Способ прогнозирования развития послеоперационной пневмонии

Изобретение относится к области медицины, а именно к внутренним болезням. Развитие послеоперационной пневмонии прогнозируют путем выявления факторов риска, а именно: возраст; поступление в стационар; табакокурение; особенности предоперационного периода; состояние пациента при поступлении; индекс массы тела; наличие онкопатологии; наличие или отсутствие хронических заболеваний органов дыхания; изменения на рентгенограмме органов грудной полости до операции; наличие хронических заболеваний сердца; наличие физикальных признаков нарушения ритма; изменения на ЭКГ (до операции); хронический пиелонефрит; количество гемоглобина в периферической крови до операции; количество лейкоцитов а периферической крови до операции; индекс ядерного сдвига до операции; индекс Кальф-Калифа до операции; СОЭ до операции; общий белок сыворотки крови до операции; креатинин сыворотки крови до операции; мочевина сыворотки крови до операции; характер оперативного вмешательства; продолжительность операции; продолжительность ИВЛ во время и после операции. В каждом факторе риска выделяют прогностические показатели, присваивая им определенный балл. Затем вычисляют индекс риска послеоперационной пневмонии (ИРПП) путем суммирования выявленных баллов по всем показателям. При значении ИРПП≤-13 прогнозируют низкий риск развития послеоперационной пневмонии, при -13<ИРПП<+13 - умеренный риск, а при ИРПП>+13 - высокий риск развития послеоперационной пневмонии. Способ позволяет повысить точность прогнозирования данного осложнения за счет выделения трех степеней риска: высокой, умеренной и низкой на основании расчета индекса риска послеоперационной пневмонии. 3 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к внутренним болезням.

Проблема госпитальных пневмоний остается чрезвычайно актуальной. Это обусловлено высоким уровнем заболеваемости и летальности, трудностями клинической и микробиологической диагностики.

В медицине предвидение какого-либо заболевания часто опирается на данные о факторах риска его развития. Не является исключением и госпитальная пневмония. Важное место среди перспективных направлений прогностики как науки занимает использование математических методов, кибернетики и вычислительной техники. Весьма распространены подходы, связанные с применением элементов теории вероятности, в частности формулы статистической проверки гипотез Байеса, последовательного статистического анализа Вальда.

За прототип нами выбран способ прогнозирования исходов острой пневмонии, описанный З.К.Трушинским и соавт. (Трушинский З.К., Воробьев Л.П., Соловьев В.М., Климович С.К., Швецова Д.Ф. О применении математического метода прогнозирования исходов острой пневмонии. - Советская медицина, 1978, №4, с.35-40). В работе З.К.Трушинского для комплексной оценки прогноза исхода острой пневмонии использован метод последовательного анализа Вальда. Предварительно отобрано 13 прогностических показателей, каждому из которых присвоен условный балл (от -10 до +7). Сумма баллов, рассчитанная для каждого больного, образует прогностический индекс пневмонии (ПИП). При ПИП<-13 исход заболевания считается неблагоприятным (смерть, абсцедирование), при ПИП>+13 - благоприятный, а при - 13<ПИП<+13 - неопределенный. При ПИП>25 имело место легкое течение пневмонии, а при 14<ПИП<25 - среднетяжелое.

Общим нашего способа со способом, описанным З.К.Трушинским, является: использование метода последовательного анализа Вальда; отбор прогностических показателей на основании данных о частоте их встречаемости в двух группах наблюдения; использование шкалы для расчета прогностического индекса.

Технический результат предлагаемого "Способа прогнозирования развития послеоперационной пневмонии" заключается в повышении точности прогнозирования данного осложнения за счет выделения трех степеней риска: высокой, умеренной и низкой, на основании расчета индекса риска послеоперационной пневмонии (ИРПП).

С целью определения значимых факторов риска и разработки шкалы прогностических показателей было проведено изучение и сравнение двух групп пациентов. Первую группу составили больные (50 человек), у которых после оперативных вмешательств на органах верхнего этажа брюшной полости развилась пневмония (случай рассматривался только при условии развития пневмонии не ранее чем через 48 часов после поступления в стационар, и при рентгенологическом подтверждении диагноза). Вторую группу составили пациенты (95 человек), у которых после аналогичных оперативных вмешательств пневмония отсутствовала. Методы исследования включали: физикальное обследование и целенаправленный сбор анамнеза, исследование периферической крови (общий анализ крови) и биохимических показателей крови (общий белок, креатинин, мочевина, билирубин), ЭКГрафию, рентгенологическое исследование органов грудной полости, определение показателей внешнего дыхания (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ₁, индекс Тиффно, ПОС, пневмотахометрия, пневмотонометрия, проба Штанге-Генче). Изначально к рассмотрению в качестве потенциальных факторов риска были приняты 100 признаков (под признаком подразумеваем любой заранее сформулированный вопрос, касающийся анамнестических, клинических, лаборатарных и других характаристик конкретного случая) и 350 симптомов (под симптомом подразумевается заранее сформулированный ответ на вопрос-признак) - данные анамнеза и осмотра, лабораторного и инструментального обследования, особенности оперативного вмешательства и анестезиологического пособия, послеоперационного ведения. Факторы выбраны эмпирическим путем. Результаты по ряду симптомов не подвергались статистической обработке в связи с очень редкой или очень частой встречаемостью в обеих группах наблюдения. Значимость симптомов оценивалась по диагностическому коэффициенту (ДК), который рассчитывался по формуле: ДК=10·lg(P_sj(A)/P_sj(B)) (Минцер О.П., Молотков В.Н. Кибернетическое прогнозирование в пульмонологии. - М.: Медицина, 1983, с.54).

В результате было отобрано 24 признака, их математический анализ представлен в табл.1.

Для оценки прогноза риска развития послеоперационной пневмонии использована модификация метода последовательного анализа Вальда - метод неоднородного последовательного анализа. Ошибка первого рода и ошибка второго рода нами были приняты равными 5% каждая. Таким образом, пороги принятия решения составили +13 и -13 (Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. Л., Медицина, 1978, с.274). То есть с вероятностью 95% при сумме диагностических коэффициентов в конкретном случае +13 и более можно прогнозировать развитие послеоперационной пневмонии, а при сумме -13 и менее - отсутствие данного осложнения. При сумме диагностических коэффициентов от -13 до +13 прогноз остается неопределенным.

Шкала для вычисления риска развития послеоперационной пневмонии представлена в табл.2. В этой шкале каждому симптому дана балльная оценка. Баллы присвоены исходя из значений диагностических коэффициентов путем их округления по следующим правилам: значения <0,250 округлялись до 0 (до целого числа, стоящего перед запятой); значения ≥0,250 и 0,750 округлялись до 0,5; значения >0,750 округлялись до 1 (до целого числа, на 1 больше стоящего перед запятой). Сумма баллов по всем показателям, рассчитанная для каждого конкретного пациента, составляет индекс риска послеоперационной пневмонии (ИРПП). По ИРПП определяется степень риска развития послеоперационной пневмонии:

при ИРПП≥+13 - высокий риск развития послеоперационной пневмонии;

при -13<ИРПП<+13 - умеренный риск развития послеоперационной пневмонии;

при ИРПП≤-13 - низкий риск развития послеоперационной пневмонии.

Таким образом, предлагаемый нами "Способ прогнозирования развития послеоперационной пневмонии" заключается в определении риска развития пневмонии после операции по индексу риска послеоперационной пневмонии (ИРПП), рассчитываемому с использованием шкалы, в которой представлены прогностические показатели и их значимость, выраженная в баллах. При сумме баллов по всем показателям у конкретного пациента +13 и более прогнозируется высокий риск развития послеоперационной пневмонии, при сумме -13 и менее прогнозируется низкий риск развития послеоперационной пневмонии, а при сумме баллов от -13 до +13 прогнозируется умеренный риск развития послеоперационной пневмонии.

Проведена апробация разработанной шкалы на группе больных, которую составили 40 пациентов с развившейся послеоперационной пневмонией, и 65 пациентов, не имевших данного осложнения. Для каждого из пациентов с использованием разработанной шкалы рассчитывался ИРПП. Результаты представлены в табл.3. При ИРПП≥+13 послеоперационная пневмония развилась в 87,5% случаев; при ИРПП≤-13 в 93,33% случаев данное осложнение отсутствовало; при ИРПП от -13 до +13 пневмония имела место в 44,44% случаев. Ошибка прогноза (развитие пневмонии при отрицательном прогнозе и отсутствие данного осложнения при положительном прогнозе) составила 5,71% (6 случаев из 105).

Способ прогнозирования развития послеоперационной пневмонии.

Способ прогнозирования развития послеоперационной пневмонии.

Способ прогнозирования развития послеоперационной пневмонии.

Таблица 3.
Результаты расчета индекс риска послеоперационной пневмонии (ИРПП) у больных с развившейся послеоперационной пневмонией и у больных, не имевших данное осложнение.
Категория пациентов	ИРПП≤-13	-13<ИРПП<+13	ИРПП≥+13
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
Пациенты с развившейся послеоперационной пневмонией	3	6,67	16	44,44	21	87,5
Пациенты, не имевшие данное осложнение	42	93,33	20	55,56	3	12,5
Всего	45	100	36	100	24	100

Способ прогнозирования развития послеоперационной пневмонии путем выявления факторов риска, отличающийся тем, что в каждом факторе риска выделяют прогностические показатели, присваивая им определенный балл, а именно: возраст - ≤60 лет - «-1» балл, 61-70 лет - «+0,5» балла, старше 70 лет - «+1,5» балла; поступление в стационар - в экстренном порядке - «+1» балл, в плановом порядке «-3,5» балла; табакокурение - курит - «+3» балла, не курит - «-1,5» балла; особенности предоперационного периода - фебрильная лихорадка - «+1» балл, желтуха - «+3» балла, кровотечение - «+3» балла, указанные состояния отсутствовали «-1,5» балла; состояние пациента при поступлении - удовлетворительное - «-2,5» балла, средней степени тяжести - «+0,5» балла, тяжелое или крайне тяжелое - «+5»; индекс массы тела -<20 - «+4» балла,>20 - «-0,5» балла; наличие онкопатологии - есть онкопатология - «+3,5» балла, нет онкопатологии - «-0,5» балла; наличие или отсутствие хронических заболеваний органов дыхания - есть - «+4» балла, нет - «-1,5» балла; изменения на рентгенограмме органов грудной полости до операции - изменений нет - «-2» балла, изменения есть - «+1,5» балла; наличие хронических заболеваний сердца - есть - «+2» балла, нет - «-1,5» балла; наличие физикальных признаков нарушения ритма - есть - «+1» балл, нет - «0» баллов; изменения на ЭКГ (до операции) - нарушения ритма и/или проводимости - «+2» балла, ишемические и/или постинфарктные изменения - «+5» баллов, отсутствие указанных изменений - «-1,5» баллов; хронический пиелонефрит - есть - «+4» балла, нет - «-0,5» баллов; количество гемоглобина в периферической крови до операции - ≥110 г/л - «-0,5» балла,<110 г/л - «+4,5» балла; количество лейкоцитов а периферической крови до операции - ≤9 гига/л - «-1» балл, до 15 гига/л включительно - «+1» балл, >15 гига/л - «+4» балла; индекс ядерного сдвига до операции - <0,05 - «-1» балл, 0,05-0,08 - «+2,5» балла, >0,08 - «+5,5» балла; индекс Кальф-Калифа до операции - ≤0,5 - «-3,5» балла, до 3,0 включительно - «-1» балл; >3,0 - «+2» балла; СОЭ до операции ≤20 мм/ч - «-3» балла, >20 мм/ч - «+2,5» балла; общий белок сыворотки крови до операции <65 г/л - «+9» баллов, ≥65 г/л - «-2» балла; креатинин сыворотки крови до операции - ≤100 ммоль/л - «-4» балла, >100 ммоль/л - «+10,5» балла; мочевина сыворотки крови до операции - ≤8,3 ммоль/л - «-0,5» баллов, >8,3 ммоль/л - «+4» балла; характер оперативного вмешательства - плановое - «-2» балла, экстренное или срочное - «+1,5» балла; продолжительность операции - до 1 ч включительно - «-4» балла, более 1 ч - «+0,5» балла; продолжительность ИВЛ во время и после операции - ≤3 ч - «-2» балла, >3 ч - «+3,5» балла; затем вычисляют индекс риска послеоперационной пневмонии (ИРПП) путем суммирования выявленных баллов по всем показателям и при значении ИРПП≤-13 прогнозируют низкий риск развития послеоперационной пневмонии, при - 13<ИРПП<+13 - умеренный риск, а при ИРПП≥+13 - высокий риск развития послеоперационной пневмонии.