Способ хирургического лечения идиопатических макулярных разрывов

Изобретение относится к области медицины а именно к офтальмохирургии. При хирургическом лечении идиопатических макулярных разрывов сетчатки проводят выполнение витрэктомии через трехпортовые микродоступы с выделением и иссечением задней гиалоидной мембраны, окрашивание внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки с последующим ее удалением, при этом участок мембраны, прилежащий к краю макулярного разрыва в виде кольца, оставаляют интактным, затем проводят окончательную тампонаду витреальной полости и блокируют макулярный разрыв. Витрэктомию выполняют через порты, оснащенные клапанной системой, а перед окрашиванием ВПМ на макулярный разрыв с помощью канюли наносят каплю перфторорганического соединения (ПФОС) диаметром, равным 1,5-2,0 диаметрам макулярного разрыва, после чего, на время окрашивания, отключают подачу сбалансированного солевого раствора (BSS) в витреальную полость. Проводят окрашивание мембраны, выжидают 30 секунд и аспирируют краску с помощью экструзионной канюли. Затем удаляют каплю ПФОС и приступают к удалению ВПМ, при этом визуально контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 0,7-1,0 мм от края макулярного разрыва оставался интактным. Далее проводят добавочное деликатное отсепаровывание по кругу, уменьшая расстояние интактного участка от края разрыва до 0,1-0,2 мм при сильной адгезии мембраны и подлежащих слоев сетчатки и до 0,3-0,4 мм при слабой адгезии, после этого заводят витреотом и срезают им выделенную мембрану в виде чаши, продвигаясь от верхних участков к основанию чаши, не доходя до основания 0,2-0,3 мм. После удаления ВПМ тампонируют витреальную полость, замещая раствор BSS на воздух, затем с помощью канюли, установленной над разрывом, путем пассивной аспирации сводят края макулярного разрыва, далее блокируют макулярный разрыв аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмой. В случае несмыкания краев разрыва путем пассивной аспирации по причине тракции выполняют радиальное рассечение интактного кольца и проводят повторное смыкание. Во время работы витреотома используют режим - частота реза не менее 5000 резов в минуту; сила вакуума 50 мм рт.ст. Способ уменьшает травматичность хирургического вмешательства, сокращает время операции на этапе удаления ВПМ, повышает гарантию полного закрытия макулярного разрыва сетчатки и остроту зрения после операции. 2 з.п. ф-лы, 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении идиопатических макулярных разрывов сетчатки.

На сегодняшний день существует ряд технологий хирургического лечения идиопатических макулярных разрывов. Основными этапами лечения которых являются -проведение малоинвазивной (25G, 27G) трехпортовой витрэктомии с иссечением задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), удаление (пилинг) внутренней пограничной мембраны (ВПМ) путем макулорексиса и воздушная или иная тампонада витреальной полости на заключительном этапе операции. С целью атравматичного и эффективного пилинга ВПМ (мембрана сложно визуализируется, т.к. является внутренним прозрачным слоем сетчатки толщиной 2-3,5 мкм), осуществляют предварительное окрашивание мембраны, с использованием современных интравитреальных красителей, например «BrilliantBlue G», (Каштан О.В., Осокин И.Г., Соломин В.А. Применение воздушной тампонады при хирургическом лечении идиопатических макулярных разрывов// VIII Научно-практическая конференция «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2010.- С. 69-70.).

Известна технология хирургического лечения макулярного разрыва с применением интравитреального красителя и капли перфторорганического соединения (ПФОС), которую располагают на макулярном разрыве перед нанесением красителя на ВПМ. Удаляют же ПФОС после выполнения макулорексиса (Патент РФ №2536607- автор Уласевич О.А.), далее производят тампонаду сетчатки газовоздушной смесью. Капля ПФОС предохраняет сетчатку в зоне макулярного разрыва от попадания в эту зону красителя, что исключает токсическое воздействие красителя на клетки фовеа (нейроэпителий, пигментный эпителий). После пилинга ВПМ путем макулорексиса каплю ПФОС удаляют. Производят окончательную тампонаду сетчатки газовоздушной смесью.

Известна группа изобретений, в которых предлагается проводить хирургическое лечение идиопатических макулярных разрывов сетчатки путем блокирования разрыва аутологичной, обогащенной тромбоцитами плазмой (Патент РФ №2606338 - автор Уласевич О.А. и соавторы).

Известна технология, в которой пилинг ВПМ напоминает удаление лепестков у цветка (ВПМ перед этим действием окрашивают). При этом один лепесток не удаляют, а после отсепаровывания его переворачивают и им закрывают макулярный разрыв (Патент РФ №2563452 автор Белый Ю.А. и соавторы). Эту технику назвали техникой «перевернутого лоскута». Следует отметить, что окрашенной тканью ВПМ закрывают макулярный разрыв сетчатки, этот прием может вызывать нейротоксическое воздействие на клетки сетчатки и приводить к их преждевременной гибели.

Создана технология, где также закрывают макулярный разрыв одним, оставленным не иссеченным, лепестком ВПМ (Патент РФ №2617528 автор Казайкин В.Н. и соавтор). Однако именно эту зону внутренней пограничной мембраны авторы разработанной технологии преднамеренно оставляют неокрашенной, чтобы исключить токсическое воздействие на нейроэпителий сетчатки.

Последнее время витреоретинальные хирурги все чаще стали пробовать на практике и описывать в статьях более щадящие техники пилинга ВПМ при хирургическом лечении макулярных разрывов. Их внимание при выполнении пилинга стало обращаться на зону плотного сцепления ВПМ с краями макулярного разрыва. Эти края разрыва сетчатки представляют собой наружный плексиформный слой (слой Генле), который состоит из колбочек и их ядер, которые отвечают за остроту зрения, световое восприятие. Прежде, во время выполнения классического макулорексиса, снимали мембрану одним действием, при этом колбочки оказывались сорванными и получить высокую остроту зрения не удавалось. Сейчас хирурги озадачились проблемой -максимально сохранить колбочки и их ядра во время пилинга ВПМ.

Так в патенте РФ №2563452, в технологии способа хирургического лечения сквозного идиопатического макулярного разрыва, говорится, что отсепаровывают ВПМ (используется технология, напоминающая удаление лепестков цветка) не доходя до края разрыва каждый раз 0,5-0,8 мм (эта зона в виде кольца должна оставаться интактной, чтобы сохранить клетки нейроэпителия - колбочки). При этом авторы отмечают, что не во всех случаях эту технику удается осуществить атравматично и снять вертикальные и горизонтальные тракции сетчатки в полной мере, а также надежно закрыть макулярный разрыв. Позже эти же авторы опубликовали работу «Новая методика формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны в хирургическом лечении больших идиопатических макулярных разрывов» (Офтальмология. - №4. - 2015. - С. 27-33. -ПРОТОТИП). Техника операции: предварительно выполняли трансконъюнктивальную 3-х портовую 25G витрэктомию по стандартной методике, частота - от 2500 до 5000 резов в минуту, вакуум - от 5 до 400 мм рт. ст.Для детализации структуры задних кортикальных слоев стекловидного тела (СТ) и ВПМ использовали стандартные красители. Отделение задней гиалоидной мембраны осуществляли при помощи аспирационной техники, начиная от ДЗН. Следующим этапом - вокруг макулярного разрыва формировали фрагмент ВПМ. Методика формирования фрагмента ВПМ напоминала удаление лепестков у цветка и выполнялась в несколько подходов, включающих повторяющийся набор действий. Вначале определяли точку на сетчатке, откуда будут начинать формирование первого лепестка ВПМ: 2,0-2,5 мм к нижне-височной аркаде от края разрыва. В данной точке с помощью микропинцета щипком отделяли кончик ВПМ от сетчатки (действие 1). Затем, захватив пинцетом кончик ВПМ, проводили отсепаровку мембраны на протяжении 2-3 часовых меридианов, движением, направленным по дуге воображаемой окружности с макулярным разрывом в центре (действие 2), при этом контролировали, чтобы участок сетчатки на расстоянии 1,0-1,2 мм от разрыва был интактным. Следующим этапом перехватывали отделенную по дуге ВПМ в конечной точке и движением по радиусу окружности отсепаровывали ВПМ, не доходя до края разрыва 0,1-0,2 мм (действие 3). После этого выполняли очередной перехват в конечной точке и отсепаровывали ВПМ на протяжении 2-3 часовых меридианов движением, подобным действию 2, но в обратном направлении (действие 4), при этом контролировали, чтобы участок сетчатки на расстоянии 0,1-0,2 мм от края разрыва был интактным. Отсепаровку данного участка ВПМ завершали движением, направленным по радиусу (действие 5), приходя, таким образом, в первоначальную точку. Далее, придерживаясь описанной методики, по кругу по часовой стрелке последовательно производили несколько серий удаления лепестков ВПМ, при этом вокруг макулярного разрыва формировался фовеолярный фрагмент ВПМ, окруженный зоной сетчатки без ВПМ в виде разомкнутого кольца. Последний лепесток (из удаляемых лепестков) удаляли так, чтобы не допустить смыкания кольца на расстоянии, равном 2,5-3,0 диаметра макулярного разрыва. В результате получали лоскут ВПМ, шириной, равной 2,5-3,0 диаметра макулярного разрыва, в зоне пилинга ВПМ, который переворачивали и им закрывали макулярный разрыв.

Из этой работы видно, что авторы изменили технологию на этапе отсепаровывания мембраны, хотя основа та же - технология напоминает удаление лепестков цветка. Изменения коснулись: «...отсепаровку мембраны производили движением, направленным по дуге воображаемой окружности с макулярным разрывом в центре... при этом контролировали, чтобы участок сетчатки на расстоянии 0,1-0,2 мм от края разрыва был интактным». То есть ширина интактной зоны уменьшена (было 0,5-0,8 мм - патент №2563452, стало 0,1-0,2 мм). Оставлять интактную зону - значит сохранять колбочки нейроэпителия, сохранять зрительные функции. Если же оставлять это кольцо более широким (колбочек сохранится больше), но широкая интактная зона в виде кольца будет препятствовать смыканию краев разрыва сетчатки, так как возрастут тракционные силы сетчатки.

Недостатки способа.

1. Описанная техника пилинга ВПМ с оставлением участка сетчатки (в виде кольца) на расстоянии 0,1-0,2 мм от края макулярного разрыва интактным, является непростой в исполнении, даже для опытных хирургов.

2. При технике с частым перехватыванием отсепаровываемых участков («лепестки у цветка») возрастает вероятность нанесения травмы нейроэпителию сетчатки, можно получить послеоперационные микроскотомы поля зрения.

3. Такая операция является продолжительной, то есть появляется опасность фототоксического воздействия на клетки фовеа (длительная засветка).

Этот этап операции может быть длительным еще и потому, что зависит от свойств мембраны. Если она окажется пластичной, то пилинг пройдет быстрее, если менее пластичной, тонкой, то будет часто рваться и усилий и времени потребуется больше.

4. На этапе окрашивания внутренней пограничной мембраны существует опасность попадания красителя в зону макулярного разрыва и токсического разрушительного действия на клетки нейроэпителия.

5. При применении описанного способа предлагается блокирование отверстия макулярного разрыва выполнять лоскутом ВПМ, который предварительно был окрашен, как и остальные «лепестки у цветка» ВПМ. Но такой лоскут будет оказывать токсическое действие на клетки ретинального пигментного эпителия макулярной зоны и снижать зрительные функции. Любой интравитреальный краситель обладает цитотоксичностью, которая в наибольшей степени проявляется при контакте с клетками ретинального пигментного эпителия и наружными слоями нейроэпителия сетчатки.

Задача изобретения - разработать более эффективную, менее травматичную технологию хирургического лечения макулярного разрыва, которая на этапе пилинга ВПМ будет легче осваиваться хирургами, гарантируя при этом сохранение максимального количества колбочек центральной зоны сетчатки.

Технический результат - уменьшение травматичности хирургического вмешательства, сокращение времени операции на этапе пилинга ВПМ, а значит и всей операции, возрастает гарантия полного закрытия макулярного разрыва сетчатки и получения максимально возможной остроты зрения.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения идиопатических макулярных разрывов, включающем выполнение витрэктомии через трехпортовые микродоступы с выделением и иссечением задней гиалоидной мембраны, окрашивание внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки с последующим ее удалением, при этом участок мембраны, прилежащий к краю макулярного разрыва в виде кольца оставаляют интактным, затем проводят окончательную тампонаду витреальной полости и блокируют макулярный разрыв, согласно изобретения, витрэктомию выполняют через порты, оснащенные клапанной системой, а перед окрашиванием ВПМ на макулярный разрыв с помощью канюли наносят каплю перфторорганического соединения (ПФОС) диаметром, равным 1,5-2,0 диаметра макулярного разрыва, после чего, на время окрашивания, отключают подачу сбалансированного солевого раствора (BSS) в витреальную полость, проводят окрашивание мембраны, выжидают 30 секунд и аспирируют краску с помощью экструзионной канюли, затем удаляют каплю ПФОС и приступают к удалению ВПМ, для этого сначала с помощью микропинцета в верхне височной зоне щипком отделяют микролоскут ВПМ от сетчатки и, захватив его пинцетом, отсепаровывают мембрану, продвигаясь по кругу путем перехватывания пинцетом впереди расположенной, уже отсепарованной мембраны, при этом визуально контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 0,7-1,0 мм от края макулярного разрыва оставался интактным, далее, получив отсепарованную мембрану в виде чаши, основание которой фиксировано с наружными слоями сетчатки по краю разрыва, проводят добавочное деликатное отсепаровывание по кругу, уменьшая расстояние интактного участка от края разрыва до 0,1-0,2 мм при сильной адгезии мембраны и подлежащих слоев сетчатки, и до 0,3-0,4 мм при слабой адгезии, после этого заводят витреотом и срезают им выделенную мембрану в виде чаши, продвигаясь от верхних участков к основанию чаши, не доходя до основания 0,2-0,3 мм, после удаления ВПМ тампонируют витреальную полость, замещая раствор BSS на воздух, затем с помощью канюли, установленной над разрывом, путем пассивной аспирации сводят края макулярного разрыва, далее блокируют макулярный разрыв аутологичной, обогащенной тромбоцитами плазмой.

Частный случай и уточняющий признак формулы:

- в случае несмыкания краев разрыва путем пассивной аспирации по причине тракции, выполняют радиальное рассечение интактного кольца и проводят повторное смыкание;

- во время работы витреотома используют режим - частота реза не менее 5000 резов в минуту; сила вакуума 50 мм рт.ст.

Среди существенных признаков, характеризующих способ хирургического лечения идиопатических макулярных разрывов, отличительными являются:

- витрэктомию выполняют через порты, оснащенные клапанной системой,

- перед окрашиванием ВПМ на макулярный разрыв с помощью канюли наносят каплю перфторорганического соединения (ПФОС) диаметром, равным 1,5-2,0 диаметра макулярного разрыва,

- после чего, на время окрашивания, отключают подачу сбалансированного солевого раствора (BSS) в витреальную полость,

- проводят окрашивание мембраны,

- выжидают 30 секунд и аспирируют краску с помощью экструзионной канюли,

- затем удаляют каплю ПФОС и приступают к удалению ВПМ,

- для этого сначала с помощью микропинцета в верхне височной зоне щипком отделяют микролоскут ВПМ от сетчатки и, захватив его пинцетом, отсепаровывают мембрану, продвигаясь по кругу путем перехватывания пинцетом впереди расположенной, уже отсепарованной мембраны, при этом визуально контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 0,7-1,0 мм от края макулярного разрыва оставался интактным,

- далее, получив отсепарованную мембрану в виде чаши, основание которой фиксировано с наружными слоями сетчатки по краю разрыва, проводят добавочное деликатное отсепаровывание по кругу, уменьшая расстояние интактного участка от края разрыва до 0,1-0,2 мм при сильной адгезии мембраны и подлежащих слоев сетчатки, и до 0,3-0,4 мм при слабой адгезии,

- после этого заводят витреотом и срезают им выделенную мембрану в виде чаши, продвигаясь от верхних участков к основанию чаши, не доходя до основания 0,2-0,3 мм,

- после удаления ВПМ тампонируют витреальную полость, замещая раствор BSS на воздух,

- затем с помощью канюли, установленной над разрывом, путем пассивной аспирации сводят края макулярного разрыва,

- далее блокируют макулярный разрыв аутологичной, обогащенной тромбоцитами плазмой.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Размещение капли ПФОС на зоне макулярного разрыва диаметром, равным 1,5-2,0 диаметра макулярного разрыва, обеспечивает защиту тканей сетчатки, открывшихся в макулярном разрыве, от токсического воздействия красителя, которым окрашивают ВПМ. Использование капли ПФОС позволяет не беспокоиться при выборе марки красителя (менее или более токсичный), так как капля ПФОС надежно защитит клетки нейроэпителия сетчатки от токсического воздействия. Размер капли выбран 1,5-2,0 диаметра макулярного разрыва, в результате капля перекрывает края макулярного разрыва. Все порты имеют конструкцию клапанного типа, за счет этого обеспечивается наиболее полная герметизация витреальной полости и появляется возможность при необходимости перекрывать на время процесс, например подачи ирригационной жидкости во время окрашивания мембраны и во время аспирации красителя. Это позволяет выполнять проводимые этапы операции контролируемо и эффективно. После окрашивания ВПМ каплю ПФОС удаляют и приступают к удалению ВПМ. Удаление ВПМ состоит из последовательных этапов, представляющих собой атравматичные действия. Используется не только микропинцет (как у прототипа), но и витреотом.

1-й этап. Сначала с помощью микропинцета в верхне височной зоне щипком отделяют микролоскут ВПМ от сетчатки и, захватив его пинцетом, отсепаровывают мембрану, продвигаясь по кругу путем перехватывания пинцетом впереди расположенной, уже отсепарованной мембраны, при этом визуально контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 0,7-1,0 мм от края макулярного разрыва оставался интактным. В результате получают отсепарованную по кругу мембрану в виде чаши, основание которой фиксировано с наружными слоями сетчатки по краю разрыва.

2-й этап. Далее, получив отсепарованную мембрану в виде чаши, проводят добавочное деликатное отсепаровывание по кругу с целью уменьшить расстояние интактного участка от края разрыва до величины 0,1-0,2 мм при сильной адгезии между мембраной и подлежащими слоями сетчатки и до 0,3-0,4 мм при слабой адгезии. Ширину интактного участка сетчатки вокруг разрыва в виде кольца следует оставлять 0,1-0,2 мм, чтобы тракционные силы кольца не препятствовали смыканию краев разрыва. Однако существует разная степень адгезии мембраны и подлежащих слоев сетчатки: сильная и слабая. При сильной адгезии (сильное сцепление ВПМ и подлежащей сетчатки) оставлять величину интактного участка следует меньшей шириной: 0,1-0,2 мм; при слабой адгезии большей шириной: 0,3-0,4 мм, так как тракционные силы, препятствующие смыканию краев разрыва будут меньше (адгезия слабая). К тому же при слабой адгезии, если стремиться во время отсепаровывания мембраны оставлять интактный участок меньшей ширины, то можно во время этого действия получить полный срыв мембраны, а следовательно, и срыв колбочек в зоне кольца. На этом этапе выполняется только отсепаровывание мембраны, но еще нет действия отделения ее. Именно отделение является сложным звеном при пилинге. В прототипе отделение выполнялось путем отрыва отсепарованной мембраны. Но при такой технике появляется большая опасность сорвать мембрану, а вместе с ней и колбочки нейроэпителия.

3-й этап. В нашей технологии отделение мембраны происходит с помощью витреотома. Витреотомом срезают выделенную мембрану в виде чаши, продвигаясь от верхних участков к основанию чаши, не доходя до основания 0,2-0,3 мм. Режим работы витреотома особый - частота реза не менее 5000 резов в минуту; сила вакуума 50 мм рт.ст. Такой режим позволяет провести все действия при срезании мембраны в виде чаши деликатно, атравматично, выдержав обозначенные границы. Хирургам освоить такую технику пилинга мембраны несложно, при этом обеспечив интактную зону от края разрыва в диапазоне 0,1-0,2 мм (при сильной адгезии) и 0,3-0,4 мм при слабой адгезии. Следует оговорить один момент: мы говорим, что срезают выделенную мембрану в виде чаши, продвигаясь от верхних участков к основанию чаши, не доходя до основания 0,2-0,3 мм. Это следует понимать таким образом. Выделенная мембрана представляет собой чашу. Основание этой чаши - это интактный участок мембраны в виде кольца шириной 0,1-0,2 мм при сильной адгезии и 0,3-0,4 мм при слабой адгезии. Выделенную мембрану в виде чаши срезают витреотомом, при этом не доходят до основания 0,2-0,3 мм. Эта зона нижней боковой части чаши шириной 0,2-0,3 мм является отсепарованной, но ее не срезают витреотомом, т.к. режущее отверстие витреотома отстоит от дистального конца на величину 0,229 мм. Поэтому, чтобы срезание чаши выполнить атравматично, не доходят до основания чаши 0,2-0,3 мм. А после того, как витреотомом будет срезана выделенная мембрана, этот участок сетчатки, шириной 0,2-0,3 мм, на этапе смыкания краев разрыва путем пассивной аспирации, сведется (уложится) в зону макулярного разрыва.

Заключительным действием в хирургическом лечении является сведение краев разрыва с помощью канюли, установленной над разрывом, путем пассивной аспирации, далее блокируют макулярный разрыв аутологичной, обогащенной тромбоцитами плазмой. Основной механизм действия аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами, заключается в способности влиять на митогенную и хемотаксическую активность клеток ретинальной глии и пигментного эпителия сетчатки. Кроме того, тромбоцитарная плазма влияет на восстановление обменных процессов, улучшение микроциркуляции, нормализацию тканевого дыхания, активизацию местного иммунитета. Перечисленные выше механизмы действия аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами, позволяют добиться высокого анатомического и функционального результата в комплексном хирургическом лечении макулярных разрывов.

Перед сведением краем разрыва проводят окончательную тампонаду витреальной полости, замещая раствор BSS на воздух. По сравнению с газом, воздух не требует длительного послеоперационного нахождения пациента лицом вниз, снижается риск развития катаракты и гипертензии.

Частный случай выполнения способа: в случае несмыкания краев разрыва путем пассивной аспирации по причине тракции сетчатки, выполняют радиальное рассечение интактного кольца, например пинцетом, и проводят повторное смыкание путем пассивной аспирации.

Способ осуществляется следующим образом.

Операция начинается с выполнения 3-портовой 25-27G витрэктомии. Все порты имеют конструкцию клапанного типа. Во время проведения витрэктомии выделяют и удаляют заднюю гиалоидную мембраны. Далее следует этап окрашивания ВПМ с последующим ее удалением. Перед окрашиванием мембраны на макулярный разрыв помещают каплю ПФОС, используя канюлю 27 G. Диаметр капли составляет 1,5-2,0 диаметра макулярного разрыва. Далее канюлю 27 G выводят через порт, и через этот же порт заводится канюля на шприце с красителем, например «Brilliant Blue G». На время окрашивания мембраны отключают подачу сбалансированного солевого раствора (BSS) в витреальную полость. Проводят окрашивание вокруг капли ПФОС (краситель наносят под минимальным давлением). Диаметр зоны окрашивания соответствует диаметру будущего макулорексиса и равен примерно 2-2,5 диаметра диска зрительного нерва (ДЗН). После нанесения красителя и экспозиции в течение 30 секунд краситель убирают с помощью канюли с силиконовым наконечником. Включают подачу BSS, затем удаляют каплю ПФОС с макулярного разрыва. Выполнение макулорексиса начинают с височной стороны с помощью ILM-пинцета. Первый «щипок» ВПМ должен быть выполнен так, чтобы не травмировать слои сетчатки под мембраной. Для этого хирург в верхне височной зоне прощупывает мембрану и определяет участок с наиболее слабой адгезией мембраны с подлежащим слоем нейроэпителия сетчатки и в этой точке производит первое «щипковое» воздействие на ВПМ. Затем, захватив микролоскут пинцетом, отсепаровывают мембрану, продвигаясь по кругу путем перехватывания пинцетом впереди расположенной, уже отсепарованной мембраны, при этом визуально контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 0,7-1,0 мм от края макулярного разрыва оставался интактным. В результате получают отсепарованную по кругу мембрану в виде чаши, основание которой фиксировано с наружными слоями сетчатки по краю разрыва.

Получив отсепарованную мембрану в виде чаши, проводят добавочное деликатное отсепаровывание по кругу с целью уменьшить расстояние интактного участка от края разрыва до величины 0,1-0,2 мм при сильной адгезии между мембраной и подлежащими слоями сетчатки, и до 0,3-0,4 мм при слабой адгезии. На этом этапе выполняется только отсепаровывание мембраны. Получили выделенную мембрану в виде чаши. Следующим этапом с помощью витреотома срезают выделенную мембрану в виде чаши, продвигаясь от верхних участков к основанию чаши, но не доходя до основания 0,2-0,3 мм. Режим работы витреотома - частота реза не менее 5000 резов в минуту; сила вакуума 50 мм рт.ст. Такой режим позволяет провести все действия при срезании мембраны в виде чаши деликатно, атравматично, быстро, выдержав обозначенные границы. Удалив ВПМ, замещают раствор BSS на воздух. Затем, заведя канюлю и установив ее дистальный конец над макулярным разрывом, удаляют остаточный раствор BSS путем пассивной аспирацией. Одномоментно происходит закрытие дефекта макулярной зоны за счет воздействия гидравлических сил на сетчатку (края разрыва сетчатки сводятся к центру, стыкуясь). На область разрыва с помощью шприца наносят 2 капли аутоплазмы крови. Макулярный разрыв оказывается блокированным аутологичной, обогащенной тромбоцитами плазмой.

Плазму получают по созданной в нашем центре и применяемой нами технологии (патент №2606338). Способ получения обогащенной тромбоцитами плазмы осуществляется следующим образом.

У пациента во время операции с помощью иглы-бабочки берут из вены кровь в объеме 10 мл, помещают в специализированную пробирку (пробирки закупаются, номер регистрационного удостоверения ФСЗ №2008/01447 от 24 мая 2010 года). Пробирка представляет собой стерильную вакуумную апирогенную 9 мл пробирку из медицинского стекла с наполнителями. На внутренней стенке пробирки в верхней и средней ее части нанесен мелко дисперсионный гепарин натрия, в нижней части разделительный гель. Кровью наполняют пробирку до тех пор, пока не компенсируется созданный вакуум в пробирке. После забора крови пробирку устанавливают в центрифугу (модель СМ6М ELMI - производство Эстония), осуществляют центрифугирование в режиме 1000 об/мин в течение 10 минут. Далее вскрывают крышку пробирки и производят забор плазмы шприцом, избегая попадания геля в иглу. Затем у шприца меняют иглу; устанавливают тупую иглу, которую используют для введения ПФОС в витреальную полость, вводят иглу в витреальную полость через порт и 2 капли аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, помещают на макулярный разрыв.

В случае несмыкания краев разрыва путем пассивной аспирации по причине тракции сетчатки, выполняют радиальное рассечение интактного кольца, например с помощью пинцета, и проводят повторное смыкание.

ПРИМЕР №1. Больной Б., 56 лет. Обратился с жалобами на ухудшение центрального зрения в течение последних 5 месяцев на правом глазу, появление темного пятна в центре, искажение изображения.

При обследовании острота зрения на правом глазу 0,1, коррекции не поддается, ВГД - 16 мм рт.ст. Передний отрезок без патологии, оптический среды прозрачные. Глазное дно: в центре макулы округлый дефект сетчатки с четким контуром. Другой патологии не обнаружено. На оптическом когерентном томографе выявлен сквозной макулярный разрыв диаметром 320 микрон. Левый глаз без патологии.

Диагноз: Сквозной макулярный разрыв сетчатки правого глаза.

Проведена операция на правом глазу согласно заявляемой технологии через доступы 25G. Перед окрашиванием ВПМ на макулярный разрыв наносилась капля ПФОС диаметром, равным 1,5 диаметра макулярного разрыва, проводилось окрашивание мембраны, выжидали в течение 30 секунд, затем краску удаляли, удаляли каплю ПФОС.Приступали к отсепаровыванию ВПМ. Во время этого действия отмечалось плотное сцепление мембраны с подлежащим нейроэпителием (сильная адгезия). Поэтому окончательно отсепаровывали мембрану, визуально контролируя, чтобы расстояние интактного участка от края разрыва составляло 0,2 мм. Затем при помощи витреотома выделенный фрагмент ВПМ срезали, не доходя до его основания 0,2 мм. Проводили обмен раствора BSS на воздух. Края разрыва сводились с помощью канюли дважды. Первый раз достичь смыкания краев разрыва путем пассивной аспирации не удалось, по причине тракции сетчатки. Было выполнено с помощью пинцета радиальное рассечение интактного кольца (его ширина 0,2 мм). Затем провели повторное смыкание краев разрыва с помощью канюли и пассивной аспирации. Смыкание было получено. На макулярный разрыв было помещено 2 капли аутологичной, обогащенной тромбоцитами плазмы. В послеоперационном периоде пациент в течение 6 часов находился лицом вниз.

При обследовании пациента через 14 суток: жалобы на пятно перед взором отсутствовали, искажение значительно уменьшилось. Острота зрения 0,3 с коррекцией, ВГД - 17 мм рт.ст. Передний отрезок без патологии, среды прозрачные. Глазное дно: дефект сетчатки в макуле отсутствует, фовеолярный рефлекс правильный. Оптическая когерентная томография показала правильный профиль фовеа, разрыв блокирован. При осмотре через 2 месяца - острота зрения 0,4 с коррекцией. При осмотре через 6 месяцев острота зрения - 0,5 с коррекцией.

ПРИМЕР №2. Больной М., 68 лет. Обратился с жалобами на ухудшение центрального зрения в течение последних 9 месяцев на правом глазу, появление темного пятна в центре.

При обследовании острота зрения на правом глазу 0,05, коррекции не поддается, ВГД - 19 мм рт.ст. Передний отрезок без патологии, роговица прозрачная, ИОЛ в капсульном мешке. Глазное дно: в центре макулы округлый дефект сетчатки с четким контуром. Другой патологии не обнаружено. На оптическом когерентном томографе выявлен сквозной макулярный разрыв диаметром 510 микрон. Левый глаз без патологии. Диагноз: Сквозной макулярный разрыв сетчатки, артифакия правого глаза.

Проведена операция на правом глазу согласно заявляемой технологии через доступы 25G. Перед окрашиванием ВПМ на макулярный разрыв наносилась капля ПФОС диаметром, равным 2 диаметрам макулярного разрыва; проводилось окрашивание мембраны, выжидали в течение 30 секунд, затем краску удаляли (окрашивание мембраны состоялось), удаляли каплю ПФОС. Приступали к отсепаровыванию ВПМ. При выделении ВПМ отмечалось ее слабое сцепление с подлежащим нейроэпителием (слабая адгезия), поэтому окончательно отсепаровывали мембрану, визуально контролируя, чтобы расстояние интактного участка от края разрыва составляло 0,4 мм. Затем при помощи витреотома выделенный фрагмент ВПМ, в виде чаши, был срезан, не доходя до основания чаши 0,3 мм. Затем проводили обмен раствора BSS на воздух. Края разрыва сводились однократно канюлей путем пассивной аспирации. В завершении на разрыв наносилась аутологичная обогащенная тромбоцитарная масса, полностью закрывая разрыв. В послеоперационном периоде пациент в течение 6 часов находился лицом вниз.

При обследовании пациента через 14 суток: жалобы на пятно перед взором отсутствовали, искажение значительно уменьшилось. Острота зрения 0,1 с коррекцией, ВГД - 18 мм рт.ст. Передний отрезок без патологии, ИОЛ занимает правильное положение, витреальная полость прозрачная. Глазное дно: дефект сетчатки в макуле отсутствует, фовеолярный рефлекс правильный. Оптическая когерентная томография показала правильный профиль фовеа, разрыв блокирован. При осмотре через 2 месяца - острота зрения 0,2 с коррекцией. При осмотре через 6 месяцев острота зрения - 0,4 с коррекцией.

Данным способом в нашем Центре были выполнены 8 операций, все операции прошли успешно. Макулярный разрыв был блокирован полностью на всех глазах. Острота зрения повысилась в среднем с 0,1-0,3 до 0,4-0,8. Операционных и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Этап пилинга мембраны хирургами был освоен успешно, выполнялся атравматично, не затрачивая много времени.

1. Способ хирургического лечения идиопатических макулярных разрывов, включающий выполнение витрэктомии через трехпортовые микродоступы с выделением и иссечением задней гиалоидной мембраны, окрашивание внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки с последующим ее удалением, при этом участок мембраны, прилежащий к краю макулярного разрыва в виде кольца, оставляют интактным, затем проводят окончательную тампонаду витреальной полости и блокируют макулярный разрыв, отличающийся тем, что витрэктомию выполняют через порты, оснащенные клапанной системой, а перед окрашиванием ВПМ на макулярный разрыв с помощью канюли наносят каплю перфторорганического соединения (ПФОС) диаметром, равным 1,5-2,0 диаметрам макулярного разрыва, после чего, на время окрашивания, отключают подачу сбалансированного солевого раствора (BSS) в витреальную полость, проводят окрашивание мембраны, выжидают 30 секунд и аспирируют краску с помощью экструзионной канюли, затем удаляют каплю ПФОС и приступают к удалению ВПМ, для этого сначала с помощью микропинцета в верхне височной зоне щипком отделяют микролоскут ВПМ от сетчатки и, захватив его пинцетом, отсепаровывают мембрану, продвигаясь по кругу путем перехватывания пинцетом впереди расположенной уже отсепарованной мембраны, при этом визуально контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 0,7-1,0 мм от края макулярного разрыва оставался интактным, далее, получив отсепарованную мембрану в виде чаши, основание которой фиксировано с наружными слоями сетчатки по краю разрыва, проводят добавочное деликатное отсепаровывание по кругу, уменьшая расстояние интактного участка от края разрыва до 0,1-0,2 мм при сильной адгезии мембраны и подлежащих слоев сетчатки и до 0,3-0,4 мм при слабой адгезии, после этого заводят витреотом и срезают им выделенную мембрану в виде чаши, продвигаясь от верхних участков к основанию чаши, не доходя до основания 0,2-0,3 мм, после удаления ВПМ тампонируют витреальную полость, замещая раствор BSS на воздух, затем с помощью канюли, установленной над разрывом, путем пассивной аспирации сводят края макулярного разрыва, далее блокируют макулярный разрыв аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмой.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в случае несмыкания краев разрыва путем пассивной аспирации по причине тракции выполняют радиальное рассечение интактного кольца и проводят повторное смыкание.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что во время работы витреотома используют режим - частота реза не менее 5000 резов в минуту; сила вакуума 50 мм рт.ст.