующей изгибу лобной кости, причем швов должно быть не менее трех для обеспечения жесткой фиксации треугольником, а далее послойно ушивают мягкие ткани и кожу в месте разреза, оставляя в пазухе дренаж, пластину фиксируют двумя швами к коже волосистой части головы и накладывая круговую бинтовую повязку.
В данном объекте изобретения выполняют разрез кожи, мягких тканей и надкостницы в лобной области по брови. Данный доступ позволит свести к минимуму косметический дефект на лице от послеоперационной раны, т.к. рубец будет находиться в брови и практически не будет заметен даже при склонности к келоидам. Применяемый доступ также позволяет произвести тщательную ревизию естественного лобно-носового соустья, которое может быть облитерированно за счет предшествующих данному заболеванию продуктивных фронтитов. Далее в ходе операции производится отсепаровка надкостницы от лобной кости по минимуму для того, чтобы не лишать питания травмированную кость. После чего отыскивается трещина лобной кости и через нее создают трепанационное отверстие, через которое будет осуществляться репозиция костных осколков с помощью узкого элеватора. Учитывая, что трепанационное отверстие имеет размер, не превышающий 2 см, для репозиции отломков применяется элеватор размером не более 1 см. Далее производят фиксацию костных осколков передней стенки лобной пазухи за надкостницу к перфорированной металлической пластине. Осуществляемая фиксация выполняется за надкостницу, во-первых, для того, чтобы не лишать костные фрагменты питания, во-вторых, репонируемые костные отломки в данном случае наиболее прочно фиксируются к пластине. Фиксацию осуществляют с помощью нефитильного шовного материала для того, чтобы послеоперационные изъяны после снятия швов были минимальными. Пластина имеет размер 7×5 см и изготовлена из умеренно гнущегося, неокисляющегося металла. Перфорационные отверстия расположены на всем протяжении, имеют размер 3 мм и находятся на расстоянии 5 мм друг от друга, они необходимы для подшивания и подтягивания надкостницы костных осколков в положение формируемой лобной дуги. Для получения хорошего косметического эффекта пластину мы изгибаем соответственно лобной кости по форме эллипса. Подшивание всего комплекса костных осколков должно осуществляться, как минимум, тремя швами, т.к. два шва не дадут жесткой фиксации и формируемый каркас будет подвижным. Три шва уже дадут возможность сформировать треугольник как достаточно стабильную конструкцию. Применение швов более 4 в данном случае также не требуется, т.к. каждый из них будет вносить дополнительный косметический изъян, не усиливая надежность фиксации. Далее послойно ушивают мягкие ткани и кожу в месте разреза, оставляя в пазухе дренаж, который будет необходим для отхождения раневого экссудата и предотвращения нагноения послеоперационной полости. Для дополнительной фиксации пластины на коже накладывают два шва в области волосистой части головы и круговую бинтовую повязку. Металлическая пластина фиксируется на 21 день, что соответствует срокам консолидации осколков лобной кости.
Предложенный способ фиксации костных осколков передней стенки лобной пазухи апробирован в течение 2000-2005 гг. в Александро-Мариинской областной клинической больнице № 1 г. Астрахани на 15 больных с вдавленными переломами лобной кости.
Ниже приводится результат апробации.
Больной Фролов А.Г., 1976 г. рождения (история болезни № 4400), поступил в оториноларингологическое отделение Александро-Мариинской областной клинической больницы № 1 г. Астрахани 21 марта 2001 года с жалобами на деформацию костной стенки в проекции правой лобной пазухи, тяжесть в области лба. Больным себя считает с 3 марта 2001 года, когда был избит неизвестными с целью грабежа. За медицинской помощью впервые обратился 18 марта 2001 года. В студенческой поликлинике были выполнены R-графия придаточных пазух носа и R-графия черепа в 2-х проекциях. На R-граммах определялся вдавленный перелом передней стенки правой лобной пазухи. Больной с диагнозом: Вколоченный перелом лобной кости госпитализирован в ЛОР-отделение для оперативного лечения. 27 марта, то есть через 24 дня после травмы, выполнена репозиция лобной кости с фиксацией костных осколков перфорированной металлической пластиной.
Протокол операции: под общим обезболиванием сделан разрез кожи, мягких тканей и надкостницы в правой лобной области по брови. По минимуму отсепаровывана надкостница. На этом участке найдена трещина, через которую произведено разобщение неправильно сросшихся осколков передней стенки лобной пазухи с последующим проникновением в ее полость. С помощью узкого элеватора осуществлено выдавливание костных осколков кнаружи. Для фиксации передней стенки правой лобной пазухи осуществлено сквозное прошивание ее через кожу и надкостницу тремя нитями из нефитильного шовного материала с последующим подвешиванием к перфорированной металлической пластинке, в дальнейшем дополнительно фиксированной у волосистой части головы. Послойно ушиты мягкие ткани и кожа в месте разреза. В пазухе оставлен резиновый дренаж. Наложена круговая асептическая бинтовая повязка.
Послеоперационный период протекал без особенностей (см. фото). Металлическая перфорированная пластина удалена на 21-е сутки. Форма передней стенки правой лобной пазухи восстановлена. Рецидивов фронтита не было.
Достигнут следующий положительный результат: у всех пациентов за счет надежности фиксации костных осколков произошла консолидация в необходимом положении, что сопровождалось явным удовлетворением со стороны больных в плане косметического эффекта. Восстановление объема воздушной полости пораженной лобной пазухи привело к отсутствию вторичных воспалений по типу фронтита. Шрам от внедрения в лобную пазуху незаметен, т.к. разрез выполнен в брови. Следы от шовного материала точечные и мало заметны, т.к. металлическая перфорированная пластина легко удаляется путем снятия 5 швов, что говорит о снижении травматичности вмешательства.
Способ лечения вдавленных переломов передней стенки лобной пазухи путем фиксации костных осколков к наружной металлической конструкции, отличающийся тем, что выполняют разрез кожи, мягких тканей и надкостницы в лобной области по брови, по минимуму отсепаровывают надкостницу, на этом участке отыскивают трещину и через нее создают трепанационное отверстие, через него вводят узкий элеватор, которым репонируют отломки, после этого фиксируют костные осколки передней стенки лобной пазухи за надкостницу нитями из нефитильного шовного материала к перфорированной наружной металлической пластине, изогнутой по эллипсу, соответствующей изгибу лобной кости, причем швов должно быть не менее трех, формируя треугольник, далее послойно ушивают мягкие ткани и кожу в месте разреза, оставляя в пазухе дренаж, пластину фиксируют швами к коже волосистой части головы, накладывают круговую бинтовую повязку.
