Способ диагностики подагры

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано при диагностике подагры. Для осуществления ранней патогномоничной диагностики подагры проводят пробу путем назначения либо гипоурикемического препарата в высшей терапевтической дозе на 3-4 дня с последующим уменьшением дозы до средней терапевтической, либо используют различные сочетания гипоурикемических препаратов в средних терапевтических дозах. При возникновении в течение 12 дней проведения пробы острого артрита диагностируют подагру. Способ позволяет повысить точность диагностики подагры, в том числе на ранних стадиях развития заболевания. 4 з.п. ф-лы.

 

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано при диагностике подагры.

Подагра как медико-биологическая проблема издавна привлекала и привлекает внимание многих исследователей. Уже к концу XVIII века подагра рассматривалась как обособленная нозологическая единица, а медицина располагала: а) информацией о факторах, способствующих возникновению подагры и провоцирующих ее острые приступы; б) классическим описанием последних; в) эффективным, практически специфическим средством для подавления приступов - колхицином; г) сведениями о том, что заболевание сопровождается отложением уратов в тканях и др.

Несмотря на столь давнюю историю заболевания проблема ранней патогномоничной диагностики подагры не может считаться решенной.

В настоящее время при установлении диагноза «Подагра» активно используются критерии S.L.Wallace и соавт. (прототип - Wallace SL et al. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout. Arthritis Rheum / 1977, Apr; 20 (3): 895-900). Согласно предложению Wallace и соавт. диагностическими критериями подагры являются:

А. Наличие характерных мононатриевых уратных кристаллов в синовиальной жидкости.

В. Подтвержденный тофус (химическим анализом или поляризационной микроскопией).

С. Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков:

1. Максимальное воспаление сустава в 1 день.

2. Наличие более чем 1 атаки артрита.

3. Моноартрит.

4. Покраснение суставов.

5. Боль и воспаление плюснефалангового сустава (ПФС) 1-го пальца.

6. Асимметричное воспаление ПФС.

7. Одностороннее поражение торзальных суставов.

8. Подозрение на тофусы.

9. Гиперурикемия.

10. Асимметричное воспаление суставов.

11. Субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом обследовании.

12. Отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости.

Однако указанные диагностические критерии представляется затруднительным отнести к «золотому стандарту» диагностики подагры.

Так традиционно патогномоничным признаком, позволяющим диагностировать подагру, считается обнаружение тканевых отложений уратов (Римские критерии, 1961 г.). Однако даже в случаях, когда имеется практически доступная для извлечения синовиальная жидкость (где возможно обнаружение уратовых кристаллов), выявление последних имеет место лишь в 84,4% соответствующих случаев (Wallace, Robinson и др.). Между тем, острый артрит часто отмечается лишь в анамнезе. Хронический артрит, по нашим данным, обнаруживается у 46,7% больных подагрой. Клинически определяемые тофусы, где также возможно обнаружение уратов, регистрируются, по данным американских и немецких авторов (Talbott, Gamp), у 1/4-1/3 больных.

Что же касается случаев подагры (особенно на ранних стадиях), где отсутствуют клинически выявляемые тофусы и практически доступная для извлечения синовиальная жидкость, то для подобной ситуации вообще не разработаны какие-либо патогномоничные тесты.

В связи с этим привлекает внимание давно известный факт обострения подагрического артрита при использовании гипоурикемических препаратов. Учитывая такую связь, можно подобные приступы подагры определить как гипоурикемические обострения (ГУО).

Указанным реакциям организма не придавалось диагностического значения. Они рассматривались наряду с различными неспецифическими факторами, провоцирующими подагрические атаки - потребление алкоголя, локальное физическое воздействие, обильное потребление пуриновых продуктов и т.д.

Кроме того, восприятие ГУО как нежелательного сопутствующего явления в начальной фазе гипоурикемического лечения, необязательность возникновения ГУО в этих случаях и, особенно, эффективная профилактика подобных обострений (упреждающее применение противовоспалительных препаратов, постепенное и осторожное наращивание доз гипоурикемических препаратов) определили недооценку диагностической значимости ГУО и вообще как бы сняли его практическую актуальность.

Судя по доступной литературе, лишь Tallbot допускалась вероятная диагностическая значимость гипоурикемических обострений (ГУО) при подагре. В 1970 г. отмечалось возможное значение этих приступов в распознавании болезни (в числе ее менее характерных диагностических признаков). (Пихлак Э.Г., Подагра. М., 1970 г.).

Однако, диагностическая роль ГУО в общепринятых современных диагностических критериях подагры вообще не упоминается, В частности, о ней ничего не сообщается в критериях Американской ревматологической Ассоциации 1979 г. Между тем, имеются серьезные основания для анализа диагностической значимости ГУО и использования этого феномена в качестве теста для распознавания подагры.

Факт возникновения ГУО многими авторами объясняется как следствие мобилизации тканевых уратов в кровь при снижении уровня урикемии (вследствие применения нормализующих ее препаратов). Существенное уменьшение (нередко исчезновение) клинически выявляемых тофусов под влиянием указанных средств общеизвестно.

Таким образом, применяемые сейчас гипоурикемические препараты, в конечном счете, прямо влияют на ураты - основной субстрат подагры. Снижая их содержание в крови, они в той или иной степени уменьшают специфические для заболевания тканевые отложения уратов. Отсюда следует, что возникающая при этом локальная воспалительная реакция является патогномоничной для подагры.

В свою очередь, признание патогномоничности ГУО делает актуальным практическое использование этого явления в надежном распознавании подагры.

Соответствующая диагностическая проба должна, прежде всего, обеспечивать повышенную вероятность возникновения ГУО. Это можно реализовать максимальным снижением уровня урикемии в короткий промежуток времени, что приведет к повышенной интенсивности перехода тканевых уратов в кровь.

Таким образом, техническим результатом, достигаемым при осуществлении предлагаемого способа, является повышение точности диагностики в возрастающем количестве случаев подагры, в том числе на ранних стадиях развития заболевания, за счет разработки методов, способствующих повышенной вероятности возникновения ГУО.

Подобный эффект достигается 2 путями:

1) увеличением дозы применяемого гипоурикемического препарата вплоть до высшей терапевтической дозы на 3-4 дня (аллопуринол - 650-750 мг/сут, либо бензбромарон - 150-200 мг/сут) с последующим снижением дозы до средней терапевтической (аллопуринол - 500-600 мг/сут, или бензбромарон - 75-100 мг/сут). Однако высокие и затем средние терапевтические дозы могут оказаться недостаточными для возникновения ГУО, а более значительные - индивидуально плохо переносимыми;

2) более рациональным является использование сочетаний различных гипоурикемических препаратов в дозах, обеспечивающих в совокупности нормальную переносимость и возрастающий гипоурикемический эффект.

В связи с изложенным предлагаются, например, следующие комбинации препаратов для патогномоничных проб на подагру:

1. Аллопуринол (500-600 мг/сут)+бензбромарон (75-100 мг/сут).

2. Аллопуринол (500-600 мг/сут)+антуран (500-600 мг/сут).

Хотя максимальная продолжительность пробы составляет всего 12 дней (см. ниже), выбор используемых гипоурикемических препаратов должен исходить из индивидуальных особенностей больного (переносимость, наличие сопутствующей патологии). При допустимости применения указанных препаратов лишь в меньших дозировках проба может быть проведена с соответствующей поправкой. При этом, естественно, не исключено снижение ее чувствительности.

Дополнительным условием повышения вероятности возникновения ГУО является отмена каких-либо гипоурикемических препаратов за 10 дней до начала пробы. Возрастание урикемии в этот период дополнительно обеспечивает при последующем проведении пробы более резкое снижение концентрации уратов в крови и, соответственно, повышение интенсивности выхода уратов из тканевых депозитов. Применение противовоспалительных препаратов, подавляющих ГУО, должно быть отменено за 10 дней до начала пробы и на весь период ее проведения. На такой же отрезок времени должны быть отменены различные факторы, провоцирующие обострение подагры.

В целях обеспечения доказательности причинно-временной связи результатов пробы с применением гипоурикемического воздействия результаты теста следует оценивать за период 12 дней после его начала, либо ранее - при соответствующем возникновении ГУО. Естественно, ГУО может развиваться и позднее (например, до 21 дня проведения пробы). Однако его причинно-временная связь с гипоурикемическим воздействием в этом случае делается менее очевидной.

Обострение подагры, являющееся положительным результатом гипоурикемической пробы, требует немедленного подавления. Последнее сравнительно легко достигается с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или других средств, Однако лучше всего применять в этих случаях колхицин (при отсутствии противопоказаний). Его эффективность будет (с учетом уратового генеза ГУО) попутным подтверждением диагноза подагры.

В целом технология проведения гипоурикемической пробы на подагру выглядит следующим образом: 1) предварительное 10-дневное исключение гипоурикемических и противовоспалительных препаратов (последних - вплоть до завершения пробы); 2) в этот же период и в процессе проведения пробы - исключение факторов, нередко провоцирующих обострение подагры (алкоголь, пуриносодержащие продукты и др.); 3) само проведение теста - использование выбранного гипоурикемического воздействия; 4) проба считается завершенной либо по окончании 12 дней от начала ее проведения, либо ранее - при возникновении ГУО; 5) применение колхицина с первых суток возникновения острого артрита.

Особенно эффективным является применение этой пробы в ранней стадии болезни, когда необходимо дифференцировать подагру от гиперурикемии вне ее, а также в случаях, когда острый артрит (артриты) регистрируются лишь в анамнезе, отсутствуют клинически выявляемые тофусы, а уровень мочевой кислоты в крови либо повышен, либо (что редко) нормален.

Проба может оказаться полезной и при наличии острого артрита и/или тофусоподобных образований - в случае отсутствия в пунктатах указаний на какие-либо, в т.ч. уратовые, кристаллы.

Отсутствие обострения болезни при использовании гипоурикемической терапии в средних терапевтических дозах (без мер соответствующей профилактики) также является определенным основанием для проведения предлагаемого теста.

Пример №1. Больной М., 42 лет, и/б №3958. Диагноз: подагра, интермиттирующий подагрический полиартрит. Объективно: боли и экссудативные явления в суставах отсутствуют. Урикемия 9,5 мг %, СОЭ 2 мм в час.

Начато лечение аллопуринолом (0,75-0,6 г/сут). На 12 день лечения появились выраженные боли и экссудативные явления в суставах. Урикемия к этому времени уменьшилась в 2,8 раза (по сравнению с исходной) и составляла 3,4 мг %. Были назначены (последовательно) индометацин (0,75 г/сут), реопирин (1,0 г/сут), кетазон (0,75 г/сут). Через 5 дней исчезли боли в суставах, на 6-й день - экссудативные явления.

Дальнейшие клинико-биохимические исследования подтвердили диагноз интермиттирующего подагрического полиартрита.

Пример №2. Больной Р., 61 года, и/б №5214, диагноз: подагра, интермиттирующий подагрический полиартрит, уратовый уролитиаз. Объективно: небольшие боли в суставах, экссудативные явления отсутствуют. Урикемия - 9,9 мг %, СОЭ - 22 мм/час.

Начато лечение бензбромароном (0,15-0,1 г/сут). На 3 день терапии заметно усилились боли в суставах. Через 2 дня они вернулись к исходному уровню. Урикемия в этот период снижалась до 7,6 мг %. На 10-й день лечения резко возросли боли в суставах и в них появились выраженные экссудативные явления. После назначения вольтарена в течение 2 суток (75 мг и 125 мг) боли в суставах вернулись к исходному уровню через 3 дня, а экссудативные явления значительно уменьшились через 6 дней.

К концу этого приступа урикемия снизилась в 3,3 раза по сравнению с исходным уровнем и составила 3,0 мг %. СОЭ равнялась 10 мм/час.

Дальнейшие клинико-биохимические исследования подтвердили диагноз интермиттирующего подагрического полиартрита.

Пример №3. Больной Б., 55 лет, и/б №8239/81. Диагноз: подагра, интермиттирующий полиартрит. Болен с 1974 г. Объективно: боли и экссудативные явления в суставах отсутствуют. Урикемия - 12,4 мг %.

Начато комплексное применение аллопуринола (0,6 г/сут) и бензбромарона (0.1 г/сут). На 4-й день лечения в области правого голеностопного сустава возникли боли и экссудативные явления. Позже появились боли в правом коленном суставе. Урикемия к этому времени уменьшилась в 4,0 раза по сравнению с исходной и составляла 3,1 мг %. Экссудативные явления исчезли через 4 дня, а боли - через 6-7 дней после возникновения.

Дальнейшие клинико-биохимические исследования подтвердили диагноз интермиттирующего подагрического полиартрита.

Пример №4. Больной Д., 52 лет, и/б №4915. Диагноз: подагра, интермиттирующий подагрический полиартрит, уратовый уролитиаз. Объективно: выраженные боли и экссудативные явления в суставах. Урикемия - 8,2 мг %, СОЭ - 25 мм/час.

Начато комплексное лечение антураном (0,6 г/сут) и аллопуринолом (0,6 г/сут). С 6-го дня лечения экссудативные явления в суставах начали заметно уменьшаться. СОЭ замедлилась до 16 мм/час. Однако на 12 день лечения боли и экссудативные явления в суставах значительно возросли (к этому времени урикемия уменьшилась в 1,6 раза по сравнению с исходной и составляла 5,1 мг %). Через 3 дня указанные сдвиги уменьшились до начального уровня.

Дальнейшие клинико-биохимические исследования подтвердили диагноз интермиттирующего подагрического полиартрита.

1. Способ ранней патогномоничной диагностики подагры, отличающийся тем, что проводят пробу путем назначения либо гипоурикемического препарата в высшей терапевтической дозе на 3-4 дня с последующим уменьшением дозы до средней терапевтической, либо используются различные сочетания гипоурикемических препаратов в средних терапевтических дозах, и при возникновении в течение 12 дней проведения пробы острого артрита диагностируют подагру.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве гипоурикемического препарата используют аллопуринол.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве гипоурикемического препарата используют бензбромарон.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве гипоурикемических препаратов используют аллопуринол в сочетании с бензбромароном.

5. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве гипоурикемических препаратов используют аллопуринол в сочетании с антураном.