Способ ушивания лапаротомной раны

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для ушивания лапаротомной раны. Ушивают края брюшины, мышц, апоневроза и подкожно-жировой клетчатки непрерывным съемным швом. Выполняют каждый слой лапаротомной раны обвивным захватом тканей шовным материалом в виде спирали. Способ позволяет уменьшить риск воспаления в области шва, ускорить заживление раны. 9 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при хирургических операциях, сопровождающихся лапаротомией, например при ушивании брюшной стенки больных аппендицитом.

Существует способ ушивания брюшной стенки, при котором края раны брюшины, мышц, апоневроза и подкожно-жировой клетчатки ушивают непрерывным съемным П-образным швом (Кочнев О.С., Гайнулин У.Ш. Беспрерывный съемный монофиламентный шов брюшной стенки при боковых аппендэктомных доступах // Казан, мед. журнал - 1983 Т.LXIV - 4. - с.295-298).

Однако при применении данного способа используется такой вариант непрерывного шва, при котором создаются условия сдавления тканей П-образным швом, что может приводить к их некрозу с последующим нагноением раны.

Технический результат заключается в уменьшении послеоперационных осложнений и быстрого заживления тканей лапаротомной раны.

Технический результат достигается тем, что в способе ушивания лапаротомной раны, по которому края брюшины, мышц, апоневроза и подкожно-жировой клетчатки ушивают непрерывным съемным швом, каждый слой лапаротомной раны последовательно выполняют обвивным захватом тканей шовным материалом в виде спирали.

Способ осуществляют следующим образом.

Операционную рану ушивают послойно в виде спирали непрерывным съемными монофиламентными швами монопропиленовой нитью диаметром 0,35-0,4 мм (изготовляемой отечественной промышленностью).

Вначале ушивается брюшина (фиг.1), затем внутренняя косая мышца живота (фиг.2) в виде спирали непрерывными съемными монофиламентными швами. Концы нитей выводятся проколом со стороны операционной раны на расстоянии 2-2,5 см, располагая места выведения ниже ее углов. Затем ушивается апоневроз наружной косой мышцы живота (фиг.3.), потом подкожная жировая клетчатка (фиг.4.). Концы нитей также выводятся на кожу выше углов операционной раны. Кожа зашивается интрадермальным швом непрерывной съемной монофиламентной нитью (фиг.5.) по принципу точного сопоставления ее краев, обеспечивая уже в первые часы после операции больший герметизм раны, а следовательно, уменьшая возможность развития госпитальной инфекции. Концы попарно выведенных на кожу непрерывных съемных монофиламентных нитей фиксируются на марлевых валиках-амортизаторах.

Апробация способа проведена сначала в эксперименте, где прослежен характер репаративной регенерации структур брюшной стенки с изучением ряда биофизических и биохимических процессов, что позволило комплексно охарактеризовать особенности заживления тканей в зависимости от способа их ушивания. С этой целью поставлены хронические опыты на собаках.

Установлено, что процесс заживления тканей брюшной стенки при разработанном способе по сравнению с известным протекал быстрее и совершеннее. С целью выяснения факторов, обусловливающих такой характер регенераторного процесса, требовалось изучение ряда биофизических процессов, от которых зависит темп заживления.

Нами установлено, что в динамике заживления лапаротомной раны агрегатное состояние тканей в области швов при традиционном и разработанном способе ушивания было различным.

При изучении уровня кровенаполнения тканей (одного из показателей, характеризующих выраженность воспалительного процесса) в ране, ушитой традиционным и разработанным способами на протяжении всего исследуемого раннего послеоперационного периода, установлено, что при предложенном варианте он был существенно ниже. Так, кровенаполнение тканей в первые сутки в ране, ушитой традиционным способом, увеличивалось на 75,9%, тогда как при разработанном - на 69,0% (р<0,05). На 3-и сутки в ране, ушитой традиционно, уровень кровенаполнения превышал исход на 60,8% (р<0,05), а при использовании предложенного шва - на 38,5%: отличие от контроля составило 13,5% (р<0,05).

При ушивании раны обвивным непрерывным монофиламентным швом в тканевых структурах в динамике не столь значительно и быстро снижался коэффициент диффузии кислорода. Так, при традиционном способе ушивания раны снижение коэффициента диффузии кислорода относительно нормальных данных составило в 1-е, 3-и, 5-е сутки на 74,2, 52,1, 22,4% (р<0,05) соответственно. При предложенном методе снижение коэффициента диффузии кислорода в 1-е сутки составило 66,8% (р<0,05). На 3-и сутки показатель коэффициента диффузии кислорода был ниже исхода только на 27,1% (р<0,05), имел достоверное различие с контролем, превышая его на 52,4%. На 5-е сутки диффузионная способность тканей для кислорода при использовании непрерывного шва вплотную приближалась к норме - отличие составило 13,1% (р<0,05) (фиг.6).

При изучении электрогенеза в регенерирующих тканях нами установлено, что при традиционном способе в первые трое суток послеоперационного периода отмечено более значительное снижение окислительно-восстановительного потенциала в ране при традиционном методе ушивания: падение уровня редокс-потенциала в 1-е и 3-и сутки было на 49,7 и 28,3% (р<0,05) соответственно. В тканевых структурах разработанного шва снижение окислительно-восстановительный потенциал в 1-е сутки было меньше контрольного уровня на 13,1% (р<0,05). К 3-им суткам он приближался к нормальному значению: отличие составило лишь 11,4% (р<0,05). К пятым суткам после операции уровень окислительно-восстановительного потенциала в исследуемых ранах вплотную приближался к норме: снижение его в регенерирующих тканях шовного валика контрольной группы составило 6,1% (р<0,05), а при предложенном методе - 5,1% (р<0,05).

Согласно экспериментальным данным, полученным в экспериментальных исследованиях, при предложенном методе ушивания в регенерирующих структурах меньше интенсифицируются свободно радикальные реакции процесса перекисного окисления липидов, страдает антиоксидантная защита тканей.

При исследовании процессов перекисного окисления липидов установлено статистически достоверное нарастание содержания малонового диальдегида, триеновых конъюгатов, диеновых конъюгатов как в тканях раны, ушитой обвивным непрерывным монофиламентным швом, так и в ране ушитой традиционно. В том и в другом случаях изменение системы ПОЛ и антиоксидантной защиты подчинены принципу обратной связи. Однако в ране, ушитой непрерывным монофиламентным швом, степень интенсивности пероксидации липидов и уровень депрессии антиоксидантной защиты тканей оказались менее выраженными.

Так, в тканях послеоперационной раны, ушитой обвивным непрерывным монофиламентным швом, через сутки после операции по сравнению с контролем отмечалось снижение уровня диеновых конъюгатов на 16,6% (р<0,05), малонового диальдегида - на 13,8% (р<0,05), триеновых коньюгатов - на 23,3% (р<0,05) (фиг.7).

Ферментативная антиоксидантная активность тканевых структур раны, ушитой непрерывным монофиламентным швом, по сравнению с контрольной страдала меньше. Так, активность супероксиддисмутазы была выше контрольного уровня через 1 сутки после операции на 33,1% (р<0,05).

Через трое суток с момента операции в тканях раны, ушитой непрерывным монофиламентным швом, по сравнению с контролем интенсивность ПОЛ была меньшей. Так, уровень диеновых конъюгатов в тканевых структурах шва по сравнению с контролем в этот этап наблюдения был ниже на 25,4% (р<0,05), малонового диальдегида - на 21,6% (р<0,05), триеновых конъюгатов - на 31,9% (р<0,05). При этом активность супероксиддисмутазы была выше таковой в контрольной группе опытов на 63,6% (р<0,05).

К 5-м суткам наблюдения отмечалась дальнейшая стабилизация липоперикисных процессов в тканях раны, ушитой непрерывным монофиламентным швом. В данный этап периода наблюдения снижение уровня диеновых конъюгатов по сравнению с контролем составило 35,9% (р<0,05), триеновых конъюгатов - 14,7 (р<0,05). При этом отмечалось увеличение активности супероксиддисмутазы на 19,0% (р<0,05).

Экспериментальные исследования показали, что при сшивании тканей непрерывным швом в меньшей степени активизируется фосфолипазная активность. Так, по сравнению с контролем в первые сутки послеоперационного периода отмечено снижение активности фосфолипазы А₂ на 16,0% (р<0,05), через 3-е суток - на 19,3% (р<0,05), а через 5 суток - на 31,0% (р<0,05).

Таким образом, эксперименты показали, что в динамике заживления раны в ее тканевых структурах изменяются биофизические и биохимические показатели. Установлено, что при разработанном способе отклонения их были менее выраженными. С целью выяснения влияния указанных процессов на темп заживления раны нами в динамике изучена прочность сращения тканей в области раны.

Ранотензиометрия показала, что через сутки после операции сила биологической консолидации тканей в области лапаротомной раны при разработанном способе превышала контроль на 6,7% (р<0,05).

Через трое суток отмечены еще более выраженные отличия. Так, сила биологической консолидации краев раны в данный срок превышала контрольные данные на 29,3% (р<0,05).

В последующие этапы послеоперационного наблюдения выявленная тенденция сохранялась. Сила биологической консолидации раны, ушитой непрерывным монофиламентным швом, на 5- и 7-е сутки после операции превышала соответствующие показатели контрольной группы на 22,3 и 24,5% (р>0,05) (фиг.8).

Таким образом, экспериментально показано, что при использовании обвивных съемных монофиламентных швов ткани, захваченные шовным материалом, меньше сдавливаются, что обусловливает меньшее расстройство в них трофики, и, как следствие, ускоренное течение процесса заживления.

Клинический раздел работы

Оценка заживления аппендэктомной раны вне зависимости от способа ушивания произведена не только по клиническим критериям (характер заживления, осложнения, степень выраженности раневого воспаления), но и по динамике клеточного состава раневого экссудата в регенерирующих структурах раны передней брюшной стенки и ранотензиометрии.

Все это позволило комплексно охарактеризовать репаративный процесс по линии швов и связать его характер с трофическим состоянием тканей в области послеоперационной раны.

Анализу подверглись больные, которым использован разработанный (основная группа) и традиционный (контрольная группа) шов.

Группы оперированных больных были сопоставимы между собой по полу, возрасту, характеру анатомических изменений в зоне патологического процесса, объему хирургических вмешательств, качеству медикаментозной терапии.

Традиционный способ ушивания аппендэктомной раны использовался у 240 больных. Непрерывный обвивной монофиламентный шов при ушивании аппендэктомной раны в исследуемой группе был применен у 672 больных.

Клинический анализ послеоперационного периода позволяет определить преимущества обвивного съемного непрерывного монофиламентного шва.

У больных данной группы раньше наступает улучшение самочувствия, появляется аппетит, нормализуется сон, быстрее исчезает боль в области операционной раны, купируются внешние признаки воспаления. Активней происходит краевая эпителизация кожной раны и формирование послеоперационного рубца.

Проведенные цитологические исследования показали, что через трое суток после хирургического вмешательства в мазках раневого экссудата обеих групп больных преобладали нейтрофильные лейкоциты. Среди нейтрофилов встречались единичные незрелые мононуклеарные элементы, макрофаги, юные и зрелые фибробласты, фибрин, в небольшом количестве тканевой детрит. Однако нейтрофильная реакция в ране, ушитой предложенным способом, была менее выражена. Так, количество нейтрофилов в раневом экссудате было меньше контрольного уровня на 28,8% (р<0,05). Количество измененных нейтрофильных лейкоцитов в раневом экссудате исследуемой группы также было достоверно меньше.

К данному сроку регенеративно-дегенеративный индекс в тканевых структурах раны, ушитой непрерывным монофиламентным швом, достоверно отличался от контроля, превышая его на 44,4% (р<0,05).

В ране ушитой предложенным способом отмечался более быстрый всплеск макрофагальной реакции. Рост количества тканевых полибластов относительно исходных данных составил 161,7% (р<0,05), тогда как контрольной группе 59,1% (р<0,05) (отличие от контроля составило 58,5%, р<0,05).

Динамика изменения количества лимфоидных полибластов в раневом экссудате при исследуемых методах ушивания в данные сроки была сопоставима и значительно не отличалась. Так, уменьшение числа лимфоидных полибластов в раневом экссудате исследуемой группы больных составила 61,1% (р<0,05), а в контрольной группе 71,3% (р<0,05).

Спустя пять суток после оперативного вмешательства (в обеих исследуемых группах) в раневом экссудате от 2 до 4 раз возросло число всех элементов репарации. Увеличилось число зрелых момонуклеарных элементов, макрофагов, зрелых фибробластов, фиброцитов. Нити фибрина, тканевой детрит в небольшом количестве встречались во всех мазках.

В мазках раневого экссудата контрольной группы преимущественными клеточными элементами оставались нейтрофильные лейкоциты, с преобладанием дегенеративных форм. Так, по сравнению с исходом содержание нейтрофилов в раневом экссудате было больше на 99,0% (р<0,05). Количество нейтрофилов в мазках раны, ушитой предложенным методом, в этот срок периода наблюдения существенно не отличалась от исхода. При этом их уровень достоверно отличался от контроля на 50,7%.

Таким образом, к этому сроку на фоне уменьшения общего числа нейтрофилов отмечалось прогрессирующее снижение их дегенеративных форм с преобладанием сохранивших нормальную структуру клеток, что свидетельствовало о завершении в эти сроки фазы воспаления.

Расчеты показали, что в тканевых структурах раны, ушитой предложенным методом, регенеративно-дегенеративный индекс был выше такового контрольной группы на 31,3% (р>0,05).

Макрофагальный этап в ране, ушитой традиционным способом, запаздывал. Увеличение тканевых полибластов в мазках раневого экссудата в ране, ушитой традиционно, составило 195,4% (р<0,05), тогда как при разработанном - 403,7% (р<0,05). В целом отличие по этому показателю было на 58,8% (р<0,05). Содержание же лимфоидных полибластов в раневом экссудате к данному сроку не зависело от способа ушивания лапаротомной раны.

На 7-е сутки послеоперационного периода в мазках раневого экссудата резко возрос процент элементов фибробластического ряда, зрелых фибробластов и фиброцитов. Среди элементов фибробластического ряда встречались единичные вкрапления нейтрофилов (преимущественно зрелые мононуклеарные формы), а также измененные нейтрофилы. В отдельных препаратах контрольной группы встречался тканевой детрит. При этом мазки исследуемой группы отличались преимуществом элементов фибробластического ряда. Лейкоцитарная инфильтрация тканей у больных этой группы была менее выражена, с меньшим числом дегенеративных форм нейтрофилов. В мазках также отмечалось достоверное снижение нейтрофилов. Их уровень в этой группе снижался на 83,7%, тогда как в контрольной - на 70,2% (р<0,05). Макрофагальная реакция в ране существенно снижалась. Количество лимфоидных полибластов в раневом экссудате у больных обеих исследуемых групп по-прежнему были сопоставимы.

Следует отметить, что в этот срок в регенерирующих структурах раны, ушитой предложенным способом, по сравнению с контролем отмечается более существенное (на 48,8%, р<0,05) увеличение регенеративно-дегенеративного индекса.

Анализируя полученные цитологические данные, можно сделать заключение, что в основной группе больных, где рана была ушита обвивным непрерывным монофиламентным швом, в процессе регенерации прослеживалось более интенсивное и быстрое очищение раны, при меньших дегенеративно-дистрофических процессах. Отмечается и более активное нарастание и дифференцировка клеток репарации. Менее выражена лейкоцитарная инфильтрация, с меньшим количеством дегенеративных форм нейтрофилов. Более активной была и фагоцитарная реакция, что отразилось на результатах закрытия раны. Указанное явилось основой выявления важного обстоятельства, что процесс заживления тканевых структур области швов лапаротомной раны при разработанном способе ушивания протекает быстрее и совершеннее.

Другим объективным критерием установленного характера процесса заживления раны, ушитой по новой технологии, явилась выраженность биологической консолидации тканевых структур в области швов. Оказалось, что прочность тканей по линии раны при предложенном способе ушивания была выше, чем при традиционном, а на 5-е и 7-е сутки послеоперационного периода превышала данные контрольной группы на 26,5 и 16,9% (р<0,05) соответственно (фиг.9).

Таким образом, клинические наблюдение показали явное преимущество процесса заживления тканевых структур при разработанном способе ушивания лапаротомной раны.

Применение усовершенствованной техники оперативного вмешательства в клинике позволило уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений с 5,1 до 2,4% (р<0,05). Причем их снижение отмечено преимущественно за счет уменьшения количества раневых нагноений с 4,2 до 1,8% (р<0,05).

Одним из положительных моментов апробированного метода ушивания аппендэктомной раны явилось снижение отдаленных послеоперационных осложнений (нагноения и инфильтраты раны, лигатурные свищи, послеоперационные грыжи) с 2,48 до 0,2% (р<0,05).

Таким образом, клинические исследования показали, что использование разработанного способа ушивания лапаротомной раны приводит к существенному улучшению результатов лечения больных острым аппендицитом.

Способ ушивания лапаротомной раны, по которому края брюшины, мышц, апоневроза и подкожно-жировой клетчатки ушивают непрерывным съемным швом, отличающийся тем, что каждый слой лапаротомной раны выполняют обвивным захватом тканей шовным материалом в виде спирали.