Способ реабилитации пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (хобл) при шейном эквиваленте дисфункции грудного отдела позвоночника с применением мануальных техник

Изобретение относится к медицине, медицинской реабилитации, санаторно-курортному делу, пульмонологии и мануальной терапии. В дополнение к базовой реабилитации используют последовательность мануальных техник с трехкратным повторением каждой техники с каждой стороны: релаксации верхней порции трапециевидной мышцы, релаксации разгибателей шейного отдела, сгибателей шейного отдела позвоночника, миофасциальной релаксации шейно-грудного перехода в виде двух этапов, релаксации лестничных мышц, большой грудной мышцы, релаксации большой круглой, подлопаточной и широчайшей мышц спины, мобилизации 1-го ребра, релаксации диафрагмы, мобилизации лопатки, релаксации дыхательной мускулатуры. Последовательность техник мануальной терапии проводят через день, курсом 5 процедур, чередуя через день с тракционной терапией шейного отдела позвоночника с помощью тракционного аппарата в вертикальном положении пациента – сидя, используя при этом динамический, интермиттирующий режим тракционного воздействия – с чередованием во время процедуры фаз тракционного напряжения и расслабления по 10 сек. При этом первоначальную тракционную нагрузку подбирают индивидуально – по появлению у пациента начального ощущения вытяжения, длительность первой процедуры тракционной терапии – 10 минут; на каждой последующей процедуре тракционной терапии эту нагрузку увеличивают индивидуально – до появления ощущения у пациента дискомфорта при тракции, и увеличивают длительность каждой последующей тракционной процедуры на 2 минуты от предыдущей, курс – 5 процедур тракционной терапии. Способ обеспечивает регресс клинической симптоматики у пациентов с ХОБЛ, улучшение функционального состояния основных, вспомогательных дыхательных мышц и диафрагмы, улучшение психоэмоционального состояния и переносимость физической нагрузки пациентами с ХОБЛ. 7 табл., 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, медицинской реабилитации, санаторно-курортному делу, пульмонологии и мануальной терапии и касается повышения эффективности реабилитации коморбидных состояний у пациентов.

При длительном течении хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и в период ее обострений прогрессирование обструкции, гипоксия способствуют увеличению работы дыхания, повышению потребления кислорода не только дыхательной мускулатурой, но и скелетными мышцами, снижается мышечная сила и работоспособность миокарда, наблюдается слабость дыхательной мускулатуры, в том числе диафрагмы (Волков А.И., Тимофеева А.В., 2010. Мещеряков И.И., 2011).

В формировании функциональных нарушений большое значение приобретает диафрагма. Как мышечный орган в условиях статической и динамической перегрузки она реагирует сокращением, ограничивается брюшной тип дыхания, оно приобретает грудной тип. Сокращение диафрагмы вызывает компенсаторные реакции со стороны различных органов и систем, имеющих с ней функциональные связи.

Одно из центральных мест в реабилитации принадлежит методам физической терапии, обладающим патогенетической направленностью лечебного действия. Курсовое использование физических факторов приводит к уменьшению клинико-функциональных нарушений, способствует формированию системных приспособительных реакций общего, очагового характера, стимуляции компенсаторных процессов, повышению резистентности организма (Кокосов А.Н., 1994; Клячкин Л.М. и др., 1997; Щегольков А.М. и др., 2009; Малявин А.Г., 2010; Айрапетова Н.С. и др., 2010, 2017). Для достижения терапевтического эффекта, как правило, недостаточно применения одного фактора. Повышения результатов лечения следует ожидать от совместного использования методов, действующих не только высокоэффективно, но и захватывая наибольшее число ключевых механизмов развития заболевания. Обосновано дополнительное включение в программы лечения пациентов с ХОБЛ немедикаментозных методов, способных оказывать корригирующее влияние на ключевые патогенетические механизмы заболевания (Айрапетова Н.С., 2017).

При этом сегментарно объединенные области тела взаимно влияют друг на друга благодаря нервным, эндокринным и гуморальным связям, что позволяет объяснить возникновение биомеханических нарушений в позвоночных двигательных сегментах при заболеваниях внутренних органов (Саморуков А.Е., 2007). Мышечная дистония приводит к перестройке функционального состояния нейромоторной системы, результатом которой является развитие функциональных блокад сегментов позвоночного столба, сопровождающихся спазмом мышц с фиксацией возникших двигательных нарушений сегментов и образованием постоянно действующих очагов раздражения (Левит К., 2000). Применение мануальной терапии, направленной на снятие функциональных блокад, нормализацию тонуса глубоких и поверхностных мышц, улучшает как нервно-мышечную проводимость, так и сосудистые реакции. Мануальная терапия на современном этапе оказалась эффективным методом лечения функциональных рефлекторных нарушений позвоночника и внутренних органов (Masausky C.S., 1988). Она используется как отдельно, так и в сочетании с физиотерапевтическими методами лечения, что повышает эффективность лечения заболеваний легких (Саморуков А.Е., 2012).

По современным представлениям в возникновении двигательных нарушений основное место отводят рефлекторному механизму. Обратимость этих нарушений позволяет считать их функциональными (Streetfland P., 1985), обусловленными дисбалансом вегетативной нервной системы. Считают, что блокада интервертебральных суставов развивается рефлекторно, из-за раздражения нервных окончаний в мышцах и связках, с изменением зазора в суставе, на функциональной основе. Позже в блокаду вовлекается соседний сустав, изменяется функция, а затем морфология (Левит К., 1993). В возникновении боли и двигательных нарушений особую роль играет состояние сегментарной мускулатуры, зависящее, в свою очередь, от ряда причин, включая изменения во внутренних органах, иннервируемых из данного сегмента (Иваничев Г.А., 1997).

Сегментарный аппарат играет важную роль как в рефлекторной регуляции соматических рефлексов, выражающихся в активации скелетных мышц, так и в регуляции внутренних органов, являясь центром висцеральных рефлексов. Между соматическими и висцеральными рефлексами установлено функциональное взаимодействие (моторно-висцеральные рефлексы Могендовича). Многие патологические состояния сопровождаются болью, иногда боль может вызывать или усугублять те или иные состояния. В 1881 году Гед разделил боль на первичную и вторичную, на острую и хроническую. Хроническая боль возникает через 20-30 сек от момента раздражения, суммируется по интенсивности, затем расширяется зона ее восприятия. В результате вторичной боли возникает тоническое сокращение мышц, тормозится активность репаративных процессов, развитие коллатералей, развивается тканевая гипоксия и ацидоз, изменяется трофика тканей (Лиев А.А., Иваничев Г.А., 1994). Хроническая боль является дезадаптирующей, дезинтегрирующей в деятельности многих функциональных систем, вторичная боль генерируется как поверхностными рецепторами, так и расположенными во внутренних органах. В задних рогах спинного мозга ноцициптивный сигнал может усиливаться или ослабевать, в результате переключения на соседние нейроны. При активации полимодальных клеток возможны переходы болевых сигналов на моторные, дермальные или вегетативные нейроны, в результате чего устанавливаются висцеромоторные, висцеро-дермальные, висцеро-висцеральные, дермато-висцеральные функциональные связи, часто патологические. Восходящий поток ноцициптивной импульсации включает также сосудодвигательные, дыхательные, и гуморальные реакции, в то время как ноцицептивная и проприоцептивная афферентация тесно связаны как в структурном, так и в функциональном отношениях (Иваничев Г.А., 1997).

Боль - симптом не только различных острых и хронических патологических процессов, но и сложный психофизиологический феномен, вовлекающий механизмы регуляции, формирования эмоций, моторные, гуморальные и гемодинамические проявления (Исаев В.Н., 1995). Участие периферических, сегментарных и субсегментарных структур включает в себя нейрофизиологические механизмы боли. Рефлекторной теории возникновения мышечных синдромов придерживаются многие авторы. Патологическая ирритация, из какого бы очага она ни исходила, ведет к повышению тонуса мышц (Попелянский Я.Ю., 1984). Боль вызывает активацию симпатического отдела вегетативной нервной системы, усиливает выделение адреналина, стимулирует синтез холинэстеразы, адаптационно-трофическая функция симпатической иннервации распространяется на гладкую мускулатуру сосудистой системы и поперечно-полосатую мышечную ткань (Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А., 1995). Возникновению напряжения (спазма) отдельных мышц или мышечных групп может способствовать и патология внутренних органов (Михайлов А.М., 2000). Мышечное напряжение и локальную боль считают взаимообусловленным процессом (Simons D, Travel I., 2000).

Наличие и сохранение боли способствует дальнейшему усилению тонуса мышц, и таким образом механизм спонтанных болей является автономным. В свою очередь длительно существующий гипертонус может вызвать миогенную ишемию, вследствие расстройства микроциркуляции, с последующим ацидозом тканей и накоплением продуктов межуточного обмена, которые вызывают раздражение болевых рецепторов (Хабиров Ф.А., 1995). Локальные нарушения могут вызывать вторичные биохимические и даже патоморфологические изменения в мышцах. Мышечный компонент может быть выражен без участия связочного, суставного и дискогенного.

К ведущим патогенетическим механизмам миофасциального болевого синдрома, независимо от этиологического фактора, относятся локальная вазомоторная дисфункция и рефлекторные тонические изменения в мышце или ее ограниченном участке. Важнейшими звеньями являются искажение проприоцептивной информации от мышцы, находящейся в гипертонусе, возникновение остаточного напряжения, снижение порога возбудимости афферентного звена, нарушение магний-кальциевого обмена, вторично возникающие нарушения микроциркуляции. Длительно существующий гипертонус вызывает ишемию вследствие расстройства микроциркуляции, с последующим ацидозом ткани и накоплением продуктов обмена, которые вызывают болевые ощущения. При длительном существовании активной миофасциальной триггерной точки происходит гибель мышечных волокон, начинается их замещение соединительной тканью. В последующем, при появлении провоцирующих факторов (перегрузки, растяжения мышцы, переохлаждения) такой участок легко становится активной миофасциальной триггерной точкой возникновения боли.

В условиях бронхиальной обструкции в дыхательных движениях участвует вспомогательная мускулатура, работающая на опускание ребер на выдохе (задняя зубчатая, подвздошно-реберная мышца поясницы, мышцы передней брюшной стенки и квадратная мышца поясницы). Работа в длительной статической нагрузке с минимальным динамическим компонентом ведет к формированию локальных мышечных гипертонусов, миодистрофических состояний, являющихся дополнительным очагом висцеро-вертебральной импульсации.

Мышцы респираторной системы становятся неспособны осуществлять свою насосную функцию, усугубляя тем самым процессы вентиляции и газообмена. Утомление респираторных мышц у пациентов с ХОБЛ возникает в результате значительного повышения выполняемой ими работы, в связи с увеличением механического сопротивления легочной ткани и дыхательных путей и частоты дыхания, уменьшением растяжимости легких и времени отдыха респираторных мышц, низким стоянием купола диафрагмы с уменьшением амплитуды ее движения (Bellemare F., 1984). Эти изменения способствуют развитию имеющихся и появлению новых нарушений биомеханики в позвоночных двигательных сегментах шейного отдела позвоночника и грудной клетки в виде функциональных блоков, реберно-позвоночных, реберно-поперечных и реберно-грудинных сочленений, формирования регионального постурального дисбаланса мышц.

В патогенезе вертеброгенных нарушений имеет определенное место состояние регионарного кровообращения. Циркуляция крови в позвоночном канале также связана с патологическими процессами в этой области, в частности, дыхательной системы. Венозное снабжение позвоночника из внутреннего и наружного венозных сплетений, отсутствие клапанов в венах спинного мозга обусловливают возможность возникновения венозного застоя, поддерживающего сегментарные нарушения. Мышцы являются экраном, на котором отражается состояние иннервируемых данным сегментом внутренних органов, и наоборот.

Таким образом, вертебро-висцеральная концепция мануальной терапии лежит в основе рефлекторных нарушений функции внутренних органов, в том числе и легких. Нормализация функций внутренних органов посредством мышечной работы, реализуемая через гуморальную, эндокринную, рефлекторные системы, доказана теорией и практикой физической культуры и спорта. Посредством мышечной работы происходит активация трофических процессов в целом и во внутренних органах, посредством проприоцептивно-вегетативного взаимодействия в пределах сегмента. Поэтому проблемы реабилитации больных с заболеваниями внутренних органов с помощью методов мануальной терапии весьма актуальны.

В работе J. Barral, 1998, предложена схема связей, существующих между различными элементами системы органов движения и внутренними органами, включающими в себя висцеро-висцеральные, мышечно-висцеральные, фасцио-висцеральные и костно-висцеральные связи. Ноцициптивная импульсация от иннервируемого сегмента при лечении функциональных блокад позвоночно-двигательных сегментов оказывает влияние на нервные импульсы, идущие к внутренним органам. Воздействие с помощью мобилизации и постизометрической релаксации (ПИР) на сегменты С0-С1 и С1-С2 приводит к снижению артериального и диастолического давления у лиц, страдающих гипертонической болезнью. Устранение функциональных блокад в грудном отделе позвоночника приводит к улучшению показателей сердечной деятельности, повышению толерантности к физической нагрузке, нормализации гемодинамики. Уменьшение болевого синдрома способствует улучшению течения различных заболеваний внутренних органов (Войтаник С.А., 1987).

Мануальная терапия оказывает положительное влияние на церебральную гемодинамику и биоэлектрическую активность головного мозга, отмечена положительная динамика показателей микроциркуляции у пациентов с болевыми синдромами в поясничном отделе позвоночника.

Диафрагма является основной инспираторной мышцей, обеспечивающей в состоянии покоя 90% дыхательного объема (ДО). При нормальном легочном объеме диафрагма оказывает на реберные стенки грудной клетки двоякое действие. Во-первых, обладает инспираторным действием, так как ее волокна прикрепляются к нижним ребрам и направлены вверх параллельно от реберной клетки. Сокращение волокон ведет за собой приподнимание ребер и увеличение объема грудной клетки. Во-вторых, при сокращении диафрагмы снижается плевральное давление, что обусловливает тенденцию к смещению верхней части реберной клетки внутрь - это экспираторное действие на реберную (грудную) клетку.

Реберные и позвоночные части диафрагмы действуют на грудную клетку по-разному (De Troyer, 1982). Реберная часть диафрагмы обладает прямым инспираторным действием на нижний отдел грудной клетки, сокращение этой части диафрагмы ведет к увеличению размеров нижней части грудной полости. Сокращение позвоночной части диафрагмы не оказывает никакого влияния на размеры грудной клетки. В норме реберная и позвоночная части диафрагмы работают параллельно. Их суммарное усилие равно сумме сил, развиваемых каждой из частей диафрагмы. При гипервентиляции диафрагма уплощается, сложения сил не получается. Сокращение диафрагмы ведет к увеличению давления в брюшной полости и укорочению инспираторных межреберных и шейных вспомогательных мышц.

На силу сокращений межреберных мышц влияют геометрия грудной клетки и величина легочного объема. К вспомогательным дыхательным мышцам относятся лестничные, грудинно-ключично-сосцевидные, при сокращении этих мышц поднимается 1-е ребро и грудина. Абдоминальные мышцы являются экспираторными (Bonssos, 1985), при их сокращении происходит смещение стенки живота вниз, диафрагма смещается в грудную полость, и, соответственно, объем легких уменьшается.

Механизм внешнего дыхания и вентиляции легких обеспечивается попеременным изменением объема грудной клетки за счет движения ребер и диафрагмы. При вдохе ребра совершают ротацию в вертеброкостальных сочленениях, при выдохе ребра опускаются, уменьшается объем грудной клетки. Во время вдоха давление в грудной клетке постепенно падает, увеличивается внутрибрюшное давление, внутри грудной полости сосуды расширяются, а сосуды брюшной полости суживаются. Такие изменения объемов сосудов между брюшным и грудным отделами венозного русла создают эффект засасывания в них крови из верхней и нижней полой вены.

Малые экскурсии грудной клетки уменьшают легочную вентиляцию, в частности ЖЕЛ, уменьшают градиент давления между грудным и брюшным отделами венозного русла, что ведет к депонированию крови в бассейне нижней полой вены. Таким образом, легочная вентиляция, как и венозный возврат, зависят от попеременного увеличения и уменьшения объема грудной клетки. Если механическим воздействием моделировать изменения объема грудной клетки, то такие воздействия моделируют биомеханику дыхания. При механическом воздействии на грудную клетку в области реберно-позвоночных сочленений происходит пассивная ротация ребер в этих сочленениях, уменьшится объем грудной клетки, возрастет давление в воздухоносных путях легких. После прекращения давления на грудную клетку упругие силы мышечно-связочного аппарата будут стремиться вернуть ребра в исходное положение, и произойдет пассивный вдох, это приведет к усилению экскурсии грудной клетки, возрастанию ЖЕЛ, увеличению градиента давления между грудным и брюшным отделами венозного русла, улучшению венозного возврата, перераспределению крови в сосудистом русле и увеличению тканевого кровотока.

В то же время напряжение на уровне шейно-грудного перехода приводит к ограничению подвижности 6, 7-го шейного и 1-го грудного позвонков, 1-го ребра и ключицы. Это напряжение оказывает влияние на вегетативную систему, раздражая нижний шейный ганглий, влияя на кровообращение на уровне головы и верхних конечностей. Ограничение подвижности на уровне затылочной кости и 1-го шейного позвонка приводит к напряжению мембран, что нарушает внутримозговой кровоток, особенно венозный на уровне кавернозного и коронарного синусов. Блокирование реберно-поперечных сочленений средне-грудного отдела приводит к ограничению экскурсий легких. Таким образом, возникает недостаточность легочной вентиляции, ограничение диафрагмального и межреберного дыхания. Ограничение дыхательных движений грудной клетки в нижних отделах сопровождается снижением глубины вдоха, ухудшением вентиляции легочных сегментов и уменьшением эффективности кашлевых рефлексов. При дисфункции дыхательной диафрагмы обнаруживается компенсаторная перегрузка лестничных мышц, дополнительных дыхательных мышц, уменьшение присасывающего действия грудной клетки, дисфункции грудино-реберных сочленений, ограничение люфтовой подвижности грудины. Тугоподвижность, скованность мышц шейного, грудного отдела позвоночника и плечевого пояса приводят к кифозированию грудной клетки, укорочению лестничных мышц, верхней трапециевидной мышцы, большой и малой грудных мышц, приводящих мышц плеча. Изложенное позволяет трактовать подобные нарушения как шейный эквивалент дисфункции грудного отдела позвоночника, что является довольно характерным для пациентов с ХОБЛ.

Таким образом, налицо имеющаяся взаимосвязь функционального состояния дыхательной системы организма и элементов соответствующих двигательных сегментов позвоночника, нарушения которых могут быть устранены посредством мануальных техник.

Мануальная терапия - метод механического воздействия на определенные элементы двигательного сегмента позвоночника с целью устранения биомеханических нарушений, нормализации межпозвонковых соотношений, устранения патологических миофиксаций, болевого синдрома. Помимо прямого воздействия на нервную систему, изменения в позвоночнике вызывают рефлекторные сдвиги со стороны внутренних органов, мышечной, сосудистой систем и - опосредованно - со стороны опорно-двигательного аппарата, иммунной, микроциркуляторной систем.

Важным в патогенезе дорсопатий является изменение симпатического висцеротрофического обеспечения позвоночного столба с усилением симпатоадреналовых воздействий на систему микроциркуляции, а также фактор ослабления симпатической иннервации в тканях позвоночно-двигательных сегментов. Это приводит к развитию тканевой гипоксии в структурных элементах на фоне спазма или дилатации артериол, что, в свою очередь, является причиной снижения объема поступления лекарственных веществ к тканям позвоночника при приеме медикаментов, а также снижает способность поврежденных тканей к восстановлению (Бойцов И.В., Белоусов Г.Е., 2013). По сути, этот механизм представляет собой биологическую обратную связь, возникающую в процессе тех или иных нарушений.

Причинами формирования вертеброгенной висцеропатии при таком широко распространенном в последнее время заболевании, как остеохондроз грудного отдела позвоночника, является нарушение вегетативной иннервации внутренних органов вследствие ирритации или компрессии вегетативных образований. Расположение пограничного симпатического ствола вблизи позвоночника делает возможным раздражение вегетативных ганглиев дистрофически измененным межпозвонковым диском или краевым остеофитом, а также формированием постоянного очага патологической импульсации.

Известен способ реабилитации пациентов с бронхолегочной патологией инфекционного генеза, в том числе COVID-19 (RU 2745697 C1, 30.03.2021, ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России). Осуществляют компрессию через систему соединений пневмоманжет с компрессионной станцией. Режимы работы аппарата позволяют выбрать компрессию в пневмоманжетах 3-х уровней. Режим компрессии грудной клетки и, следовательно, активность пациента увеличивают постепенно от первой к последующим процедурам. На первой процедуре компрессия задается на 1-м уровне, на 2-й процедуре - на втором, на 3-й процедуре и последующих компрессия соответствует 3-му уровню. Настройки работы аппарата позволяют изменять длительность фаз компрессии и декомпрессии грудной клетки. Воздействие низкочастотным вибратором начинают проводить с 3-й процедуры. Низкочастотный вибратор устанавливают в проекции ножек диафрагмы справа и слева от позвоночника на уровне реберной дуги. Воздействие им производят синхронно с работой компрессионной станции по нагнетанию воздуха в систему на протяжении цикла выбранной длительности. Перед выполнением процедуры пациент получает инструкцию к выполнению - при компрессионном воздействии через пневмоманжету пациент должен сделать вдох в направлении компрессии грудной клетки. При паузе в работе аппарата выполняется выдох через сомкнутые трубочкой губы. Курс - 10 процедур. Способ увеличивает функциональные возможности дыхательной мускулатуры с развитием максимальных компенсаторных возможностей за счет рекрутирования большего объема легочной ткани в газообмен и обеспечивающего вторичную профилактику возникновения осложнений бронхолегочной системы. Однако нет данных о его пригодности для эффективной реабилитации пациентов с ХОБЛ на фоне цервикобрахиалгий, дисфункций шейно-грудного отдела позвоночника.

Известен также способ комплексного лечения и реабилитации пациентов с ХОБЛ (Будылин С.П. Комплексное лечение больных хроническими обструктивными болезнями легких с применением миофасциальных техник мануальной терапии и хлоридно-натриевых ванн. Автореф. дисс…к.м.н. М, 2015, 23 с.), который может быть рассмотрен в качестве ближайшего аналога, прототипа изобретения. У пациентов группы опыта применяли комплекс из миофасциальных техник мануальной терапии и хлоридно-натриевых ванн концентрацией 40 мг/л. Все пациенты также получали базисную медикаментозную терапию: бронхолитики, муколитики, антибактериальную терапию. Эффективность такой комплексной терапии для пациентов с ХОБЛ была подтверждена, однако, в работе отсутствовали данные о возможностях и эффективности такого воздействия при сочетании ХОБЛ с синдромом цервикобрахиалгии, шейным эквивалентом дисфункции грудного отдела позвоночника.

Техническим результатом предлагаемого способа является быстрый регресс клинической симптоматики у пациентов с ХОБЛ за счет увеличения микроциркуляции, устранения застойных явлений в микроциркуляторном русле, улучшения иммунного статуса пациентов по показателям гуморального и клеточного звеньев иммунитета. Улучшается функциональное состояние основных, вспомогательных дыхательных мышц и диафрагмы, что проявляется улучшением бронхиальной проходимости, значений объема форсированного выдоха за 1 мин (ОФВ 1), увеличением максимального объема скорости выдоха. При этом также улучшается психоэмоциональное состояние и переносимость физической нагрузки пациентами с ХОБЛ. Положительные эффекты сохраняются не менее года.

Для достижения данного технического результата предлагается способ реабилитации пациентов с ХОБЛ в сочетании с дисфункцией шейно-грудного отдела позвоночника (или шейным эквивалентом дисфункции грудного отдела позвоночника, с учетом причинно-следственных связей развивающихся нарушений в этой области), включающий использование мануальных техник.

В качестве мануальных техник проводят следующую их последовательность, с трехкратным повторением каждой техники с каждой стороны.

1.Техника релаксации верхней порции трапециевидной мышцы: исходное положение (ИП) пациента - сидя, врач стоит позади пациента, кистью руки фиксирует область его надплечья и плечевого сустава с одной стороны и смещает плечо в каудальном направлении до ощущения возникновения барьера под кистью.

Пациент при этом оказывает на вдохе сопротивление врачу, поднимая плечи, на выдохе пациент расслабляется, и врач при этом увеличивает смещение плеча вниз, до ощущения возникновения нового барьера.

2. Техника релаксации разгибателей шейного отдела: ИП пациента - сидя спиной к врачу, врач, стоя позади пациента, обхватывает голову пациента так, чтобы большие пальцы обеих кистей располагались на основании затылочной кости навстречу друг другу, а остальные пальцы обхватывали голову веерообразно, затем врач выполняет флексию головы вперед до ощущения под рукой сопротивления разгибателей шейного отдела позвоночника.

При этом на вдохе пациент пытается выпрямить голову и шею, против сопротивления врача, на выдохе - расслабление пациента, при котором врач увеличивает флексию головы до ощущения возникновения под пальцами барьера.

3. Техника релаксации сгибателей шейного отдела позвоночника: ИП - пациент сидит, врач стоит позади и одной кистью захватывает спереди и сбоку голову и шейный отдел пациента с одной стороны и, помогая второй рукой, проводит ротацию шеи пациента в противоположную сторону до ощущения под рукой возникновения барьера.

При этом на вдохе пациент сопротивляется действиям врача, на выдохе пациент расслабляется, а врач продолжает ротацию шеи до ощущения под рукой возникновения нового барьера.

4. Техника миофасциальной релаксации шейно-грудного перехода в виде двух этапов:

А) ИП - пациент сидит спиной к врачу, врач фиксирует зоны кожной проекции поперечных отростков 7-го шейного позвонка большими пальцами обеих рук и оказывает ими давление вглубь тканей пациента в вентральном направлении, до ощущения под пальцами возникновения барьера, остальные пальцы располагают на надплечьях пациента в направлении кпереди, под ключицы, погружаясь под них каудальнее при каждом выдохе пациента в течение 3-х дыхательных циклов; затем врач большими пальцами обеих рук выполняет в области 7-го шейного позвонка растяжение тканей кнаружи и скручивание - для этого большой палец одной руки продвигает в краниальном направлении, другой - в каудальном, до ощущения под пальцами возникновения барьера, затем направление растяжения и скручивания меняют на противоположное.

Б) ИП - пациент сидит спиной к врачу, врач указательными и большими пальцами обеих рук на выдохе пациента осуществляет давление в вентро-медиальном направлении по обеим сторонам от 7-го шейного позвонка.

5. Техника релаксации лестничных мышц: ИП - пациент сидит, врач, стоя позади него, большими пальцами обеих рук осуществляет давление на середину каждой трапециевидной мышцы, смещая ее ткани одновременно каудальнее и медиально к позвоночнику до ощущения возникновения под пальцами барьера, остальные пальцы рук лежат на надплечьях пациента и одновременно осуществляют давление каудальнее и медиально до ощущения возникновения под пальцами барьера.

6. Техника релаксации большой грудной мышцы: ИП - пациент сидит, врач, стоя позади него, кистью одной руки фиксирует место прикрепления грудинной порции большой грудной мышцы к грудине и ребрам с одной стороны, другой рукой осуществляет отведение руки пациента с той же стороны и далее производит на эту руку давление, смещая ее дорзальнее до ощущения возникновения сопротивления пациента.

При этом на вдохе пациент оказывает сопротивление действиям врача, затем пациент расслабляется на выдохе, и на выдохе пациента врач увеличивает давление на руку пациента дорзально до возникновения ощущения под своей кистью нового барьера.

7. Техника релаксации большой круглой, подлопаточной и широчайшей мышц спины: ИП - пациент сидит, врач стоит за его спиной и удерживает одно его плечо горизонтально, при этом предплечье пациента согнуто в локтевом суставе под 90° и удерживается в этом положении другой рукой пациента; врач проводит ротацию этого плеча кнаружи, пациент при этом на вдохе оказывает сопротивление врачу, на выдохе пациент расслабляется, а врач продолжает ротацию до возникновения ощущения под руками барьера.

8. Техника мобилизации 1-го ребра: ИП - пациент сидит, врач стоит сзади него, основанием указательного пальца сверху фиксирует 1-е ребро с одной стороны груди у основания шеи и смещает ребро каудально, до возникновения ощущения под пальцем барьера, одновременно кистью другой руки с противоположной стороны выполняет ротацию головы в сторону упомянутого ребра до ощущения возникновения барьера, на вдохе пациент оказывает сопротивление действиям врача, а на выдохе расслабляется, во время чего врач производит дальнейшее одновременное каудальное смещение 1-го ребра и ротацию головы пациента.

9. Техника релаксации диафрагмы: ИП - пациент лежит на кушетке на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, стопы стоят на кушетке; врач, стоя сбоку от пациента, большими пальцами обеих рук надавливает на выдохе пациента через его брюшную стенку на диафрагму с одной стороны в области ее прикрепления к реберной дуге, остальные пальцы рук врача расположены сверху на ребрах пациента, и на каждом выдохе пациента врач усиливает давление на диафрагму в той же области, в течение трех дыхательных циклов.

10. Техника мобилизации лопатки: ИП - пациент сидит, врач, стоя позади него, проникает большим пальцем одной руки за внутренний край лопатки пациента - между лопаткой и грудной клеткой, совершая на каждом выдохе пациента в течение трех дыхательных циклов этой рукой движения вглубь тканей пациента, до возникновения под рукой ощущения отделения внутреннего края лопатки от грудной клетки; при этом кисть другой руки врача находится на одноименном надплечье пациента, совершая одновременное давление каудально в направлении той же лопатки.

11. Техника релаксации дыхательной мускулатуры, состоящая из этапов:

А) Техника мобилизации ребер: ИП - пациент сидит с заведенной за затылок согнутой рукой, врач стоит позади пациента, одну руку он помещает на реберную дугу пациента, одноименную стороне его заведенной руки, а второй рукой фиксирует заведенную руку пациента в области локтя и на выдохе пациента осуществляет давление на эту руку пациента в медиальном направлении - к его голове, на вдохе пациент оказывает сопротивление действиям врача.

Б) Техника мобилизации ребра из положения на животе: ИП - пациент лежит на животе на кушетке, врач располагает на парных ребрах пациента - поочередно с 7-го по 12-е на спине - свои большие пальцы обеих рук, на выдохе пациента врач оказывает ими давление на ребра пациента вентро-медиально.

В) Техника релиза в области реберно-грудинных и реберно-позвоночных сочленений: ИП - пациент сидит, врач стоит позади пациента, пальцы одной его руки фиксируют место сочленения ребра с грудиной пациента на одной стороне, осуществляя на выдохе пациента давление дорзально, а пальцы второй руки врача одновременно фиксированы на месте сочленения этого же ребра с позвоночником на той же стороне тела и осуществляют давление вентрально навстречу первой руке; технику проводят последовательно для каждого из ребер с 3-го по 9-е.

12. Техника очищения бронхов от накопившегося в них секрета: ИП - пациент сидит, врач стоит позади пациента и обеими руками сдавливает его грудную клетку спереди назад - во фронтальной плоскости на выдохе, и затем максимально возможно резко отпускает руки в начале вдоха пациента.

Всю последовательность техник мануальной терапии проводят через день, курсом 5 процедур, чередуя через день с тракционной терапией шейного отдела позвоночника с помощью тракционного аппарата в вертикальном положении пациента - сидя, используя при этом динамический, интермиттирующий режим тракционного воздействия - с чередованием во время процедуры фаз тракционного напряжения и расслабления по 10 сек, при этом первоначальную тракционную нагрузку подбирают индивидуально - по появлению у пациента начального ощущения вытяжения, длительность первой процедуры тракционной терапии - 10 минут; на каждой последующей процедуре тракционной терапии эту нагрузку увеличивают индивидуально - до появления ощущения у пациента дискомфорта при тракции, и увеличивают длительность каждой последующей тракционной процедуры на 2 минуты от предыдущей, курс - 5 процедур тракционной терапии.

Таким образом, реабилитационное воздействие проводили комплексом последовательных мануальных техник.

Дополнительную тракционную терапию мы проводили на аппарате Трактайзер, хотя возможно использование любого подходящего тракционного аппарата, пригодного для вертикального вытяжения шейно-грудного отдела позвоночника в положении пациента сидя. Тракционное воздействие проводят в динамическом режиме - с чередованием фаз тракционного напряжения и расслабления. Такой режим вытяжения является наиболее эффективным для расслабления и укрепления мышц.

Тракционная система TRACTIZER (Трактайзер), производство Minato (Япония) предназначена для люмбального и цервикального вытяжения позвоночника по заданной программе (http://www.rosmed.ru/scatalog/show/12525/Trakcionnaya_sistema_TRACTIZER_Traktayzer). Тракционную терапию используют в физиотерапии в соответствии с методиками вытяжения для устранения напряжения в межпозвоночных дисках и расслабления мышц и связок, уменьшения отеков и локального воспаления, восстановления микроциркуляции и снятия мышечного спазма в позвоночнике.

Тракционный блок упомянутого аппарата оснащен двумя электромеханическими устройствами для натяжения тракционных шнуров. Встроенный процессор управляет режимом тракции по заданной программе. Имеются блокировки от постороннего вмешательства и превышения установленной предельной нагрузки. Для экстренной остановки процесса тракции у пациента имеется пульт выключения. Панель управления на каждый тракционный узел оснащена жидкокристаллическими индикаторами, показывающими состояние процесса тракции в реальном времени. Имеется подогрев кушетки в области поясницы и подогрев верхнего плечевого пояса. Температура регулируется. Возможно несколько режимов тракции, регулировка тракционной нагрузки, время ее задержки, ослабления, общего времени процедуры.

Индикатор лечения на верхней стойке указывает процесс работы аппарата. Кушетка оснащена механизмом скольжения в соответствии с процессом тракции. Имеются фиксаторы плеч, поясничный корсет и ремни для цервикальной тракции. Путем изменения высоты и угла среднего блока регулируется область воздействия тракционного процесса.

Для цервикальной тракции используют соответствующее сиденье аппарата, корсет и шейный подогревающий аппликатор. Вытяжение осуществляют с помощью второго тракционного узла. Поэтому одновременно можно обслужить сразу двух пациентов.

Для вытяжения шейного отдела позвоночника применяют вертикальную тракцию, что более корректно с точки зрения анатомии. Во избежание стресса, для уменьшения напряжения используют подогреваемый воротник.

Процесс вытяжения регулируют с помощью встроенного компьютера. Основные элементы работы его программы (сила нагрузки, время, длительность отдыха) можно легко поменять даже в процессе тракции. В процессе лечения во избежание перенапряжения связок применяется прерывистое и импульсное вытяжение. Цикл программы вытяжения предусматривает приложение кратких импульсов силы в момент приложения основной нагрузки. Происходит эффект закрепления результатов вытяжения.

В целях безопасности имеются два экстренных выключателя. Пациент держит выключатель в руке и одним нажатием клавиши может остановить процесс. Вытяжение прекращается, и нагрузка снижается.

При вытяжении направление тракции легко регулируют с помощью подвижных штанг, регулируя по высоте и углу подвижного блока. Скользящая секция устраняет трение тела пациента о поверхность при вытяжении. Плечевые держатели комфортно фиксируют пациента.

Применение режимов подогрева в значительной степени снимает болевой синдром и расслабляет мускулатуру. Степень подогрева кушетки и шейного воротника регулируют независимо.

Большой и удобный жидкокристаллический графический дисплей обеспечивает постоянный визуальный контроль параметров и простое управление процессом лечения.

Известна также тракционная система серии «ОРМЕД» (https://www.umj.com.ua/article/64115/trakcionnaya-terapiya-s-pomoshhyu-apparatov-serii-ormed-lechebnoe-vozdejstvie-pri-vytyazhenii-pozvonochnika). Основной механизм действия вытяжения заключается в декомпрессии анатомических структур позвоночного столба. Опыт применения этого метода подтверждает его высокую эффективность, а тенденции развития медицинских технологий указывают на перспективность широкого внедрения в лечебную практику методов и режимов вытяжения позвоночника, проводимых на тракционных аппаратах. Так, купировать болевой синдром возможно уже на первой процедуре.

Вытяжение позвоночника можно подразделить на горизонтальное и вертикальное, а также вытяжение на наклонной плоскости; шейное, грудное и поясничное; зависимые от ритма воздействия: непрерывные (постоянные) и прерывистые, интермиттирующие (циклические) тракции (с помощью различных аппаратов возможны все виды указанных тракций).

Непрерывные (постоянные) тракции оказывают в основном декомпрессионное воздействие. Прерывистые тракции характеризуются постепенно увеличивающейся тягой, максимальный уровень которой удерживается в течение нескольких минут, затем тяга постепенно уменьшается, вплоть до полного расслабления. Прерывистая тракция более эффективна, чем непрерывная; воздействие на пациента при этом менее резкое и интенсивное.

Суть интермиттирующего вытяжения в том, что быстрая тракция, выполняемая на протяжении различных периодов (сила тракции/напряжения также варьирует), сменяется быстрой релаксацией, то есть выполняется вытяжение в заданном ритме. Наряду с воздействием на костно-суставно-связочный аппарат интермиттирующая тракция/напряжение избирательно воздействует на уровне мягких тканей (глубокие мышцы и др.) наподобие насоса, что способствует улучшению кровообращения. Причем продолжительность вытяжения повышается в активную фазу (продолжительность 10-20-30 сек) и снижается в пассивную фазу (продолжительность 15-10-5 сек). Возможны и другие режимы интермиттирующего вытяжения, которые в тракционных аппаратах задают программно. Прерывистые и интермиттирующие (циклические) режимы вытяжения на практике достаточно часто сочетаются.

Возможные режимы вытяжения: а) постоянное (непрерывное); б) переменное (интермиттирующее). Характеризуются показателями: Fв - сила вытяжения, tn - время начала процедуры, ti - время начала вытяжения, t2 - время достижения заданной максимальной силы вытяжения Fмакс, t2-t1 - время достижения заданной силы Fмакс, t4-t3 - время ослабления силы тяги, t3-t2 - время удержания активной фазы, t5-t4 - время удержания пассивной фазы.

В системе «ОРМЕД» при дифференцированном вытяжении во фронтальной плоскости силы вытяжения с правой и левой сторон не равны, что достигается за счет разности длин тяговых ремней. При этом на больной стороне длина больше, чем на здоровой, что приводит к неравенству сил (Р1≠Р2) и появлению изгибающего момента силы, приложенного к шейному отделу позвоночника на уровне патологического участка межпозвоночного диска (наклону головы влево или вправо).

При дифференцированном вытяжении в сагиттальной плоскости спереди и сзади дифференцированное вытяжение достигается путем изменения угла тракции βтр по отношению к горизонту, то есть к осевой линии позвоночного столба. Изменение угла тракции характеризуется физическим изменением высоты Н тягового рычага путем его подъема или опускания. Угол βтр является векторным углом вытяжения. Вектор-направление под углом βтр служит определяющим в достижении лечебного эффекта в процессе лечения пациентов с сосудисто-мозговой недостаточностью, обусловленной патологией шейного отдела позвоночника. Угол βтр (вектор тяги) может быть направлен как вперед (вверх до 25°), так и назад (вниз до 5-10°) или быть нулевым.

Метод векторного вытяжения приводит к увеличению пульсового притока крови по интракраниальному отделу вертебро-базилярной системы и может быть рассмотрен как патогенетический метод коррекции вертебро-базилярной недостаточности сосудов.

Дифференцированные методы вытяжения применяют, когда клиническая картина представлена односторонней симптоматикой (справа или слева, спереди или сзади). Таким же образом можно достичь локального воздействия тракционного усилия на определенный межпозвоночный диск путем изменения угла тракции βтр по отношению к горизонту.

Осуществление способа

В процессе наших исследований и разработок было установлено, в частности, что основными клиническими проявлениями у наблюдаемых пациентов с ХОБЛ являлись боли в области шеи с иррадиацией в правую или левую руку, усиливающиеся при поворотах головы, движениях верхних конечностей, головная боль, головокружение, дискомфорт и некоторая слабость мышц верхней конечности.

При мануальной диагностике позвоночника у пациентов выявлялись функциональные блокады в шейном отделе на уровне позвоночно-двигательных сегментов С0-С1, С3-С6, в Т1-Т4 сегментах грудного отдела, блокады реберно-позвоночных сегментов Т3-Т4, Т12-Л1, блокады грудино-ключичных сочленений, реберно-грудинных сочленений.

Исследования проводились в клинической лаборатории мануальной терапии ФГБУ «НМИЦ РК» МЗ РФ совместно с пульмонологическим отделением. В исследовании приняли участие 40 больных с ХОБЛ в сочетании с цервикобрахиалгией (вследствие дисфункции шейно-грудного отдела позвоночника, или, учитывая причинно-следственные связи возникающих при ХОБЛ нарушений в данной области, - шейном эквиваленте дисфункции грудного отдела позвночника), средней тяжести, в фазе ремиссии или неполной ремиссии, дыхательная недостаточность не выше 2 степени, возрастной диапазон от 36 до 65 лет. Пациенты были рандомизированно распределены на 2 группы: основную (20 человек) - получавших, наряду с базисной терапией (медикаментозная, ЛФК, физиотерапия, роботизированная механотерапия, классический массаж, плавание), мануальное и тракционное воздействие согласно предлагаемому способу, группу контроля (20 человек) - получавших только базисную терапию.

Активность воспалительного процесса оценивали на основании клинических симптомов заболевания, изменений показателей периферической крови и биохимических тестов. Дополнительно анализировали абсолютное и относительное количество Т- и В-лимфоцитов, уровень сывороточных иммуноглобулинов классов А, М (метод простой радиальной иммунодиффузии).

Функцию внешнего дыхания (ФВД) оценивали с помощью пневмотахометрии, которую осуществляли на спироанализаторе (Япония), оценивая жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ 1), показатели скорости воздушного потока: пиковую (ПСВ) и мгновенные скорости на уровне 25, 50, 75% ФЖЕЛ. В качестве нижней границы нормы было установлено 80% индивидуальной должной величины для каждого из показателей. Запись спирограмм проводилась на отечественном спирографе СГ-1М; при этом анализировали уровень минутного объема дыхания (МОД) и составляющие его параметры - частоту дыхания (ЧД) и дыхательный объем (ДО).

Оценку состояния микроциркуляции осуществляли методом лазерной допплеровской флоуметрии (аппарат «JIAKK-M», НПП «Лазма», Россия). Исследования проводили на кожной проекции легких в состоянии полного физического и психического покоя пациента в его горизонтальном положении после предварительной адаптации к комнатной температуре помещения.

Психоэмоциональное состояние оценивали с помощью психологического теста САН по шкалам «самочувствие», «активность», «настроение». Уровень физической работоспособности определяли с помощью нагрузочного теста (6MWT) - пройденное расстояние за фиксированный промежуток времени (6 минут).

Мануальное исследование проводили в соответствии с общепринятыми в клинической медицине принципами. Применяли миофасциальные и мышечные техники (Васильева Л.Ф., 1999; Саморуков А.Е., 2000-2005, Ситель А.Б., 1993, Неборский А.Б., 2001-2005; Travell G., Simons D., 1992; Janda V. 1992; Fossgren J. 1992-2002).

По результатам проведенных воздействий в динамике при УЗДГ было показано, что дополнительное использование в комплексе терапии мануального воздействия и тракции шейного отдела позвоночника по предлагаемому способу улучшает венозный отток, в вертебробазилярной системе исчезает спастическая сосудистая реакция, уменьшается дефицит кровообращения в бассейне сонной и позвоночных артерий. Помимо этого, имеет место восстановление тонуса мышц шейного и верхне-грудного отдела, уменьшение ирритации с них и болевого синдрома.

По окончании проведенного курса реабилитации было установлено достоверное улучшение параметров функции внешнего дыхания у пациентов основной группы (n=20), получавших, в дополнение к основному курсу реабилитации мануальное и аппаратное тракционное воздействие по предлагаемому способу. Выявлена значимая (р<0,05, использовали критерий χ2-Пирсона) позитивная динамика всех параметров петли «поток-объём» форсированного выдоха, характеризующего проходимость бронхов на разных уровнях дыхательного тракта, улучшение бронхиальной проходимости с увеличением ЖЕЛ. Выявлено значимое улучшением общего состояния пациентов: достоверно снижалась интенсивность кашля, одышки, улучшался характер дыхания, снижалось число сухих и влажных хрипов, сокращалась фаза выдоха. Благоприятная динамика основных симптомов подтверждена результатами теста САН, а также тестом на переносимость физической нагрузки (6MWT) (p<0,05). Положительную динамику демонстрировали и иммунные и биохимические показатели крови.

После прохождения базового курса реабилитации (ЛФК, физиотерапия, роботизированная механотерапия, классический массаж, плавание) в контрольной группе у 80% пациентов (р<0,05) уменьшалась боль, нарастал объем движений. Однако головокружение, хотя и уменьшалось, но сохранялось.

В основной группе пациентов, получавших наряду с базовой реабилитацией мануальное и тракционное воздействие, болевой синдром уменьшался у 95% пациентов (р<0,05).

Таким образом, улучшение состояния пациентов было обусловлено положительной динамикой функционального состояния кардиореспираторной системы, иммунного статуса, регрессом воспалительного процесса в дыхательной системе, увеличением толерантности к физической нагрузке, уменьшением психоэмоциональной напряженности.

Согласно приведенным данным, клиническая эффективность при дополнении курса реабилитации предлагаемым способом привела к достоверно более высоким результатам лечения - 90% (р<0,05).

Для изучения устойчивости терапевтического эффекта у 15 пациентов основной группы и 16 пациентов контрольной в дальнейшем были проведены наблюдения в сроки от 6 до 12 месяцев после реабилитации. При этом установлено, что среднее число обострений заболевания в течение последующего года уменьшилось у пациентов основной группы в 2 раза, у пациентов контрольной группы такого эффекта не наблюдалось.

Таблица 1. Функциональные нарушения позвоночника у пациентов с ХОБЛ перед началом курса реабилитации.
Функциональные нарушения позвоночника	Со-С1	С3-С4	С5-С6	С7-Т1	Т1-Т2	Т3-Т4	Т5-Т6	Т10-Т11	Т12-L1
Количество пациентов	11	20	20	20	20	20	14	13	11

В таблице 1 приведено распределение количества пациентов с функциональными нарушениями в позвоночных сегментах различного уровня. В таблице 2 - аналогичные данные по областям регионального мышечного дисбаланса.

Таблица 2. Начальный региональный мышечный дисбаланс у пациентов с ХОБЛ.
Дисбаланс мышц:	Грудино-ключ. сосц.	Лестнич.	Трапе- цие- видных	Ромбовидн.	Подним. лопатку	Б. груд.	М. груд.	Груд. диафр.	Зубчат.
Количество пациентов	20	20	20	20	20	17	20	20	20

Таблица 3. Показатели САН у пациентов с ХОБЛ контрольной группы до и после реабилитации.
Показатели	До	После
Самочувствие, баллы	3,22+0,21	4,69+0,28*
Активность, баллы	3,20+0,19	3,68+0,20
Настроение, баллы	3,61+0,25	4,21+0,25*

* - достоверность различий показателей (р<0,05)

Таблица 3 демонстрирует динамику самочувствия, активности и настроения по шкале САН у пациентов контрольной группы - до и после проведенного курса реабилитации. Таблица 4 - аналогичные данные пациентов основной группы до и после мануальной терапии в комплексе с тракционным курсом воздействия. Соответственно, таблицы 5-7 демонстрируют динамику в обеих группах таких показателей, как объем движений в плечевом суставе, ФВД и переносимости физической нагрузки.

Таблица 4. Динамика показателей САН у пациентов с ХОБЛ основной группы - до и после проведения комплексной реабилитации с включением мануальной терапии и тракции шейного отдела.
Показатели	До лечения	После лечения
Самочувствие, баллы	3,29+0,22	5,26+0,23*
Активность, баллы	3,15+0,16	5,01+0,18*
Настроение, баллы	3,61+0,20	4,89+0,33*

* - достоверность различий показателей (р<0,05)

Таблица 5. Динамика объема движений плечевых суставов по данным гониометрии в сравнительном аспекте у пациентов контрольной и основной групп до и после реабилитации.
Направление наклона в шейно-грудном отделе позвоночника (в градусах)	Группа контроля	Группа основная
До	После	До	После
Вправо в норме 30,6±0,93	13,5±0,93	21,0±4,3	12,1±1,2	24,3±1,3*
Влево в норме 29,5±0,95	12,7±0,98	19,3±1,89	13,3±1,3	25,2±1,1*
Вперед в норме 56,9±3,96	38,9±5,0	49,2±2,6*	37,4±4,2	52,4±3,8*
Назад в норме 26,9±1,42	17,4±1,2	24,2±1,67	16,1±1,4	25,9±2,2*

* - достоверность различий показателей в группах (р<0,05)

Таблица 6. Динамика параметров функции внешнего дыхания у пациентов с ХОБЛ в обеих группах - до и после воздействий.
Параметры функции внешнего дыхания	Группа контроля	Группа основная
До	После	До	После
Частота дыхания в мин.	17,3+0,22	14,5+0,19	18,4+0,71	14,3+0,55*
Минутный объем дыхания, МОД, л/мин	9,3+0,22	9,2+0,18	9,6+0,20	9,1+0,18
ЖЭЛ, %	94,1+1,92	97,3+2,01	94,3+1,95	98,6+2,04*
ФЖЭЛ, %	82,4+1,90	89,7+1,92	79,3+1,71	93,0+1,97*
ОФВ1, %	74,3+1,69	82,4+1,89*	72,1+1,66	88,6+1,95*
МОС25, %	75,9+1,79	83,3+1,91	74,3+1,72	87,5+1,93*
МОС50, %	74,3+1,62	82,9+1,80	73,9+1,77	89,1+1,97
МОС75, %	71,7+1,53	81,3+1,83*	73,7+1,64	91,0+2,12*
МВЛ, %	73,9+1,59	83,5+1,87*	73,1+1,52	92,1+2,18*
РО2, мм рт ст	85,3+1,92	88,9+2,07*	84,3+1,85	89,7+1,99*
РСО2, мм рт ст	41,7+1,03	39,4+0,97	41,8+0,95	38,7+0,88*

Условные обозначения: ЖЭЛ - жизненная емкость легких, ФЖЭЛ - форсированная ЖЭЛ, ОФВ₁ - объем форсированного выдоха за первую секунду, МОС - мгновенная скорость воздушного потока на уровне 25, 50, 75% ФЖЭЛ, рО₂ - парциальное давление кислорода, рСО₂ - парциальное давление углекислого газа; * - достоверность различий по группам (р<0,05).

Таблица 7. Динамика переносимости физической нагрузки.
Параметры	Группа контроля	Группа основная
До	После	До	После
Проходимое пациентом расстояние, м	360+10,8	481+12,5*	368+12,7	520+11,2*
% от должного расстояния	66,3+1,77	85,2+2,06*	63,6+1,68	90,2+2,03*

* - достоверность различий после лечения по группам (р<0,05)

Клинический пример.

Пациент Н., 56 лет. Диагноз: ХОБЛ, вне обострения, умеренные нарушения дыхательной функции, двухсторонний синдром цервикобрахиалгии.

Жалобы на болевой синдром в области шеи, грудного отдела позвоночника, обоих плечевых суставов, особенно при физической нагрузке, головокружения, одышка и частый кашель с трудноотделяемой мокротой, особенно при физической нагрузке (ходьбе).

При обследовании при поступлении в стационар были установлены, в частности, низкие показатели дыхательной функции (ЖЭЛ, ФЖЭЛ, ОФВ1), снижение иммунных показателей крови, двустороннее снижение по сравнению с нормой показателей гониометрии плечевых суставов, 6MWT - 300 м, показатели САН - 2-3 балла.

Пациент входил в основную группу и в процессе реабилитации получал комплексное воздействие, включая мануальные техники по предлагаемому способу и аппаратное тракционное воздействие на шейный отдел позвоночника на системе Трактайзер.

По окончании курса реабилитации уменьшились болевые ощущения, головокружение, одышка и частота кашля, все контролируемые физикальные показатели, параметры дыхательной функции и гониометрии каждого из плечевых суставов, иммунологические, биохимические показатели крови улучшились, при этом значимо снизились уровни показателей воспаления (лимфоциты, СОЭ, С-реактивный белок). Тест 6MWT - пациент проходит порядка 500 м, тест САН - повышение каждого из его показателей (самочувствие, активность, настроение) на 1-2 балла.

Таким образом, в лечении пациентов с ХОБЛ с синдромом цервикобрахиалгии (дисфункцией шейно-грудного отдела позвоночника) дополнительное к базовому курсу реабилитации проведение мягких техник мануальной терапии в комплексе с аппаратной тракционной терапией устраняет болевой синдром в 95%. Также именно комплекс воздействий (базисная реабилитация + мануальная терапия + тракционное вытяжение) позволяет быстро купировать головокружение, часто сопровождающее дисфункцию шейного отдела позвоночника, у пациентов с ХОБЛ в сочетании с цервикобрахиалгией в большей степени улучшаются самочувствие, активность, настроение и качество жизни.

Список литературы:

1. Адайбеков Э.И., Каличев И.А. Тракционная терапия (обзор литературы). Достижения науки и образования. 2017г.

2. Айрапетова Н.С., Ерёмушкин М.А., Кузнецов О.Ф., Саморуков А.Е., Будылин С.П., Тарасова Л.Ю. и др. Восстановительное лечения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких с включением методов манипуляционного воздействия. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. №3, 2017, с. 11-16.

3. Айрапетова Н.С., Ерёмушкин М.А., Саморуков А.Е., Будылин С.П. и др. Влияние массажа и мануальной терапии на состояние кардиореспираторной системы пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких. Физиотерапевт. №1, 2017, с. 4-9.

4. Саморуков А.Е., Будылин С.П. Мягкие техники мануальной терапии и вытяжение шейного отдела в комплексном лечении плече-лопаточного периартроза. Бюллетень МПОМТ. 2004. №6, с. 39.

5. Саморуков А.Е., Айрапетова Н.С., Будылин С.П. Мануальная терапия в реабилитации больных хроническими обструктивными болезнями легких. Материалы 7-го межд. конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация». 2010. М. С.17.

6. Саморуков А. Е., Будылин С.П. Мануальная терапия в восстановительном лечении больных обструктивными заболеваниями органов дыхания. Манульный терапевт, врач лечебной физкультуры. 2011. №3-4, с.11-17.

7. Кульчицкая Д.Б., Саморуков А.Е., Будылин С.П. Комплексная терапия в коррекции микроциркуляторных нарушений у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Физиотерапевт. 2014, №4, с. 20-23.

8. Саморуков А.Е., Айрапетова Н.С., Будылин С.П. Повышение толерантности к физической нагрузке у пациентов ХОБЛ с дисфункцией органов грудной клетки с применением миофасциальных техник мануальной терапии.2015. Бюллетень МПОМТ. №6. С.17-18.

8. Ф.А. Хабиров. Клиническая неврология позвоночника. Казань. 2001. 472 с.

9. Л.У. Фергюссон. Р. Гервин. Лечение миофасциальных болей. 2019. Второе издание. 544 с.

10. Попелянский С .В. Ортопедическая неврология. 2006. С.236-259.

11. Д.Г. Трэвел. Д.Г. Симонс. Миофасциальные боли и дисфункции. Медицина. 2005. Том 1. 1192 с.

12. Ж. Пенину. С. Тикси. Мышечное напряжение. Второе издание. 2016. 360 с.

13. К. Букуп. Й.Букуп. Клиническое исследование костей суставов и мышц. Медицинская литература. 2018.384 с.

14. П. Фишер. Тесты и упражнения при функциональных нарушениях позвоночника. Медпресс-информ. 2017. 224 с.

Способ реабилитации пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в сочетании с дисфункцией шейно-грудного отдела позвоночника, включающий использование мануальных техник,

отличающийся тем, что в качестве таковых проводят следующую последовательность техник с трехкратным повторением каждой техники с каждой стороны:

1) техника релаксации верхней порции трапециевидной мышцы: исходное положение (ИП) пациента – сидя, врач стоит позади пациента, кистью руки фиксирует область его надплечья и плечевого сустава с одной стороны и смещает плечо в каудальном направлении до ощущения возникновения барьера под кистью,

пациент при этом оказывает на вдохе сопротивление врачу, поднимая плечи, на выдохе пациент расслабляется, и врач при этом увеличивает смещение плеча вниз до ощущения возникновения нового барьера;

2) техника релаксации разгибателей шейного отдела: ИП пациента – сидя спиной к врачу, врач, стоя позади пациента, обхватывает голову пациента так, чтобы большие пальцы обеих кистей располагались на основании затылочной кости навстречу друг другу, а остальные пальцы обхватывали голову веерообразно, затем врач выполняет флексию головы вперед до ощущения под рукой сопротивления разгибателей шейного отдела позвоночника,

при этом на вдохе пациент пытается выпрямить голову и шею, против сопротивления врача, на выдохе – расслабление пациента, при котором врач увеличивает флексию головы до ощущения возникновения под пальцами барьера;

3) техника релаксации сгибателей шейного отдела позвоночника: ИП – пациент сидит, врач стоит позади и одной кистью захватывает спереди и сбоку голову и шейный отдел пациента с одной стороны и, помогая второй рукой, проводит ротацию шеи пациента в противоположную сторону до ощущения под рукой возникновения барьера;

при этом на вдохе пациент сопротивляется действиям врача, на выдохе пациент расслабляется, а врач продолжает ротацию шеи до ощущения под рукой возникновения нового барьера;

4) техника миофасциальной релаксации шейно-грудного перехода в виде двух этапов:

А) ИП – пациент сидит спиной к врачу, врач фиксирует зоны кожной проекции поперечных отростков 7-го шейного позвонка большими пальцами обеих рук и оказывает ими давление вглубь тканей пациента в вентральном направлении до ощущения под пальцами возникновения барьера, остальные пальцы располагают на надплечьях пациента в направлении кпереди, под ключицы, погружаясь под них каудальнее при каждом выдохе пациента в течение 3-х дыхательных циклов; затем врач большими пальцами обеих рук выполняет в области 7-го шейного позвонка растяжение тканей кнаружи и скручивание – для этого большой палец одной руки продвигает в краниальном направлении, другой – в каудальном, до ощущения под пальцами возникновения барьера, затем направление растяжения и скручивания меняют на противоположное;

Б) ИП – пациент сидит спиной к врачу, врач указательными и большими пальцами обеих рук на выдохе пациента осуществляет давление в вентро-медиальном направлении по обеим сторонам от 7-го шейного позвонка;

5) техника релаксации лестничных мышц: ИП – пациент сидит, врач, стоя позади него, большими пальцами обеих рук осуществляет давление на середину каждой трапециевидной мышцы, смещая ее ткани одновременно каудальнее и медиально к позвоночнику до ощущения возникновения под пальцами барьера, остальные пальцы рук лежат на надплечьях пациента и одновременно осуществляют давление каудальнее и медиально до ощущения возникновения под пальцами барьера;

6) техника релаксации большой грудной мышцы: ИП – пациент сидит, врач, стоя позади него, кистью одной руки фиксирует место прикрепления грудинной порции большой грудной мышцы к грудине и ребрам с одной стороны, другой рукой осуществляет отведение руки пациента с той же стороны и далее производит на эту руку давление, смещая ее дорзальнее до ощущения возникновения сопротивления пациента,

при этом на вдохе пациент оказывает сопротивление действиям врача, затем пациент расслабляется на выдохе, и на выдохе пациента врач увеличивает давление на руку пациента дорзально до возникновения ощущения под своей кистью нового барьера;

7) техника релаксации большой круглой, подлопаточной и широчайшей мышц спины: ИП – пациент сидит, врач стоит за его спиной и удерживает одно его плечо горизонтально, при этом предплечье пациента согнуто в локтевом суставе под 90° и удерживается в этом положении другой рукой пациента; врач проводит ротацию этого плеча кнаружи, пациент при этом на вдохе оказывает сопротивление врачу, на выдохе пациент расслабляется, а врач продолжает ротацию до возникновения ощущения под руками барьера;

8) техника мобилизации 1-го ребра: ИП – пациент сидит, врач стоит сзади него, основанием указательного пальца сверху фиксирует 1-е ребро с одной стороны груди у основания шеи и смещает ребро каудально до возникновения ощущения под пальцем барьера, одновременно кистью другой руки с противоположной стороны выполняет ротацию головы в сторону упомянутого ребра до ощущения возникновения барьера, на вдохе пациент оказывает сопротивление действиям врача, а на выдохе расслабляется, во время чего врач производит дальнейшее одновременное каудальное смещение 1-го ребра и ротацию головы пациента;

9) техника релаксации диафрагмы: ИП – пациент лежит на кушетке на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, стопы стоят на кушетке; врач, стоя сбоку от пациента, большими пальцами обеих рук надавливает на выдохе пациента через его брюшную стенку на диафрагму с одной стороны в области ее прикрепления к реберной дуге, остальные пальцы рук врача расположены сверху на ребрах пациента, и на каждом выдохе пациента врач усиливает давление на диафрагму в той же области, в течение трех дыхательных циклов;

10) техника мобилизации лопатки: ИП – пациент сидит, врач, стоя позади него, проникает большим пальцем одной руки за внутренний край лопатки пациента – между лопаткой и грудной клеткой, совершая на каждом выдохе пациента в течение трех дыхательных циклов этой рукой движения вглубь тканей пациента, до возникновения под рукой ощущения отделения внутреннего края лопатки от грудной клетки; при этом кисть другой руки врача находится на одноименном надплечье пациента, совершая одновременное давление каудально в направлении той же лопатки;

11) техника релаксации дыхательной мускулатуры, состоящая из этапов:

А) техника мобилизации ребер: ИП – пациент сидит с заведенной за затылок согнутой рукой, врач стоит позади пациента, одну руку он помещает на реберную дугу пациента, одноименную стороне его заведенной руки, а второй рукой фиксирует заведенную руку пациента в области локтя и на выдохе пациента осуществляет давление на эту руку пациента в медиальном направлении – к его голове, на вдохе пациент оказывает сопротивление действиям врача;

Б) техника мобилизации ребра из положения на животе: ИП – пациент лежит на животе на кушетке, врач располагает на парных ребрах пациента – поочередно с 7-го по 12-е на спине – свои большие пальцы обеих рук, на выдохе пациента врач оказывает ими давление на ребра пациента вентро-медиально;

В) техника релиза в области реберно-грудинных и реберно-позвоночных сочленений: ИП – пациент сидит, врач стоит позади пациента, пальцы одной его руки фиксируют место сочленения ребра с грудиной пациента на одной стороне, осуществляя на выдохе пациента давление дорзально, а пальцы второй руки врача одновременно фиксированы на месте сочленения этого же ребра с позвоночником на той же стороне тела и осуществляют давление вентрально навстречу первой руке; технику проводят последовательно для каждого из ребер с 3-го по 9-е;

12) техника очищения бронхов от накопившегося в них секрета: ИП – пациент сидит, врач стоит позади пациента и обеими руками сдавливает его грудную клетку спереди назад – во фронтальной плоскости на выдохе, и затем максимально возможно резко отпускает руки в начале вдоха пациента;

всю последовательность техник мануальной терапии проводят через день, курсом 5 процедур, чередуя через день с тракционной терапией шейного отдела позвоночника с помощью тракционного аппарата в вертикальном положении пациента – сидя, используя при этом динамический, интермиттирующий режим тракционного воздействия – с чередованием во время процедуры фаз тракционного напряжения и расслабления по 10 сек, при этом первоначальную тракционную нагрузку подбирают индивидуально – по появлению у пациента начального ощущения вытяжения, длительность первой процедуры тракционной терапии – 10 минут; на каждой последующей процедуре тракционной терапии эту нагрузку увеличивают индивидуально – до появления ощущения у пациента дискомфорта при тракции, и увеличивают длительность каждой последующей тракционной процедуры на 2 минуты от предыдущей, курс – 5 процедур тракционной терапии.