Способ ротоглоточного (орофарингеального) двукратного введения молозива недоношенным детям с экстремально низкой массой тела
Владельцы патента RU 2709258:
Федеральное государственное бюджетное учреждение "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ "НИИ ОММ" Минздрава России) (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к неонатологии, и может быть использовано для ротоглоточного трансбуккального введения молозива недоношенным детям с экстремально низкой массой тела. Для этого первое кормление сцеженным непосредственно в родовом блоке молозивом проводят через 30-40 минут после рождения. При этом молозиво вводят в ротовую полость ребенка вдоль слизистой правой и левой щек по направлению к ротоглотке с помощью одноразовой стерильной Пастеровской пипетки в объеме по 0,35 мл с каждой стороны в течение 2-х минут. Второе кормление нативным молозивом проводят в течение первых шести часов жизни по месту нахождения ребенка. Способ обеспечивает снижение инфекционно-воспалительных заболеваний в раннем периоде адаптации новорожденных за счёт создания условий, препятствующих колонизации кишечника условно-патогенной микрофлорой по достижении постконцептуального возраста 38-40 недель, обеспечивает создание условий для более длительного грудного вскармливания, способствует большей прибавке веса и массе тела при выписке. 6 ил., 2 табл.
Изобретение относится к области медицины, а именно неонатологии и может быть использовано для пероральной терапия новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), которые ввиду тяжести своего состояния при рождении не способны получать энтеральное питание в первые дни жизни.
Грудное молоко является лучшим источником питательных веществ, а исключительно грудное вскармливание рекомендовано Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в течение первых шести месяцев жизни новорожденного [http://www.who.int].
Кроме пищевых веществ, грудное молоко содержит множество иммунологических компонентов таких как: секреторный IgA, лактоферрин, факторы роста, лизоцим, муцин, цитокины (IFN- α, IFN- γ, IL-2, IL-6, IL-1b и др.) и др. [Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2012; 129:e827e41]. Многие из этих компонентов в наибольшей степени сконцентрированы в молозиве [Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2012; 129:e827e41.; Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении. Метод, письмо. Под ред. Е. Н. Байбариной, Д.Н. Дегтярева, В.И. Широковой. М. 2011. 70 с.; Rodriguez NA, Vento М, Claud ЕС, Wang СЕ, Caplan MS. Oropharyngeal administration of mother's colostrum, health outcomes of premature infants: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2015 Oct 12; 16:453. doi: 10.1186/sl3063-015-0969-6. PubMed PMID: 26458907; PubMed Central PMCID: PMC4603349.; Rodriguez NA, Meier PP, Groer MW, Zeller JM. Oropharyngeal administration of colostrum to extremely low birth weight infants: theoretical perspectives. J Perinatol 2009; 29(01):l-7].
Молозиво - это первый секрет, синтезируемый молочными железами, когда плотные соединения в эпителии желез еще открыты, посредством которых осуществляется парацеллюлярный перенос иммунных компонентов из кровотока матери в молозиво. Концентрация данных веществ в молозиве женщин, родивших раньше срока выше, т.к. процесс закрытия эпителиальных соединений желез у данной категории отсрочен по времени, по сравнению с женщинами, родившими в срок [Brandtzaeg Р: The secretory immunoglobulin system: Regulation and biological significance. Focusing on human mammary glands. Adv Exp Med Biol 2002; 503:1-16, Hsu YC, Chen CH, Lin MC, et al: Changes in preterm breast milk nutrient content in the first month. Pediatr Neonatol 2014; 55:449-454; Montagne P, ML, 
C, 
MC, Faure G. Immunological and nutritional composition of human milk in relation to prematurity and mother's parity during the first 2 weeks of lactation. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999; 29(l):75-80; Gephart SM, Weller M. Colostrum as oral immune therapy to promote neonatal health. Adv Neonatal Care. 2014; 14(1):44-51, Rodriguez NA, Vento M, Claud EC, Wang CE, Caplan MS. Oropharyngeal administration of mother's colostrum, health outcomes of premature infants: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2015 Oct 12; 16:453. doi: 10.1186/sl3063-015-0969-6. PubMed PMID: 26458907; PubMed Central PMCID: PMC4603349.]. Поэтому раннее начало грудного вскармливания может обеспечить наилучший рост, развитие и здоровье недоношенных детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [http://www.who.int].
В настоящее время ВОЗ вместе с ЮНИСЕФ и партнерами подчеркивают важность оказания содействия матерям в инициировании грудного вскармливания детей в решающий первый час их жизни. Контакт кожа к коже и прикладывание ребенка к груди стимулируют выработку грудного молока, в том числе молозива, называемого также «первой вакциной» ребенка, которое чрезвычайно богато питательными веществами и антителами. ВОЗ рекомендует начинать исключительное грудное вскармливание в течение первого часа после родов и продолжать его в течение 6 месяцев [(http://www.who.int/ru/news-room/events/detail/2018/08/01/default-calendar/world-breastfeeding--week--2018].
Однако, учитывая тот факт, что зачастую состояние детей с ЭНМТ после рождения очень тяжелое и требует стабилизации, становится невозможным раннее начало энтерального вскармливания. Поэтому орофарингеальное введение молозива, как альтернативный способ, может позволить улучшить перинатальные исходы у детей с ЭНМТ [Montagne Р, ML, e С, MC, Faure G. Immunological and nutritional composition of human milk in relation to prematurity and mother's parity during the first 2 weeks of lactation. J Pediatr Gastroenterol Nutr.l999; 29(l):75-80; Ronayne de Ferrer PA, Baroni A, Sambucetti ME, Lopez NE, Ceriani Cernadas JM. Lactoferrin levels in term and preterm milk. J Am Coll Nutr. 2000; 19(3):370-373].
Существует несколько теорий, которые объясняют защитные иммунные механизмы орофарингеального действия молозива:
1. Ряд цитокинов содержащихся в молозиве, в частности IL-6, стимулирует дифференцировку В - лимфоцитов в плазматические клетки, которые синтезируют секреторный IgA в обеспечении иммунной защиты [Bocci V, von Bremen K, Corradeschi F, Luzzi E, Paulesu L. What is the role of cytokines in human colostrum? J Biol Regul Homeost Agents 1991; 5(04):121-124].
2. Факторы роста TGFβ1 и TGFβ2, способствуют функциональному развитию слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, вместе с IL10 участвуют в формировании иммунной толерантности к антигенам пищи и микрофлоре пищеварительного тракта, подавляют процессы воспаления и способствуют регенерации поврежденных клеток кишечника [Тренева М.С., Мунблит Д.Б., Иванников Н.Ю., Пампура А.Н. Референтные значения (нормативы) уровней цитокинов молозива и грудного молока в женской популяции. Педиатрия Том: 93 Номер: 3 Год: 2014 Страницы: 41-45]
3. Секреторный IgA, поглощающейся непосредственно слизистой оболочкой ротовой полости, обеспечивает защитную функцию, препятствуя бактериальной колонизации различных локусов, что подтверждается наличием секреторного IgA в слюне, моче и фекалиях новорожденных, и [Field CJ. The immunological components of human milk and their effect on immune development in infants. J Nutr 2005; 135(01):1-4, Ogawa J, Sasahara A, Yoshida T, et al. Role of transforming growth factor-beta in breast milk for initiation of IgA production in newborn infants. Early Hum Dev 2004; 77(l-2):67-75].
4. IFN-a, содержащийся в молозиве, может поглощаться посредством слизистой оболочки полости рта, потенциально активируя лимфойдную систему кишечника через мукозо-ассоциированную лимфойдную ткань [Eid Р, Meritet JF, Maury С, Lasfar A,Weill D, ToveyMG. Oromucosal interferon therapy: pharmacokinetics and pharmacodynamics. J Interferon Cytokine Res 1999; 19(02):157-169, Lecciones JA, Abejar NH, Dimaano EE, et al. A pilot double-blind, randomized, and placebo-controlled study of orally administered IFN-alpha-n1 (Ins) in pediatric patients with measles. J Interferon Cytokine Res 1998; 18(09):647-652, Tovey MG, Meritet JF, Guymarho J, Maury C. Mucosal cytokine therapy: marked antiviral and antitumor activity. J Interferon Cytokine Res 1999; 19(08):911-921]
В зарубежной практике разрабатываются альтернативные способы орофарингеального введения молозива недоношенным детям с ЭНМТ в качестве защитной стратегии, в тот критический промежуток времени, когда невозможно раннее начало энтерального вскармливания. В отечественной литературе данных об альтернативных способах введения молозива нами не обнаружено.
Впервые в 2010 году Nancy A. Rodriguez et al. провели пилотное исследование орофарингеального введения молозива. Способ заключался в введении предварительно размороженного молозива с помощью туберкулинового шприца по 0,1 мл в течение 2 минут с каждой стороны щеки по направлению к ротоглотке каждые 2 часа, начиная с 48 часов жизни. Экспериментальное исследование показало, что ротоглоточное введение молозива было безопасно для детей с ЭНМТ. Во время проведения способа сатурация, частота сердечных сокращений, артериальное давление оставались стабильными. Введение молозива положительно воспринималось матерями. [Rodriguez NA, Meier РР, Groer MW, Zeller JM, Engstrom JL, Fogg L. A pilot study to determine the safety and feasibility of oropharyngeal administration of own mother's colostrum to extremely low-birth-weight infants. Adv Neonatal Care. 2010 Aug;10(4):206-12. doi: 10.1097/ANC.0b013e3181e94133. PubMed PMID: 20697221; PubMed Central PMCID: PMC2924875.].
Последующие испытания были проведены в Корее через 5 лет в 2015 году. В исследовании приняли участие новорожденные, родившихся менее 28 недель гестации с ЭНМТ. Исследование было двойным слепым, плацебо-контролируемым. Испытуемые получали по 0,1 мл, предварительно размороженного молозива или стерильной воды с каждой стороны щеки, не менее 10 секунд начиная с 48 часов жизни ребенка по достижению возраста 96 часов. Авторами продемонстрировано повышение концентрации лактоферрина в моче на 1-й неделе жизни, увеличение продукции секреторного IgA в слюне и сниженное содержание провоспалительного цитокина IL-β1 у новорожденных получивших орофарингеальное введение молозива, что указывает на активацию показателей врожденного иммунитета. Об эффективности использования данного способа свидетельствовало статистически значимое снижение частоты клинического сепсиса (50% против 92%, Р=0,003) в группе детей, получавших молозиво способом орофарингеального введения. Значимых различий в отношении частоты некротизирующего энтероколита, бронхолегочной дисплазии, вентилятор-ассоциированных пневмоний, тяжелых внутрижелудочковых кровоизлияний, ретинопатии и продолжительности госпитализации, смертности авторами не выявлено. Артериальное давление, частота сердечных сокращений, сатурация оставались стабильными при выполнении каждого введения [Lee J, Kim HS, Jung YH, Choi KY, Shin SH, Kim EK, Choi JH. Oropharyngeal colostrum administration in extremely premature infants: an RCT. Pediatrics. 2015 Feb; 135(2):e357-66. doi: 10.1542/peds.2014-2004. PubMed PMID: 25624376.].
В 2017 году R. Snyder et al. внесли дополнение в способ орофарингеального с учетом массы тела ребенка. Новорожденным с массой тела менее 1000 г, вводилось в ротоглотку по 0,05 мл молозива (всего 0,1 мл), детям с массой тела от 1000 до 1500 г по 0,1 мл с каждой стороны (всего 0,2 мл), каждые 2-4 часа в течение 5 дней. В результате проведенного исследования было выявлено, что технология безопасна для применения и не приводит к изменению жизненно важных показателей. Установлено, что дети, получившие технологию орофарингеального введения молозива, достоверно чаще получали в качестве энтерального питания грудное молоко в течение первых 6 недель жизни. В неонатальных исходах статистических различий не выявлено [Snyder R, Herdt A, Mejias-Cepeda N, Ladino J, Crowley K, Levy P. Early provision of oropharyngeal colostrum leads to sustained breast milk feedings in preterm infants. Pediatr Neonatol. 2017 Dec; 58(6):534-540. doi: 10.1016/j.pedneo.2017.04.003. Epub 2017 May 10. PubMed PMID: 28550982.].
В отличие от предыдущего исследования K.М. Glass et al. (2017) способ ротоглоточного введения молозива испытывалась на детях различного гестационного возраста и массы тела, объединенных в одну группу. Масса тела новорожденных варьировалась от 520 до 1420 г. Гестационный возраст колебался от 23 до 32 недель. Молозиво вводили с помощью специального апликатора с хлопковым наконечником по 0,2 мл каждые 3 часа. Установлено, что содержание секреторного IgA на 7 и 14 сутки жизни статистически значимо превышало показатели группы сравнения. Характер питания не отличался в обеих группах. Достоверных различий в формировании перинатальной патологии не выявлено [Glass KM, Greecher CP, Doheny КК. Oropharyngeal Administration of Colostrum Increases Salivary Secretory IgA Levels in Very Low-Birth-Weight Infants. Am J Perinatol. 2017 Dec; 34(14):1389-1395. doi: 10.1055/s-0037-1603655. Epub 2017 Jun 2. PubMed PMID: 28575910; PubMed Central PMCID: PMC5685905.].
Таким образом, данный альтернативный способ введения молозива может стать своеобразной иммунной терапией для недоношенных новорожденных.
Ближайшим аналогом заявляемого изобретения является способ Nancy А. Rodriguez et al. (2010).
Орофарингеальное введение молозива недоношенным новорожденным проводили каждые 2 часа, начиная с 48 часов жизни в течение 48 часов. Матери сцеживали молозиво в течение 24 часов после родов, по возможности в объеме 1,0 мл в стерильные контейнеры каждые 2-3 часа, в общей сложности 8 раз в день. Перед сцеживанием женщины обрабатывали гигиеническим способом руки. После сцеживания молозиво все образцы отправлялись в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН). В ОРИТН исследователи набирали образцы молозива, соблюдая правила асептики, в туберкулиновые шприцы по 0,2 мл в каждый шприц. Затем шприцы маркировались и замораживались. Перед введением молозиво размораживалось в теплой воде в течение 5 минут. Молозиво вводилось по 7 капель (по 0,1 мл) с каждой стороны щеки, направляя его к ротоглотке в течение 2 минут.
Недостатками, приведенных выше способов является позднее начало кормления - через 48 часов после рождения. Первичная микробная контаминация детей, рожденных через естественные родовые пути, осуществляется за счет микрофлоры влагалища матери, основу которой составляют лактобациллы. В отличие от этого большинство глубоко недоношенных детей, рождаются путем операции кесарева сечения, следовательно, подвергаются начальной контаминации бактериями из окружающей среды (микрофлора медицинских работников и кожи матери), следствием является высокий риск развития бактериальных инфекций. Кроме того, назначаемая с первых суток жизни, антибиотикотерапия, способствует нарушению колонизации кишечника нормальной микрофлорой и повышенному росту условно-патогенных микроорганизмов [Беляева И.А, Бомбардирова Е.П., Турти Т.В., Митиш М.Д., Потехина Т.В. Кишечная микробиота у недоношенных детей - современное состояние проблемы (обзор литературы). Педиатрическая фармакология. 2015; 12 (3):296-303].
Задачей изобретения является разработка способа ротоглоточного (трансбуккального) двукратного введения молозива недоношенным новорожденным, лишенная недостатков наиболее близкого аналога.
Технический результат: способ обеспечивает снижение инфекционно-воспалительных заболеваний в раннем периоде адаптации новорожденных, препятствует колонизации кишечника условно-патогенной микрофлорой по достижении постконцептуального возраста 38-40 недель, создает условия для более длительного грудного вскармливания, способствует большей прибавке веса и массе тела при выписке, чем недоношенные дети, которым не применялся способ ротоглоточного введения молозива.
Заявляется способ ротоглоточного (трансбуккального) двукратного введения молозива с экстремально низкой массой тела, отличающийся тем, что первое кормление сцеженным непосредственно в операционно-родовом блоке молозивом в объеме по 0,35 мл (7 капель) проводят через 30-40 минут после рождения путем введения в ротовую полость ребенка вдоль слизистой правой и левой щеки по направлению к ротоглотке одноразовой стерильной Пастеровской пипетки с каждой стороны в течение 2 минут, второе кормление нативным молозивом проводят в течение первых 6 часов жизни.
Изобретение поясняется иллюстрациями.
На Фиг 1. представлен процесс сцеживания молозива из груди матери новрожденного, непосредственно во время операции в родовом блоке, после извлечения ребенка.
На Фиг 2. представлен пластиковый контейнер для биоматериала, стерильный, одноразовый с крышкой, в упаковке, в который производится сцеживание молозива матери.
На Фиг. 3 представлена полиэтиленовая пипетка Пастера, объемом 1 мл, градуированная стерильная, одноразовая, в упаковке. Данной пипеткой производится введение молозива матери в ротоглотку новорожденного.
На Фиг. 4 проиллюстрированно ротоглоточное введение молозива в условиях оперативно-родового блока. Ребенок находится в условиях открытой реаниамционной системы Panda Warmer, проводится респираторная поддержка методом назального СРАР (nasal continuous positive airway pressure).
На Фиг. 5 и Фиг 6 представленно повторное (второе) ротоглоточное введение молозива. Ребенок находится в условиях клинического инкубатора (ИДН-03), проводится искусственная вентиляция легких.
Способ осуществляют следующим образом: сцеживание молозива из груди матери производится в родовом зале, после оперативного извлечения ребенка предварительно обработанными перед манипуляцией руками в стерильных перчатках в стерильный одноразовый пластиковый контейнер с крышкой. Манипуляцию проводит врач-неонатолог или акушерка. Первичное введение молозива выполняется через 30-40 минут после рождения ребенка и проведения необходимого комплекса первичной реанимации направленной на стабилизацию состояния. Сцеженное молозиво вводится в ротовую полость ребенка вдоль слизистой правой и левой щеки по направлению к ротоглотке с помощью одноразовой стерильной пастеровской пипетки в объеме по 0,35 мл (7 капель) с каждой стороны в течение 2 минут. Наконечник пипетки располагают непосредственно в ротовой полости ребенка. После введения молозива с правой стороны ротоглотки, наконечник необходимо направить вдоль левой щеки также к ротоглоточной области, и повторить введение аналогичного объема с той же скоростью. Повторное сцеживание молозива проводится по месту нахождения женщины в той же последовательности, и доставляется ребенку, в место его нахождения, второе введение выполняется в течение первых 6 часов жизни в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
По сравнению с существующими способ имеет следующие преимущества:
- молозиво женщин не подвергается замораживанию;
- введение молозива осуществляется с первых часов жизни ребенка;
- используется стерильная пастеровская пипетка, позволяющая, в отличие от туберкулинового шприца, проводить капельное введение молозива.
Способ был опробован на 19 новорожденных гестационного возраста 24-28 недель. В 1-ю группу составили 9 детей, при кормлении которых с момента рождения использовали способ ротоглоточного введения, 2-ю группу - 10 новорожденных не получающие молозиво путем ротоглоточного введения.
Группы были сопоставимы по гестационному возрасту и антропометрическим показателям (табл.1).
Примечание: p - уровень значимости между группами >0,05 во всех случаях.
Все недоношенные дети, родились в состоянии асфиксии умеренной и тяжелой степени Тяжелая степень асфиксии у детей 1-й и 2-й групп, отмечалась в 33,3% и в 30% случаев.
Примечание: p - уровень значимости между группами >0,05 во всех случаях. Статистически значимых различий между группами не выявлено.
В момент рождения и в первые часы жизни ребенок особенно беззащитен по отношению к агрессивным факторам окружающей среды, что обусловлено неактивностью адаптивного иммунитета и отсутствием способности к синтезу секреторного иммуноглобулина A (sIgA). В этот период особенно высока опасность инвазии микробов, связанная с бактериальной трансформацией патогенных микроорганизмов, во внутренние среды организма новорожденного ребенка. Своеобразным «зонтиком», защищающим младенца, является широкий спектр специфических и неспецифических факторов защиты, получаемых ребенком с первыми каплями молозива [Е.М. Булатова, Н.М. Богданова Становление кишечной микрофлоры в постнатальном периоде и ее значение в формировании адаптивного иммунного ответа и иммунологической толерантности Вопросы современной педиатрии / 2007 / ТОМ 6 / №3 / С. 53-61.].
Содержание slgA в молозиве и в грудном молоке в обеих группах не отличалось и составляло 44,95 (7,48-158,4) и 43,29 (2,76-160,93) г/л на 1-е сутки и 2,37 (1,55-3,19) и 1,87 (1,67-2,05) г/л на 7-10 сутки (р>0,05 в обоих случаях).
Проведенные исследования показали, что у детей, получавших молозиво с первых часов жизни (1-я группа) уровень C-реактивного белка - маркера воспалительного процесса, у детей 1-й группы на первые сутки жизни был в 2 раза ниже - 3,75 (2,0-5,37) против (9,82 (7,4-23,5) мг/л p=0,04. К завершению раннего неонатального периода (7 сутки жизни) у новорожденных 1-й группы не было зарегистрировано инфекционно-воспалительных заболеваний (сепсис, пневмония), по сравнению с детьми 2-й группы, у которых пневмония патология наблюдалась в 50% случаев.
Степень защиты от бактериальных и вирусных инфекций желудочно-кишечного тракта зависит от содержания sIgA, основная функция которого заключается в нейтрализации токсинов и вирусов, а повышенная продукция указывает на развитие инфекционного процесса.
Несмотря на то, что содержание sIgA в грудном молоке у детей 1-й группы статистически значимо не отличалось, однако в копрофильтратах новорожденных, содержание данного иммуноглобулина на 7-10 сутки жизни статистически значимо превышало показатели детей группы сравнения (6,88 (1,79-17,4) г/л против 0,53 (0,27-1,7) г/л.
Сниженное количество sIgA влечет за собой повышение колонизации слизистой оболочки кишечника условно-патогенной или патогенной микро флорой приводя к нарушению баланса нормофлоры.
В результате бактериологического исследования фекалий выявлено, что на 7-10-е сутки жизни у 87,5% и 66,7% новорожденных отсутствовала полостная кишечная микрофлора, что обусловлено проводимой антибактериальной терапии с первых суток жизни. У детей получавших молозиво кишечник был колонизирован в 2,7 раза реже, чем у новорожденных группы сравнения (12,5% против 33,3% случаев (p>0,05). К ПКВ 38-40 недель в большинстве случаев кишечник у детей был колонизирован грамотрицательной микрофлорой (в 75% и 66,7%). Однако, у детей 1-й группы условно-патогенные микроорганизмы не характерные для микробиоты толстого кишечника выделялись в 25% случаев (Кl. pneumoniae 107, S. maltohpilia 107 КОЕ/г), у детей 2-й группы условно-патогенные микроорганизмы обнаружены в 57,2% наблюдений (P. mirabilis 106, Кl. oxtoca 107, Кl. pneumoniae 107, Enterobacter cloacae 107 КОЕ/г), что в отсутствии или сниженном количестве строгих анаэробов диагностируется как дисбактериоз кишечника. Дети, при кормлении которых с момента рождения использовали способ ротоглоточного введения молозива, быстрее набирали массу тела и имели больший вес при выписке. Прибавка в массе тела за весь период нахождения в стационаре составила 1688,0 (1284-1930) г против 1077 (505-1369) г., p=0,015 Вес ребенка по достижению детей ПКВ 38-40 недель 2781,0 (2667,5-2942,5) г против 2111 (2000-2472) г, p=0,029, p=0,001.
Способ ротоглоточного трансбуккального введения молозива недоношенным детям с экстремально низкой массой тела, отличающийся тем, что первое кормление сцеженным непосредственно в родовом блоке молозивом проводят через 30-40 минут после рождения путем введения в ротовую полость ребенка вдоль слизистой правой и левой щек по направлению к ротоглотке с помощью одноразовой стерильной Пастеровской пипетки в объеме по 0,35 мл с каждой стороны в течение 2-х минут, второе кормление нативным молозивом проводят в течение первых шести часов жизни по месту нахождения ребенка.
