Способ лечения доброкачественных новообразований гортани

Для удаления новообразований больше 2 мм используют излучение YAG-гольмиевого лазера. Предварительно создают зону натяжения подлежащей слизистой оболочки путем оттягивания новообразования посредством зажима. Затем торец световода вводят в подслизистый слой на глубину 1-5 мм под основание новообразования. Перемещают торец вдоль основания и посылают 5-7 импульсов лазерного излучения таким образом, чтобы рана от каждого последующего импульса сопрягалась с раной от предыдущего импульса. На новообразования менее 2 мм контактно воздействуют КТР лазером 1-8 импульсами. Коагуляцию оснований новообразований и их остатков осуществляют расфокусированным лучом КТР лазера, который устанавливают над поверхностью новообразования на расстояние 1-2 мм. Способ позволяет снизить травматичность операции за счет использования дифференцированного лазерного воздействия на различные новообразования.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для хирургического лечения доброкачественных новообразований гортани с использованием лазеров

Известен способ лечения доброкачественных новообразований гортани «Ст. Коноплева О.И. «Эндоларингеальная контактная лазерная хирургия новообразований гортани», журнал «Новости оториноларингологии и логопатологии», 2000, №3 с.150-162). В данном способе под наркозом, при прямой микроларингоскопии, проводят эндоларингеальное удаление новообразований.

Недостатком данного способа является его малая эффективность, обусловленная тем, что после проведения операции возможен рецидив заболевания. Повторное удаление новообразования приводит к рубцеванию гортани, трахеи, нарушению их функций. Воздействие на новообразования и их остатки в толще голосовых связок сопровождается значительной кровоточивостью.

Известен способ лечения доброкачественных новообразований гортани, включающий лазерное воздействие с помощью световода на пораженные участки (Зенгер В.Г. и др. «Эндоларингеальная микрохирургия и гольмиевый лазер при респираторном попилломатозе у детей». Методические рекомендации, М., 1999 г., стр.13).

Недостатком данного способа являются его ограниченные возможности, обусловленные отсутствием дифференцированного воздействия на новообразования различной формы и размера. Так, например, при воздействии лазерным излучением с длиной волны 2,09 мкм на новообразования с диаметром меньше 2 мм получается глубокий раневой канал, что повышает травматичность операции. Кроме того, коагуляцию остатков новообразований также предпочтительнее осуществлять лазерным воздействием неглубокого проникновения, что позволит избежать значительных ожоговых реакций тканей.

В соответствии с этим поставлена задача, направленная на повышение эффективности лечения и снижение его травматичности за счет использования дифференцированного лазерного воздействия на различные новообразования.

Для решения этой задачи в способе лечения доброкачественных новообразований гортани, включающем лазерное воздействие на пораженные участки, предложено для удаления новообразований больше 2 мм использовать излучение YAG-гольмиевого лазера, при этом предварительно создавать зону натяжения подлежащей слизистой оболочки путем оттягивания новообразования посредством зажима, затем торец световода вводить в подслизистый слой на глубину 1-5 мм под основание новообразования, перемещать торец вдоль основания и посылать 5-7 импульсов лазерного излучения таким образом, чтобы рана от каждого последующего импульса сопрягалась с раной от предыдущего импульса, на новобразования менее 2 мм контактно воздействовать КТР лазером 1-8 импульсами, а коагуляцию оснований новообразований и их остатков осуществлять расфокусированным лучом КТР лазера, который необходимо устанавливать над поверхностью новообразования на расстояние 1-2 мм.

Способ осуществляют следующим образом.

Новообразования больше 2 мм удаляют с помощью YAG-гольмиевого лазера. Предварительно для создания зоны натяжения подлежащей слизистой оболочки новообразование оттягивают посредством микрозажима. Затем с небольшим усилием дотрагиваются рабочим торцом световода до слизистой оболочки и посылают серию импульсов ИАГ гольмиевого лазерного излучения с длиной волны 2,09 мкм, в импульсно-периодическом режиме, длительностью импульсов 200-500 мкс, с энергией 0,1-2,5 Дж, частотой импульсов 10-15 Гц и затем внедряют торец световода в подслизистый слой на глубину до 3-5 мм. Не извлекая волокна из тканей, посылают серию 5-7 импульсов YAG-гольмиевого лазерного излучения с длиной волны 2,09 мкм, энергией импульса 0,1-2,5 Дж, частотой импульсов 10-15 Гц, длительностью импульсов 200-500 мкс, при этом медленно передвигают рабочий торец световода внутри мягких тканей вдоль основания новообразования с таким расчетом, чтобы рана от каждого последующего импульса сопрягалась с раной от предыдущего импульса, стараясь не допускать выхода торца волокна наружу, то есть в просвет гортани. При этом образуется линия разреза. Если разрезаемая ткань находится в состоянии натяжения, то края разреза расходятся и образуется типичная резаная рана, поэтому создают натяжение новообразования посредством зажима. Если же напряжения ткани нет, то разрез от лазерного луча трудно дифференцируется, так как края раны спадаются.

Удаление небольших новообразований до 2 мм (например, узелки певцов) производят путем контактного воздействия на них КТР лазером (Nd: YAG Неодимовый лазер с удвоением частоты на кристалле КТР: калий-титан-фосфат) с длиной волны 0,53 мкм, в импульсном режиме, энергией 1-3 Дж, частотой импульсов 2 Гц, после чего на остатки «ножки, культи» новообразований проводят коагулирующее воздействие расфокусированным лучом КТР лазера с длиной волны 0,53 мкм, в импульсном режиме, энергией 1-3 Дж, частотой импульсов 2 Гц, при этом рабочий торец световода КТР лазера располагают над поверхностью на расстояние 1-2 мм.

Операцию проводят под контролем прямой микроларингоскопии (ход операции контролируют под микроскопом с фокусным расстоянием 350-400 мм или с помощью фиброларингоскопа фирмы «Karl Storz» №11001 UD, рабочая длина 34 мм, при этом световод аппарата СТН-10 проводится через инструментальный канал фиброскопа - внутренний диаметр 2,3 мм) с ЧВЧИВЛ (чрескатетерная высокочастотная искусственная вентиляция легких), рабочий торец световода аппарата СТН-10 (диаметр 400-600 мкм), пропущенный через полый металлический протектор, под контролем зрения подводят к слизистой оболочке в месте основания новообразования гортани.

Что касается лазерной хирургии конкретных нозологических форм опухолей гортани, то с учетом вышеперечисленных методов оперирования их можно распределить следующим образом. Коагуляция или выпаривание тканей производится в случаях выявления пахидермии, лейкоплакии и при болезни Рейнеке, хотя в последнем случае выполняется инструментально-лазерная операция с механической диэпителизацией измененной слизистой с последующей коагуляцией подлежащих тканей. Отсечение опухоли осуществляется чаще при экзофитном их росте или на ножке. К таким новообразованиям можно отнести одиночные папилломы, полипы, ангиомы и ангиофибромы, гранулемы, хондрому. Однако операции в этих случаях заканчиваются коагуляцией места прикрепления ножки.

Большинство операций производится методом рассечения тканей при стелящихся опухолях или располагающихся на широком основании. Данный метод применяется при папилломатозе, фибромах, кистах, хондроме, аденоме. При проведении операции необходимо обратить внимание на взаимодействие анестезиолога и хирурга, оперирующего с помощью YAG-гольмиевого лазера и КТР лазера в просвете дыхательных путей. Для предотвращения локальных вспышек газонаркотической смеси по команде хирурга прекращается вентиляция легких (на 10-20 с). Этот прием является особенностью проведения лазерных операций.

Конкретные примеры.

Пример 1. Больная Б., 1965 года рождения, медицинская карта №19059, поступила в ЛОР-отделение МОНИКИ с диагнозом: «Певческие узелки голосовых складок». Из анамнеза известно, что изменения голоса появились 4 года назад, лечилась консервативными методами с временным эффектом.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Имеется выраженная охриплость.

Больной произведена прямая микроларингоскопия с ЧВЧИВЛ. При осмотре - визуализируются парные узелки, симметрично расположенные на краях голосовых складок на границе передней и средней их третей, справа - размером около 2 мм, слева - около 5 мм в диаметре.

На операции удаление узелка из голосовой складки слева произведено с помощью комбинированного метода использования двух хирургических лазеров: поочередно для деструкции биотканей (резания) с помощью сфокусированного луча YAG-гольмиевого лазера с длиной волны 2,09 мкм, в импульсно-периодическом режиме, длительностью импульсов 300 мкс, энергией 2,0 Дж, частотой импульсов 12 Гц, для коагуляции путем воздействия на поверхность биоткани расфокусированного лазерного луча КТР лазера с длиной волны 0,53 мкм, в импульсном режиме, энергией 1 Дж, частотой импульсов 2 Гц. Удаление узелка из голосовой складки справа произведено путем контактного воздействия на него КТР лазером с длиной волны 0,53 мкм, в импульсном режиме, энергией 2 Дж, частотой импульсов 2 Гц, после чего на остатки проводилось коагулирующее воздействие расфокусированным лучом КТР лазера на расстоянии 1 мм с длиной волны 0,53 мкм, в импульсном режиме, энергией 2 Дж, частотой импульсов 2 Гц. Послеоперационное течение без осложнений, проводилась противовоспалительная, гипосенсибилизирующая терапия. Гистологический ответ: фрагменты фиброзных полипов голосовых складок.

При контрольном осмотре через 8 месяцев после операции произведена фиброларингоскопия, новообразования в гортани не выявлено, дыхание свободное. Голос чистый.

Пример 2. Больная П., 1985 года рождения, медицинская карта №21390, поступила в ЛОР-отделение МОНИКИ с диагнозом: «Папилломатоз гортани, рецидив. Стеноз гортани, I степени» Из анамнеза известно, что охриплость родители отмечают с 1 года рождения, охриплость постепенно прогрессировала, последний месяц перед поступлением больная стала отмечать затруднение дыхания, особенно при физической нагрузке. В анамнезе неоднократные оперативные вмешательства по поводу папилломатоза гортани.

При поступлении состояние средней тяжести. Дыхание шумное, затруднение усиливается при физической нагрузке. Стеноз гортани I степени, выраженная охриплость.

Больной произведен минимальный перечень обследования для проведения операции по экстренным показаниям. Произведена прямая микроларингоскопия с ЧВЧИВЛ. При осмотре - разрастание папиллом в области комиссуры и передней трети обеих голосовых складок. Отдельные папилломы разных размеров от 2 до 6 мм в диаметре, в области язычной поверхности подгортанника на черпаловидных хрящах. Голосовая щель сужена на 1/2. На операции удаление папиллом из гортани больше 2 мм произведено с помощью комбинированного метода использования двух хирургических лазеров: поочередно для деструкции биотканей (перфорирования и резания) с помощью YAG-гольмиевого лазера с длиной волны 2,09 мкм, в импульсно-периодическом режиме, длительностью импульсов 400 мкс, энергией 1,5 Дж, частотой импульсов 15 Гц, для коагуляции путем воздействия на поверхность биоткани расфокусированного лазерного луча КТР лазера с длиной волны 0,53 мкм, в импульсном режиме, энергией 3 Дж, частотой импульсов 2 Гц. Удаление папиллом из гортани меньше 2 мм произведено путем контактного воздействия на них КТР лазером с длиной волны 0,53 мкм, в импульсном режиме, энергией 1 Дж, частотой импульсов 2 Гц, после чего на остатки папиллом производили коагулирующее воздействие расфокусированным лучом КТР лазера с длиной волны 0,53 мкм, в импульсном режиме, энергией 1 Дж, частотой импульсов 2 Гц. Послеоперационное течение без осложнений, проводилась противовоспалительная, гипосенсибилизирующая терапия.

При выписке на седьмые сутки после операции состояние удовлетворительное. Дыхание через естественные пути свободное, голос чистый. При контрольном осмотре через 14 месяцев после последней операции произведена фиброларингоскопия, папиллом в гортани не выявлено, дыхание свободное. Голос чистый.

Использование данного способа обеспечит эффективное лечение гортани, снизит его травматичность за счет использования дифференцированного лазерного воздействия на различные новообразования.

Способ лечения доброкачественных новообразований гортани, включающий лазерное воздействие на пораженные участки, отличающийся тем, что для удаления новообразований больше 2 мм используют излучение YAG-гольмиевого лазера, при этом предварительно создают зону натяжения подлежащей слизистой оболочки путем оттягивания новообразования посредством зажима, затем торец световода вводят в подслизистый слой на глубину 1-5 мм под основание новообразования, перемещают торец вдоль основания и посылают 5-7 импульсов лазерного излучения таким образом, чтобы рана от каждого последующего импульса сопрягалась с раной от предыдущего импульса, на новообразования менее 2 мм контактно воздействуют КТР лазером 1-8 импульсами, а коагуляцию оснований новообразований и их остатков осуществляют расфокусированным лучом КТР лазера, который устанавливают над поверхностью новообразования на расстояние 1-2 мм.